儿童喂养困难的研究进展

临床医学研究与实践2021年6月第6卷第16期
综述
DOI :10.19347/ki.2096-1413.202116060作者简介：汪佳瑜（1995-），女，汉族，陕西汉中人，住院医师，硕士。

研究方向：儿童保健学。

*通讯作者：程茜，E -mail :chqq5@.
Research progress of feeding difficulties in children
WANG Jiayu,CHENG Qian *
(Child Healthcare Department,Children's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University /National Clinical Research
Center for Child Health and Disease /Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders /
Chongqing Key Laboratory of Pediatrics,Chongqing 400014,China)
ABSTRACT:Feeding difficulty is a common problem in children's health care.At present,there is no unified diagnostic
standard.The intervention should be carried out in different levels and stages management,and the multidisciplinary team should be referred if necessary.In this paper,the definition and classification,epidemiology,evaluation and intervention in research status and progress of feeding difficulties in children were reviewed,and to provide reference for further research.KEYWORDS:children;feeding difficulties;health care
儿童喂养困难的研究进展
汪佳瑜，程茜
*
（重庆医科大学附属儿童医院儿童保健科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部
重点实验室/儿科学重庆市重点实验室，重庆，400014）
摘要：喂养困难是儿童保健中的常见问题，目前缺乏统一的诊断标准，其干预应该采取分级、分阶段管理，必要时转介
至多学科团队。

本文对儿童喂养困难的定义与分类、流行病学、评估及干预方面的研究现状及进展做一综述，旨在为进一步研究提供参考。

关键词：儿童；喂养困难；保健中图分类号：R179文献标志码：A 文章编号：2096-1413(2021)16-0193-03
喂养是儿童与照顾者之间的互动，受到儿童、喂养者、环境三者影响，喂养困难是儿童期常见问题，表现出的症状及体征多样，对儿童的生长发育、社会情感、认知功能等多个方面造成影响[1-2]。

本文对儿童喂养困难的国内外研究现状进行综述。

1定义及分类
喂养困难在广义上是一个总称，包括所有的喂养问题，自20世纪90年代以来，
关于喂养问题的术语越来越多，临床工作中常使用的术语有喂养问题、喂养困难、喂养障碍等。

目前国际上主流的定义及分类如下。

1.1DSM-IV 与DSM-V
美国精神病学协会制定的《精神障碍诊断与统计手册
第四版》（DSM-IV ）在2000年提出了婴幼儿喂养障碍
（feeding disorders of infancy and early childhood ）的定义：①不能充分进食，导致体重不增或体重下降持续超过1个月；②不是由于胃肠道疾病或其他疾病造成；③不能用其他精神障碍来解释；④发病年龄<6岁。

该定义来自精神病学领域，更侧重于行为问题，且有年龄限制。

2013年《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-V ）
将婴幼儿喂养障碍统一修订为回避/限制性食物摄入障碍（avoidant /restrictive food intake disorder,ARFID ）的总称[3]，其定义为：①进食或喂养方面的紊乱，表现为体重大幅下降或增加不足、营养不良、依赖肠内营养或食物补充剂，或导
致严重的社会心理问题；②该障碍不是由于食物供应的限制导致；③该障碍不是神经性厌食症或神经性贪食症；④不能用其他疾病或精神障碍来解释。

相较于DSM-IV ，其取消了年龄限制和体重标准，纳入了营养及心理社会因素，但标准仍然比较严苛，要求喂养困难的严重程度超出疾病能解释的程度，也不包含那些主要在进食技能方面存在问题的儿童，而且缺乏亚型的分类，所以其应用仍不够广泛。

1.2Chatoor 标准
2002年Chatoor [4]提出了喂养障碍的6个亚型：婴儿早
期发展相关的喂养障碍、互动障碍、婴儿厌食症、感觉性厌食、与疾病相关的喂养障碍、创伤后喂养障碍。

每一种喂养
障碍有其具体的诊断标准，前四种发生在特定的发育阶段，后两种在各年龄段均可出现。

Chatoor 分类主要取决于医生对进食行为的观察，仍然要求喂养障碍引起的体格生长障碍或营养不良等不良结局。

1.3Wolfson 标准
2009年Wolfson 医疗中心的喂养困难多学科小组提出了婴儿喂养障碍（infantile feeding disorders ）的概念，其定义为：①持续拒食时间>1个月；②没有明显的器质性疾病导致拒食或对器质性疾病的治疗缺乏反应；③发病年龄<2岁或目前年龄<6岁；④至少有一种病理性的喂养行为或预期性呕吐[5]。

将导致拒食或病理性喂养模式的外部事件或病因称为触发因素，并依据触发因素将喂养障碍分为以下几类：体格生长焦虑引发的喂养障碍、过渡期喂养障碍、器质性喂193--
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养障碍、机械性喂养障碍、创伤后喂养障碍。

