静配中心常见不良事件及其防范措施

4、核对差错
据某院PIVAS统计该类差错约85例/月（月工作量100000例），占其总差错量 的70%。其中99%在PIVAS内部即发现，并及时纠正；1%送至临床科室时由病 区护士发现，但仍存在更严重不良事件发生的可能。（可取各汇总的输液总 量，再另行贴签，可有效避免之）
（1）贴错液体标签
可能发生的标签丢失、黏附在排药筐或其他地方、 退药标签当成正常标签处理、重复贴签等差错；
（2）退药核对 与打印出的退药单逐条比对患者信息、所 退批次等内容，如有出入，及时查明原因， 避免遗漏或将应冲配的输液当作退药处理；
（3）退药归位
退药取出核对无误后，在退药归位 时仔细核对药品名称、规格等内容，避 免粗枝大叶造成还错位置造成安全隐患。
二、常见不良事件防范措施
1、建立、健全相关规章制度 和工作具体实施细则，狠抓执 行
静配中心常见不良事件及其防范措施
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（2）明显冲配差错 如：注射用脂溶性Ⅱ（成品应为无色）和注射用脂溶性Ⅱ-水溶性组合包装（成品应明度异常、絮状物等。
药品打包装箱时，因未严格执行查对制度、违反操作流 程，造成混淆科室或其他原因（不合理的拼箱）导致药品送 错科室。
7、打包及药品装箱常见差错
8、临床护士验收药品后的相关问题
2、审核处方差错
3、排药差错
常见问题包括药品少排、多排、漏排、排错药等。 例如： （度1仔）细药、品认外真包工装作（时看，似很）容或易药排名错相药似品（，听造似成）差、错“的一发品生双率规较”高的；药品，当排药人员不能按规章制 （2）已排好的冷藏药品次日重新配对成组时排错； （3）分批次（分筐）分错，造成次日执行配置计划时的当前批次的遗漏。
包核后对未后集成中品放输至液规遗定落送在药核车对内桌导下致或成筐品内输时液，不配能置及后时输、液有未序及的时配打置包或而送遗药落；、或打 造成病工区作验量收无护形士增查加对。不清、交接不严、遗落遮挡、遗漏未取，后期再反馈PIVAS，
9、退药问题
（1）忘记找退药、退药找错且未能及时发现 而导致药品配置错误，甚至可能发生患者因药 品过敏停药，未找出配置后送至病区，后果严 重；
一、静配中心常见的不良事件类型
主要是指在确认、打印退药标签过程中发生的问题，如处理退药 处 障理、差缺错失，打导 印致 纸退 ，药 标不 签能 更及换时时找贴出带而导配致置患浪者费信；息打不印 全标 ；签 重时 复机 打器 印故 使 信 输息入重错复误出且现未导经致他药人品复重核复导配致置后送续至错临误床等；。重打标签时，患者信息
5、配置差错
（1）液体用量配置不精确 多为儿科用药及部分需抽溶媒、使用非整包装剂量药品的医嘱；
（2）配置时有异物（如药品丁基胶塞）进入药液中 入药因液药内品，、污输染液了质药量液问；题、注射器质量问题、配置方法不准确导致配置时异物进
6、成品复核差错
（1）成品核对注意力不集中： 未冲配的药品（拉盖、瓶口贴膜未去除）未能检出；
（2）核对时标签问题
不合格医嘱未能检出，安全隐患较大。 （3）其它问题
配置人员未严格执行“三查七对”制度、责任心不够，绝大 部 少 近 配分期加置差曾、人错 发漏 员由 生及加复 过时、核1发重0人现复%氯员。加化及入钾时某注发种射现药液，品用未占量造90为成%1，不.5加g良，错后错药果配品；置占其成1中02%g多，。加所例、幸如，
1、确认医嘱、打印处方问题
不合格处方中的药物用法、用量、给药途径、药物配伍合理性等 问 时题审，核如检配 出伍 。禁 专忌 业、 知药 识品缺所乏用及溶责媒任不心合不适强、导用致药各剂 环量 节过 工量 作等 人未 员及 不 能 用及药时安审全核难出以不保合障格。处方，不能及时反馈病区工作人员，使患者
2、加强业务知识培训，提高专业 素质，苦练内功
3、做好差错登记、分析工作，力 争从源头上找原因来解决问题
时刻谨记：