探索直肠类癌的诊断和手术治疗

探索直肠类癌的诊断和手术治疗
摘要：目的探索直肠类癌的诊断和手术治疗。

方法结合文献回顾性分析经病理证实的58例直肠类癌的临床资料。

结果 54例直径2 cm者行根治性手术，2例发现直肠类癌时已有肝转移灶，1例随访2年半无复发或转移。

1例直肠多发类癌行根治性手术随诊2年无复发或转移。

结论直肠类癌应早期诊断，早期治疗，对于关键词：直肠类癌诊断手术
直肠类癌发生于直肠黏膜内
decarboxylat on)细胞，尽管直肠类癌属于少见的肿瘤，但有其独特的临床表现，本文回顾性分析20XX年1月至20XX年12月期间第二军医大学附属长海医院和山东省烟台市烟台山医院收治的58例经病理证实的直肠类癌临床资料，就其临床表现、诊断、手术治疗及随访情况作一探讨。

现报告如下。

1 临床资料
一般资料本组直肠类癌患者58例，所有病例均经病理组织学证实。

其中男32例，女26例。

年龄23～74岁，平均岁。

占同期收治结直肠癌的％(58/3072)。

临床表现
临床症状见表1。

表1 直肠类癌临床症状[n(%)]
无症状排便习惯改变腹泻便秘下腹胀痛间断大
便带血肛门部不适里急后重n 22（）16（）8（） 13（） 9（） 7（） 4（）
直肠指诊情况 49／58(％)位于距肛门8 cm以内。

直肠指诊能扪及位于黏膜下的肿块，单发，表面光滑、质硬、边缘清，退出指套无血迹。

另9/58（%）位于距肛门10 cm以上，直肠指诊未扪及肿块。

本组肿块最小仅4 mm,最大为35 mm，占据1/3肠壁;其中≤1 cm者36例，1～2 cm者18例，>2 cm者4例。

内镜下表现本组52例直肠类癌镜下均表现为单一圆形的黏膜下肿块突向肠腔内，广基隆起，边缘平或陡峭或呈亚蒂状隆起，黄色或苍白色，直径2 cm者表面可见溃疡。

6例直肠类癌镜下未见肿块。

结果 5例直径≤直肠类癌在结场镜下切除，术后经6个月至6年随访，无 1例复发或转移。

49例直径～2 cm者行经肛门局部扩大根治术，随访 1～7年至今无复发或转移。

4例直径>2 cm者，2例肿瘤确诊前已有肝内转移，其中1例无出血或梗阻症状，未行手术，1例因有梗阻症状行直肠癌根治术，2年内
均死于肝内广泛转移。

另2例行直肠癌根治术，术后随访2年、2年半无复发或转移。

2 讨论
类癌是一种生长缓慢，但有局部浸润生长，转移晚，偶能经淋巴和血运转移的嗜银细胞瘤。

1914年Gossett揭示这种肿瘤的细胞核具有嗜银染色，并指出类癌来自肠黏膜上皮的Kulchizky细胞，位于后肠的直肠类癌多属非嗜银性，不产生生物活性胺类，无类癌综合症表现。

直肠类癌发病率较低，国外报道为%，占所有直肠肿瘤的%[2～4],国内报道其发病率为%，占所有直肠肿瘤的%。

发病高峰年龄在40～60岁，男性稍多于女性。

诊断直肠类癌临床表现无明显特征性，超过1/3患者无自觉症状。

其他患者有不同程度的排便习惯改变、下腹不适、间断大便带血、肛门部不适等表现，考虑也并非特异性症状，可能与同时合并有肠息肉、肠炎、痔等有关。

但直肠类癌的临床病理有其特殊性，肿瘤一般较小，多数直径≤1 cm，90%以上位于距肛缘4～8 cm的直肠前壁和侧壁，因此，细致仔细的直肠指诊可以发现90%以上的直肠类癌病例。