Wolfson标准排除了器质性疾病，以喂养行为及外部事件为标准对喂养障碍进行分类，体格生长障碍及营养不良的结局不是必要条件，有助于更早地识别可能存在的喂养障碍。

1.4Goday标准
2019年Goday等[6]提出了“儿童喂养障碍”（pediatric feeding disorder,PFD）的定义：与医学、营养、进食技能、和/或心理社会功能障碍有关的，和年龄不相称的经口摄入障碍。

经口摄入障碍指无法摄入足够的食物来满足营养需求，至少持续2周以上，PFD可以分为急性（<3个月）和慢性（≥3个月）。

PFD的定义较为宽泛，扩大了喂养问题的纳入范围，包含了医疗问题及发育迟缓相关的喂养困难，但其尚缺乏关于严重程度和干预措施的标准。

1.5其他
关于喂养困难，其他学科也有根据自身特性进行的定义，比如美国言语语言听力协会（ASHA）将儿童吞咽困难定义为口腔、咽、和/或吞咽的食管段的损伤。

ICD-10中定义的喂养困难为非特异性的、无器质性疾病的喂养问题，归因于忽视、情绪障碍等异常亲子关系和心理社会问题，器质性喂养困难则有明确的病理原因[7]。

综上所述，关于儿科喂养问题的文献评论中反复提到喂养困难，现无统一的概念，每个学科关注的重点不同，导致临床医师目前对喂养问题的有关概念尚未形成共识，很难进行准确诊断，明确干预的时机。

文献报道，超过一半的父母认为自己的孩子有喂养问题，儿童喂养问题的早期症状往往也具有异质性、非特异性[7]。

小儿喂养问题进行专业护理干预的平均年龄是两岁，而父母往往报告说在孩子的生命早期就注意到了喂养问题。

医生常难以将正常的儿童发育进程和需要干预的喂养问题区分开来，并采用等待和观察的方法，往往会延误喂养困难儿童的识别和干预[8-9]。

混乱的定义同时也不利于扩大研究规模，很难追踪其病因、流行和发生率，重新审视小儿喂养问题的概念，并确定跨学科的统一概念是很有必要的。

2流行病学
由于诊断标准、调查方法及样本来源不同，各地报道的喂养困难发生率也有较大差异。

近年来国内外调查显示，发育正常儿童喂养困难发生率为25%~45%，在发育障碍的儿童中高达80%[10]。

国内的流行病学调查显示，6~36月龄的婴幼儿中，喂养困难发生率为21.4%，早产儿中可达88.4%[11]。

美国两个州2020年的PFD发病率调查显示，PFD发病率呈逐年上升，5岁以下PFD发生率为1/37~1/23，在患其他慢性疾病的儿童中高达1/5~1/3[12]。

3评估
3.1喂养困难的初步筛查
对怀疑喂养困难的患儿进行治疗，首先要进行全面病史采集及体格测量，以下症状及体征是识别喂养困难的线索：拒食持续1个月以上、进餐时间延长、进餐时紧张、注意力分散、摄入量减少、缺乏适当的独立进食、喂养时间过长、夜间喂养、不能适应适合年龄的食物质地等。

此外，也可使用喂养问卷方式进行筛查，常用的问卷量表有蒙特利尔喂养困难量表（MCH-FS）、儿童饮食行为问题评估量表（IMFeD）、儿童饮食行为调查表（children eating behavior questionnaire,CE-BQ）、行为儿科学喂养评估量表（behavioral pediatrics feeding assessment scale,BPFAS）等，其中BPFAS信效度可靠且评分简单，MCH-FS经过了国内的标化与信效度检验[13]，MCH-FS 与IMFeD在国内应用较为广泛。

3.2器质性疾病的识别
经初步筛查后应进一步寻找喂养问题的潜在病因。

Milano等[14]提出了“Red Flag”的概念，即需要注意的器质性和行为上的警示信号，需要立即关注，很可能需要进一步检查及跨学科干预。

器质性警示信号包括吞咽困难、误吸、喂食时过度哭闹和痛苦、频繁呕吐腹泻、生长障碍、慢性心肺疾病等；行为上的警示信号包括挑食、极端的饮食限制、强迫进食、在触发事件后突然停止进食等。

无论是否发生了器质性问题，都应该筛查行为上的问题，因为两者可能同时存在，器质性的疾病也可能导致行为上的问题。

3.3口腔功能评估
口腔功能障碍需要进行评估，除了吞咽困难和吸吮外，以下症状及体征也提示口腔运动功能存在问题：过度流口水、姿势控制差、舌肌张力异常、噎食、不能适应食物的质地、喂养里程碑落后、难以管理口腔中的液体和食物。

