自杀风险评估研究及实践进展

第34卷第3期Vol . 34. NO . 3
攀枝花学院学报
Journal of Panzhihua University
2017年5月May . 2017
•教育与教学研究•
自杀风险评估研究及实践进展
代俊
(攀枝花学院，四川攀枝花617000)
[摘要]国内自杀风险评估在量表评估实证研究和因素探析等方面取得了长足进步，但整体水平仍远远低于 美国等西方国家。

西方的研究已在自杀风险构成要素，自杀评估流程及具体操作守则等方面更加精进，本文 重点介绍了这方面的情况。

本文作者认为量表分析和临床评估相结合将是自杀风险评估发展的主要方向，结 构性评估将受到更多重视。

[关键词]自杀;风险评估;要素;流程中图分类号：R 749
文献标识码:A
文章编号= 1672 -0563(2017)03 -0102 -05
从某种程度上说，自杀干预是心理卫生工作 中最为困难的领域之一，但又并非难以作为。

国
内外一些研究项目发现，有大量死于自杀的个体， 在自杀前有很多征兆或线索[1]，或与心理健康服 务人员接触过[2][3][4]。

最近的研究证实，大约三 分之一的死于自杀的人自杀前一年内接触过心理 健康服务，约20%的死于自杀的人，自杀前一个月 内接触过心理健康服务[2]。

这意味着自杀风险评 估于自杀预防不仅是十分重要的，而且是可行的。

然而，对于自杀风险的评估，大量精神卫生专业人 员缺乏精准的理论指导及实践教育，“没有充分培 训，以提供适当的自杀个案评估、治疗和管理，或 不知道如何提供正确的专业评估和治疗”[5]。

尽管自杀风险评估研究取得实质性成果的进 程比较缓慢，但目前已取得大量的阶段性研究成 果，本文希望对国内外已有的关于自杀风险评估 的研究成果进行一个较为全面的回顾，给从事自 杀干预的专业工作者以参考。

一
、
国内研究和实践进展
(一）量表评估国内自杀风险评估的研究和实践相较于美国
等西方国家起步较晚，但重视程度近年来提升很 大。

早期国内专业人员主要使用从西方引进的单 一量表进行评估，后来也开始尝试自编评估问卷，
如肖水源等2000年以前就比较系统地研究了自 杀风险评估问卷的编制，编订的自杀态度问卷共 包括29个测定项目，分别测定“对自杀行为性质
的态度、对自杀者的态度、对自杀者家属的态度和 Xt
安乐死的态度”4个维度[6]。

2001年肖水源对
风险评估的结构进行了更为深入的思考，从自杀 的基本线索、自杀的意愿、对抗自杀的内部和外部 资源等四个方面讨论自杀危险性的临床评估[1]。

目前更多的国内学者将自编量表与标准化的 成熟量表结合使用。

如杨铁凡等采用了贝克自杀 意念量表（BSI -CV )，自杀行为问卷修订版
（SBQ -R )，SCL -90,结合自编调查问卷（含人口学和
学习状况项目，注意检测自杀意念和行为）对大学 生自杀风险进行综合评分[7]。

刘国华使用自杀可 能性量表（SPS )、抑郁自评量表（SDS )、焦虑自评
量表（
SAS )和自编自杀行为量表测试探讨大学生
自杀的可能性[8]。

精神卫生领域的专业人员也做 了相同路径的探索，如伍毅等使用自编的自杀未
收稿日期=2017 -04 -13
作者简介:代俊（1967—），女，四川什邡人，教授，研究方向:教育及健康心理学。

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遂者调查登记表，结合精神科评定量表进行心理 状态的评估与比较，并对自杀未遂者进行了综合 干预和随访[9]。

多项研究结果显示多种因素均与 自杀风险相关，但研究者并未对风险的权重和相 互影响做进一步分析，也未对量表本身的理论架 构和指标融合进行探索，也就意味着并未形成完 整的本土化的自杀风险评估量表。