如发现直肠壁圆形、光滑之黏膜下硬结，应考虑本病。

因肿瘤位于黏膜下，其活检阳性率取决于取材技术，若从结节中心深取组织或高频电切全瘤活检一般可确诊。

直肠类癌良恶性的判断可根据肿瘤大小，是否浸润肌层、单发或多发、有无临床症状等4个方面决定。

肿瘤直径2 cm，恶变率为 82％，转移率为74％，常有肌层浸润。

肌层浸润、多发类癌、临床上有便血、里急后重的表现是恶性的重要指标。

肿瘤>2 cm又有肌层浸润时，转移率达90％。

多发类癌转移率高达46％。

肿瘤侵犯黏膜形成溃疡也是判断预后的指标。

直肠类癌病人有较高发病率伴发结直肠、小肠、胃、食管肿瘤或继发肺、前列腺、尿道肿瘤[6,10]。

经确诊为直肠类癌的病人应注意在这些部位做适当的检查，以免漏诊其他肿瘤。

治疗迄今为止，手术切除是治疗直肠类癌唯一有效的方法，早期无淋巴和血行转移，病变发展缓慢，及时手术切除治疗预后良好。

化疗与放疗都难以达到治愈的目的，只用于疾病晚期的姑息性治疗或辅助性治疗。

手术方法分为局部切除和根治性手术两大类。

原则上直径2 cm，局部淋巴结转移率明显增加，大多需要经腹按直肠癌行根治性切除术，按照胃肠道肿瘤切除并廓清淋巴结，如前切除术，腹、会阴联合切除术，后盆腔清扫术或改良Bacon术等[6,11,12]。

我们的体会是对于直径≤5 mm者，肠镜下行EMR治疗，是安全可靠的，本组5例切除标本均未见肌层浸润，随访无1例复发或转移。

对于直径在～ cm之间者，距肛门10 cm以内的，我们推荐经肛门局部扩大切除术，切除肿瘤及其周围1 cm 的正常组织。

且要求术后立即送病理检查，以明确基底部、切缘有无肿瘤残留，
肿瘤有无肌层浸润及其浸润深度。

随着内镜下操作技术的不断改进，使得肠镜下切除较大肿瘤成为可能，但类癌位于黏膜下，镜下摘除困难，尽管技术一再改进，仍常有肿瘤残留，导致复发、转移[13]。

国外有报道经内镜切除直径大于 cm的无蒂结直肠息肉后所形成的人工溃疡可超过黏膜肌层，愈合较慢[14]。

而就直肠黏膜而言，切除4～6 cm仍可轻易无张力缝合，术后无直肠溃疡形成，
恢复较快。

对于位于距肛门10 cm以上者，经肛门手术操作困难，可考虑镜下切除。

近来国内有报道应用PPH技术治疗直肠广基息肉及小肿瘤[15]，我们认为PPH吻合器在收紧激发时，肿瘤局部位置不在视野范围内，因此对于手术切除范围无法准确控制，虽然手术操作简单，出血少，时间短，但用于治疗有恶性倾向疾病还有不足之处。

对于直径>2 cm、局部切除术后复发、多发类癌，我们建议行根治性手术治疗。

术后随访因为直肠类癌的潜在恶性，尽管原来肿瘤小于1 cm，镜下形态为良性，局部切除后仍有2%～3%发生转移，所以无论肿瘤大小，手术后必须定期随访。

术后转移的器官主要是肝脏。

应定期行B超或CT检查。

近年来由于普遍开展肠镜检查，直肠类癌的发病率有明显增加趋势，直肠类癌预后一般较好，总的5年生存率为72%，早期患者经局部切除大多数即可获治愈[16]，本组54例直径<2 cm的患者，随访至今均无转移或复发。

提高患者生存率，改善预后的关键是早期发现、早期诊断和早期治疗。

尤其强调直肠指诊在直肠类癌诊断中的作用。

治疗上要求根据肿瘤情况，选择合适的术式，手术范围不宜过大也不宜缩小。

【参考文献】
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