4干预
由于喂养困难儿童表现多样，严重程度不同，可能涉及多学科的问题，针对喂养困难应该进行综合干预。

目前主流观点认为，跨学科团队的评估及干预是最佳选择，多项研究显示其更加全面和有效[15]。

但是由于喂养困难的发生率高，多学科团队的资源有限，分级、分阶段管理是目前更加可行的方法，有喂养问题的儿童可首先在初级儿童保健机构进行初步评估，难以处理时再转至多学科团队。

初级保健机构的干预主要分为以下几个方面。

4.1疾病的治疗
文献报道，喂养困难儿童最常见的疾病有5类：胃肠道疾病、心肺疾病、神经发育障碍性疾病、遗传代谢性疾病、口鼻咽部疾病，其中以胃肠道疾病和心肺疾病最常见，如胃食管反流、食物过敏、先天性心脏病等[16]。

各类器质性疾病不仅造成喂养困难，也会影响儿童与喂养者间的互动，如发育迟缓儿童很难发展出和年龄匹配的进食技能，自闭症患儿挑食、破坏性的用餐行为突出，喂养者在面对患病儿童时的焦虑和压力水平也更高，更易使用强迫、限制等不当的喂养方式，加剧喂养困难[17]。

因此，若有器质性疾病，应先进行治疗，若没有证据表明喂养困难是器质性原因造成的，或在器质性疾病治愈后喂养问题持续存在，应分析儿童进食的具体表现与亲子关系类型，采取针对性干预措施。

4.2口腔功能训练
对有口腔感觉运动功能异常的儿童可以进行口腔功能
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练习，包括口内、口周的按摩、口腔运动训练、味觉刺激等[18]。

4.3稳定营养摄入
根据膳食评估的情况，对于摄入不足的儿童可以提供额外的能量补充，饮食种类有限的情况下可以提供多种营养素补充，已经确诊的单一营养素缺乏可以进行针对性的补充。

4.4指导喂养行为
以下几项基本的喂养原则是普遍适用的：避免用餐时分心；在进餐时保持愉快的状态；限制用餐时间；每日4~6餐，两餐间仅喂水；提供适合年龄的食物；引入新食物时尝试8~15次；鼓励自主进食；进餐时结合年龄允许一定程度的混乱[19]。

在初次评估后的2~4周内，如果喂养或生长问题没有改善，则需进一步分析儿童的进食行为和家长的喂养方式，有针对性地进行干预，具体如下。

（1）挑食。

对于挑食，一方面可以进行必要的营养补充防止能量及营养素缺乏，一方面要进行行为干预。

研究显示，挑食的儿童中只有5%会影响体格生长，其摄入热量比中国居民膳食营养素参考摄入量（DRI）减少25%左右，挑食儿童常见的营养素缺乏有维生素D、维生素E、钙、铁和锌，还可能发生贫血[20]。

临床可以根据膳食评价及相关的实验室检测结果补充对应的营养素。

在喂养方式上，可以通过鼓励、触摸食物、游戏等方式让儿童熟悉食物，如果同时有感官异常，必要时可以进行感觉统合和行为治疗。

（2）食欲差。

解决食欲缺乏最关键的是建立饥饿与饱足的良性循环，保证必须的营养。

首先是能量及营养素的补充，每天额外补充100~300kcal，开始是儿童易于接受的，可以选择高能量强化的食品或者液体在每天的最后一餐结束后补充，以免影响正餐摄入[14]。

有一部分儿童平时活动量正常，但是对吃饭不感兴趣，也很少有营养不良及认知障碍的情况，对于这类儿童，在两餐之间至少应该间隔3h，中间除了水不提供其他食物，以增加饥饿感。

也可以采取行为疗法，比如利用玩偶游戏让儿童概念化饥饿和饱足的感觉，可以提高儿童调节食欲的能力[21]。

（3）恐惧进食。

拒绝进食不是因为食欲差，而是恐惧进食带来的不舒服，与既往喂养时体验到的厌恶性、创伤的经历有关，比如窒息、呕吐和鼻胃管喂养。

最重要的是减少和消除喂养有关的焦虑，消除引起疼痛和不适的原因，改变引起恐惧、焦虑的喂养环境。

比如在婴儿睡眠时进行喂养，早期过渡到使用杯子或早期引入固体食物，可能有助于缓解婴儿的焦虑和恐惧。

更换不同的地点，使用不同的餐具、桌椅等有助于减少与过去喂养经历的负面联系，进行游戏、积极强化与奖励的行为疗法都有助于克服恐惧。

此外，可根据病情选择心理咨询和精神病类的药物。

5展望
喂养困难发生率高，影响因素涉及领域众多，仍需从各个学科上进一步研究其发病机制；制定统一的儿童喂养困难的概念及诊断标准，有助于喂养困难的早期识别；制定切实可行的分级评估及干预流程，加强多学科合作，从而更好地进行干预、扩大研究规模。

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