工伤(亡)人员待遇申领表 模版

1-4级死亡□
丧葬费□
待 遇 支付方
单位□
□式
个人□ 开户银行
账号
伤残津贴□
护理费□
支付方 式 个人□
开户银行
单位□ 账号
定
期
待
遇 □
供养亲 属定期
抚恤金
□
姓名 个人□ 个人□
开户银行 开户银行
支付方式 单位□
账号 单位□
账号
单位□
此表填报壹份。
单位经办 人：
个人□ 开户银行
联系电 话：
账号
申报日 期：
工伤(亡)人员待遇申领表
填报单位（盖章）：
姓名
发生工伤或 确诊职业病 伤残等级鉴
定时间
护理依赖程 度鉴定时间
护等级 5-10级终止 劳动合同 时间
待遇类别
单位编码：
一 一次性伤残补助金□
一次性工伤医疗补助金 （5-10级终止劳动合同）□
次 死亡待 性 遇□
在职工亡□