(二）因素探索
从自杀风险评估因素构成研究角度来看，部 分学者开始注意细化和深入探究分类指标，如杨 雪龙、童辉杰通过探索性因素分析抽取出5个因 素“自杀意念、绝望感、自杀准备、生命认同和自杀 认同”，能解释54. 86%的总变异[1°]。

李鹏程等编 制了含“负性情绪、认知僵化、自杀态度和自杀动 机”因子的自杀危险性评定量表，4个因子的累计 方差贡献率为71.98% [11]。

尽管国内近年来对自杀风险评估的关注和研 究方兴未艾，但仍然缺乏综合性的，认同度很高的 持续研究成果。

同时比较重视风险因子探索，但 对标准化的风险评估流程研究比较薄弱，尤其是 评估过程中具体的操作守则是被忽略的研究领 域。

二、自杀学起步较早国家的进展
以美国为代表的自杀问题比较突出的西方国 家，对自杀的研究起步也更早，无论是相对简化还 是更为完整的自杀风险评估方案，都越来越注重 精细化和标准化的操作程序。

(一）自杀风险构成要素
尽管国外有多位知名学者陆续研发了一些广 泛使用的自杀评估量表，但学界也普遍认为，自陈 式自杀评定量表虽然是有助于收集风险信息，帮 助澄清当事人的思想、感情和动机的辅助工具，但 无法预测未来的自杀行为，他们不应该取代直接 的互动和临床访谈[12]。

自杀风险评估应克服依赖 单一来源信息的倾向，根据“生理-心理-社会- 文化背景”因素的相互作用，再加上个性心理特征 判断潜在自杀。

西方研究者更加注重从理论上厘清自杀风险 的因素结构，最为传统的表述为自杀风险主要由 两个因素构成：意念和行为。

随后一些学者对这 两个要素进行了细化，其中最为完整的表述应包括四个因素[13][14][15]:想法—
—频率、持续时间、强 度;计划——时间、地点、杀伤力、工具的可用性; 意图—
—自杀的目的，自杀为什么是不可替代的 首选方案，实施自杀的可能性，以及想死于自杀意 图的强度;行为——被中断或主动中止的自杀尝 试，筹备和演练自杀。

筹备和演练行为也是意图 的客观证据。

根据四个要素的结构状态，可以判定风险的紧急程度：高急性风险------个最近有致命性的自杀企图和行为的人，或某人正持续经历较强的 死于自杀的意图和计划自杀，属于高急性自杀风 险，有时也称为即时风险。

即时风险意味着当事 人状况极为危险，需要得到保护，除非进行干预，他或她有手段和意图在极短期（几分钟、几小时或 几天）内杀死自己。

中度急性风险—
—有自杀想 法和计划，但并无意图或行为。

中度急性风险的 概念经常用于描述“自杀危机”情节。

低急性风 险—
—有死亡的想法，但没有具体的计划、意图或行为。

慢性风险------个有慢性自杀风险的人(包括不可更改的因素，如自杀未遂史，身体或性 虐待的历史），在未来较长一段时间或一生中可能 者P会有持续或定期的自杀想法。

急性风险是变动的，有时间限制，最好将之看 做一个连续体——紧急情况和意图消退不断上升 和下降。

一个出现慢性或持续的自杀风险的人有 时也可能会转变为急性风险。

确定风险程度的另一个相关要素是当事人拥 有的保护性因素与破坏性因素的关系。

保护性因 素包括积极的临床治疗和护理关系，家庭和社区 的支持，肯定生命和劝阻自杀的文化等，与减轻自 杀风险或自杀行为相关联。

一般情况下，拥有较 多较强保护性因素的人死于自杀的可能性较低。

而破坏性因素包括社会隔离，消极行为的家族史，成长性创伤，导致负面情绪的触发事件，严重的身 体、心理疾患等。

风险因素的存在与自杀或自杀 行为的风险增加相关联。

[16]
(二）准专业评估线索
在自杀风险评估实践领域存在一个悖论，即有能力进行精细评估的专业人员往往和当事人是 隔离的，而最有可能与当事人广泛接触的大众并 不具备评估的专业技能。

因此，除了指导专业人
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员进行自杀风险评估外
，一
些国家也为公众提供 了鉴别自杀风险的参考[17]。

