PCI术中无复流应急预案

PCI术中无复流应急预案
急诊冠状动脉介入治疗（PCI）能及时有效地开通梗死相关动脉，改善患者预后，但PCI术中无复流（ No-Reflow，NR）现象使心肌组织得不到有效灌注，可明显恶化心功能及增加死亡率，削弱PCI的临床疗效。

无复流现象是PCI的严重并发症，发生率高达25%~30%，是AMI远期心血管事件的独立预测指标。

定义：冠状动脉造影显示冠状动脉闭塞已减轻或消除后，缺血心肌的微循环血流仍不能完全恢复正常，冠状动脉血流速度分级TIMI 0级，是微循环功能障碍的一种表现。

国际通用冠脉血流速度分级方法：
TIMI 0级：闭塞血管远端无血流。

TIMI Ⅰ级：造影剂部分通过，远端血管部分充盈。

TIMI Ⅱ级：远端血管完全充盈显影、消除缓慢。

TIMI Ⅲ级：远端血管充盈和消除完全、迅速。

病因：高凝状态、弥漫性血管内凝血；冠脉持续强直性痉挛；活瓣效应；脱落斑块阻塞；巨大全程夹层；气栓、血栓；大量微血栓阻塞微循环；弥漫性血管机化。

影像学表现：造影剂不能完全通过血管致显影中断；增加球囊扩张程度仍无血流通过；支架置入后血栓反而向近段发展。

术前预测：具有以下危险因素的患者需警惕PCI术中出现冠脉无复流现象：血小板计数> 300 X 109/L；血小板聚集抑制率增加；INR<0.8；凝血酶活动度增加；粗血管、长斑块；偏心大斑块；夹层出现；对心肌梗死疼痛缺失患者及年长患者；CABG术后移植静脉内血栓。

术前术中预防：术前术中充分抗血小板、抗凝治疗；认真分析
CAG影像学资料，辨识斑块特点；适当XX球囊预扩张时间>30秒；球囊一次尽量完全覆盖病变；减少球囊扩张次数，最小有效压扩张原则；支架匹配原则：1 ：0.9～1.1；支架完全覆盖病变、充分贴壁原则。

术中使用血管远端保护装置、血管近端阻塞装置、斑块旋切抽吸装置。

应急处理：
1.评估患者生命体征，对血流动力学不稳定、心律失常者，给予多巴胺等血管活性药物维持生命体征，积极处理各种心律失常，立即行主动脉内球囊反搏术；
2.冠状动脉内注入硝酸甘油或钙拮抗剂，硝酸甘油每次100-300μg，必要时可重复应用，也可冠状动脉内注射维拉帕米每次0.1-0.2mg，总量 1.0-1.5mg；或地尔硫卓每次0.5-2.5mg，总量5-10mg。

注入过程中监测生命体征，注射完成后评估冠脉血流TIMI分级；
3.给予血小板膜糖蛋白Ⅱb∕Ⅲa受体抑制剂替罗非班，
预防血小板再聚集，减少急性血栓的形成。

4.将球囊送至血管远端经导管加压注入盐水或动脉血，加速血栓或栓塞物清除。

5.继续给与抗血小板及心肌营养药物支持治疗，与患者家属沟通患者目前情况及治疗方案，取得患者家属理解。

6.对于血流速度恢复不理想，应停止手术，进行药物抗血小板、抗凝、降粘和溶栓治疗。

术后监护：观察肌钙蛋白、血小板、红细胞计数；血小板粘附聚集率；凝血酶原含量；凝血酶活性；纤维蛋白含量；标准国际化比值；肝肾功；出血征象等指标。

及时处理这些项目的异常。

术后治疗：
维持正常血压，保证足够冠脉灌注压；强化三联抗血小板药用药：阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班/西洛他唑；抗凝达标：ACT 300～400 s；XX抗凝时间：7～14日；改善心肌收缩力。

加强随访
慢血流和无血流病人术后容易发生各种并发症和心功能不全，加强随访及时发现各种并发症和意外情况是XX患者生命和降低心血管事件的关键措施，应当引起高度重视。