这些线索虽然也是基 于自杀风险评估的核心因素，但更容易理解和执 行，目的是让更多的人参与到对自杀者的帮助行 动中。

澳大利亚官方有一份提供给非专业人员使用
的“自杀的想法和行为急救指南”™，其中引用了
Rudd
提出的判断一个人可能自杀的线索，包括:
威胁要伤害或杀死自己；寻找杀死自己的方法;谈 论或写作死亡、濒死或自杀;无望、狂躁、愤怒、报 复情绪;毫无顾虑地冲动行事或从事高风险活动； 为情所困，找不到出路;增加酒精或药物的使用 量；回避朋友，家人或社会交往;焦虑，情绪激动， 难以入睡或睡眠过度;剧烈的情绪变化;没有生存 的理由，没有任何有意义的人生目标[19]。

美国自杀学会也制定了旨在教育公众有关自 杀迹象的警示标志清单，分为两个部分[M]:需立即 联系精神健康专业人士以获得帮助的警示标 志——
扬言要伤害或杀害自己；或谈到想伤害或
杀死自己；寻找方法来杀死自己，谋求获得枪支， 可用的药物，或其他手段;交谈或书写死亡，垂死 或自杀，这些行为对人们来说是不寻常的。

需尽 快联系精神健康专业人士以获得帮助的警示标 志——
绝望;狂暴，失控的愤怒，报复倾向；不假思
索地鲁莽行事或从事高风险活动;感觉受困，没有 出路而增加酒精或药物使用量;从朋友，家人和社 会中抽离;焦虑、情绪激动，无法入睡或睡眠过度； 戏剧性的情绪变化;生命毫无意义和目标，没有生 存的理由。

(三）评估流程
自杀风险评估中的错误可能源于不完整或歪 曲的信息，如果评估时没有一个特定的序列或结 构标准，这种情况可能发生得更多。

1.三步法
最具代表性的自杀评估流程是一个典型的三 部分组成的结构[21]:
(1)
呈现导致目前自杀的相关情况——
建立 治疗联盟后，收集关于当前自杀问题的相关信息， 包括精神、生活状况，人际关系状况，自杀症状等。

(2) 自杀想法和行为史——
探索前几个月甚 至前几年呈现的情况，确定最严重的尝试，最近一
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次尝试，尝试的大致数量，包括自杀的特征如特 点、方法、结果和杀伤力。

辨别个人过去的自杀行 为的触发器，和他们目前的情况的相似度，自杀的 意念和行为发生的频率。

(3)查询当前自杀的详细资料——
治疗关系
稳定后就可以探索当事人当前自杀的想法、计划、 意图、行为。

收集到的信息将有助于确定当事人 当前的自杀风险水平。

2. CASE
方法概述
CASE 方法是按时间顺序评估自杀事件的方 法，由Shawn Shea 开发[22]，目前在美国被广泛使
用。

在4个按时间顺序结构的区域内探索来访者 的自杀构成要素，有组织地收集每个阶段的过程 数据，有助于避免疏漏错误。

区域1——呈现自杀 事件起始（过去48小时），使用一系列的行为事件 技术，让来访者依次描述所发生的自杀企图的所 有细节；区域2——
依次探讨近期自杀事件（过去
2个月），咨询师灵活地使用所有四个有效性技术， 探索来访者所有可能的自杀方式；区域3——探索
过去的活动（两个月前的有关活动），使用行为事 件和温柔假设技术，区分那些可能改变来访者分 诊的事件;区域4——
探索即时事件（在访谈中），
做出即时风险评估。

CASE
法的一个独特的功能，就是在评估访谈
时使用有效性技术。

有效性技术字斟句酌地询 问，旨在求证当事人的准确信息，存在或不存在的 具体想法、计划或为实施一项计划而采取的任何
行动。

四个有效性技术构成了 CASE
评估策略的
基础:行为事件™——行为事件技术通过询问一
些简洁的问题求证具体的事实、细节或思绪，如 “您究竟有多少药丸?”和“您有枪吗?”，要求来访 者按顺序说明接下来发生的事情，咨询师特别应 避免询问咨客的意见和印象。

温和假设[24]—
咨
询师从字面上假定一个给定的行为已经发生，而 不是寻求是否发生。

当个人对讨论“禁忌”的行为 犹豫不决时，温和假设可以增加更公开地讨论敏 感材料的可能性。

质疑特定问题[25]—
当来访者
有意掩饰一个更泛型的问题时，咨询师询问一系 列有关具体方法的问题，从而迫使咨客否认或确 认每一个具体的方法，并等待来访者做出选择，使
其难以否认列表中的每一个项目。

症状扩
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大[25]—咨询师将行为的频率或数量限定在比较 高的水平，当来访者有意淡化量时，咨询师会意识 到这恰恰意味着一个显著的问题。

例如，确定自 杀意念的一个例子，“在那些您最想自杀的日子，您花多少时间思考杀了自己，一天中的70%，80% ,90% 吗？
(四）自杀风险评估的基本态度
自杀风险评估无疑是一个十分敏感而精细的 领域，专业人员怎样“做评估”不仅涉及理论支撑 和专业技能问题，也涉及到关于自杀问题的文化 认知和个人态度，大众比较关注的一个问题就是 和自杀者的交流应该持更开放的态度还是回避。

西方精神卫生工作人员普遍认为，当发现某人存 在自杀意念和行为时，直接的询问不仅不会增加 自杀风险，反而是最为恰当的选择。

回避自杀的主题，让一个处于危险之中的人 感觉更加孤独，他们也许会用更少的能量去寻找 更有帮助的人，实际上可能促进来访者的自杀。

咨询师不应该等待来访者主动地口头或者非言语 “泄漏”他们自杀的证据，咨询师主动提出问题，可 能有助于消除咨客害怕自己被视为离奇的、软弱 的、不道德的、或某种程度上的不完美的担忧。

因此，谈论自杀是不会创造也不会增加风险的。

公 开谈话和真正地关心咨客的自杀想法是救助的资 源，在预防自杀的即时危险方面往往是关键要素[21]。

当发现有人有自杀倾向时，咨询师可以直接 询问“你有自杀的想法吗?”或者“你想自杀吗? ”。

关于自杀计划，需要问的三个问题是:你决定怎样 杀死自己？你打算什么时候做？你有没有采取什 么措施，以确保你的计划能够实施?[18]。

三、理论和实践研究趋势
自杀风险评估将更加注重从“生理-心理- 社会-文化背景”综合模式收集和评估信息，从技 术方式上逐步脱离早期主要靠量表评估的偏离思 路，越来越注重量表评估和临床诊断的综合运用。

尤其是对评估操作流程及具体的操作技术，将越 来越注重精细和标准化。

此外，自杀风险评估和 管理都会在更加注重专业化训练的同时，越来越 注重对大众的引导，相应地，研究和实践的层次也 会更加丰富。

国内在该领域的一个发展趋势特别值得注 意。

我国的心理卫生工作是真正意义上的双规发 展，一是传统优势的精神卫生领域，二是近年来迅 速发展的心理健康领域，尤其是高等教育系统的 心理健康教育领域。

前者更注重精准的临床诊断，而后者更倾心于实证研究。

在如何深化自杀 学研究，以及处理具体的自杀风险案例时，二者如 何分工和配合，以取得更深入和更具价值的理论 和实践成果，是我国学界需解决的问题。

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[责任编辑:李仲先]
Study and Practice Progress on Risk Assessment for Suicide
DAI Jun
(Panzhihua University,Panzhihua617000,Sichuan)
Abstract ：Although the domestic study on the risk assessment for suicide has obtained considerable progress in fields like empirical research of scale assessment and factor analysis,the overall level is much lower than that of western countries such as the U.S and etc.Western researchers have gone further in the component factors of suicide risk,the flow of suicide assessment and concrete practice regulations,therefore,this essay focuses on in­troducing these elements.The author believes that the combination of scale analysis and clinical assessment is setting the trend in future risk assessment for suicide,and the structural assessment will abstract the attention of more researchers.
Keywords：suicide;risk assessment;key factor；flow
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