腘动脉陷迫综合征26例外科诊疗经验

•论著•胭动脉陷迫综合征26例外科诊疗经验
刘端，邵江，陈宇，宋小军，曾嵘，叶炜，倪冷，刘志丽，陈跃鑫，刘暴，李拥军，刘昌伟，郑月宏
(北京协和医院血管外科，北京100730 )
【摘要】目的总结胭动脉陷迫综合征（P A E S)的外科治疗经验。

方法回顾性分析北京协和医
院2006年3月至2016年1月收治的26例P A E S患者（共34条肢体）。

病变的肢体中，有4条仅仅为
肌肉组织压迫造成，无器质性狭窄，1条肢体在狭窄后出现动脉瘤，余均表现为膶动脉管壁增厚或腔内
血栓形成。

2条肢体行大隐静脉原位转流术，19条肢体行静脉补片或人工补片成形联合异常肌束切除
术，4条肢体行单纯的腦动脉手术松解，另外4条肢体先行插管溶栓术，再行胭动脉松解，5条肢体行病
变血管切除、自体大隐静脉间位移植术。

结果补片成形术组动脉1年通畅率94.7%;单纯胭动脉松解
组1年通畅率75%;大隐静脉原位转流术肢体(2条）术后通畅率100%;插管溶栓术肢体(4条）术后通
畅率50%;胭动脉松解联合大隐静脉间位移植术(5条）1年通畅率80%。

结论P A E S是血管外科诊疗
的一大难点。

多种术式中，切开取栓、内膜剥脱联合补片成形术的中长期疗效显著；如病程短、探查胭
动脉通畅，单纯肌束切除解压能达到治疗目的；如病变节段过长，仅仅解除膶动脉压迫及内膜剥脱创伤
大、效果不显著，行大隐静脉原位转流术和间位移植术效果较好。

【关键词】腦动脉陷迫综合征;外科治疗；补片成形
Experience of surgical treatment of popliteal artery entrapment syndrome: a report of 26 cases
LIU Duan, SHAO Jiang, CHEN Yu, SONG Xiao-jun, ZENG Rong, YE Wei, NI Leng, LIU Zhi-li, CHEN
Yue—xin, LIU Bao, LI Yong—jun, LIU Chang—wei, ZHENG Yue-hong. Department o f Vascular Surgery,
Beijing Union Hospital, Beijing 100730, China
Corresponding author：ZHENG Yue-hong, E-m ail: yuehongzheng@
【A bstract】Objective To summarize the experience in the surgical treatment of popliteal artery
entrapment syndrome (P A E S) and the long-term outcomes of PAES patients at a single institute. Method
Thirty-four limbs of 26 consecutive patients who underwent surgery for PAES in our hospital over the past
10 years were retrospectively reviewed. Two limbs were treated with autologous saphenous vein bypass in
situ, 19 with venous or artificial patch grafting concomitant with musculotendinous section, 4with
musculotendinous resection alone, 4with transcatheter thrombolysis followed by musculotendinous resection,
and 5 with lesion popliteal artery resection and revascularization with autologous saphenous vein
transplantation. Results The cumulative patency of the 19 limbs with venous or artificial patch grafting
with concomitant musculotendinous resection was 94.7%, the patency of the 5 limbs with saphenous vein
transplantation was 80%, and the patency of the 4limbs with musculotendinous section alone was 75%, and
one of them showed occlusion 6 months after surgery and received venous patch grafting. Additionally, the
patency of the 2 limbs receiving bypass was 100%. Conclusion PAES represents a therapeutic challenge.
Patch grafting with concomitant musculotendinous resection is more effective for patients with PAES in the
m id- to long-term follow up, and resection of malformed musculotendon alone has favorable patency rate in
some patients in early stage, while in patients with long -segm ent occlusion, autologous saphenous vein
bypass in situ or saphenous vein intermediate transplantation might be a better choice.
【Key w ords】Popliteal artery entrapment syndrome; Surgical treatment; Patch grafting
屆动脉陷迫琮合征(popliteal.arteiy entrapment患者尤其是年轻运动.员和士胃兵.,..金襄.表现为患肢间syndrome，PAES),管1879年发现气好发乎青壮年歇性跛行|5虽然该病发病率在整个人群中仅为__________________0.2%~0.5%，但50岁以下的间歇性跛行患者中有
洒讯作者:郑遞:,电f S_:.yw如gzhengtyahoo.伽.50%是PAE:S[2]»李术是I.前唯一有效的洽:疗方法.，.
手术方式取决于患者临床表现、动脉受累程度以及 潜在的解！if异常情况讓。

本中心在2010年.臀总结 早期诊治、根据胭动脉受累情况不同决定术式的初 步经验[4]。

本文在前期研究总结的基础上进一步
顾10年来本院的诊治经验并拫告如下。

1资料与方法
1.1 —般资料回顾性分析2006年3月至2016年1协和医院血管外科收治的26例PA.E.S 患者(共34条肢体，其中右侧20条，左侧14条)s其 中男性21例(80.8%)，女性5例（19.2%).;年龄15~ 53岁，平均31.4岁；术前病程为3周至11 22例(84.6%)患者笔要症状为间歇性跛行，其中8例 (30.8%)为双侧间歇性跛行;4例(15.4%)为静息痛0 12例患者有吸烟史,8例有高._血压.,6例有冠心病病 史。

患者.术前均通过查体、CT血管造康.(.com puted tomography,angiography，CTA)、磁興振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、多普勒趙声以及血脅造.靡 等方法得到临床诊断，术前均签暑手术知情同意书, 手术过程中检查到解剖结构异常予以确诊。

根据影 像学检查，本组13条患肢表现为順动脉狭窄,1条肢 体表现为胭动脉狭窄后动脉瘤形成,20条肢体表现 为腯动脉闭塞s术前養体示踝肢指数(ankle braeMal index,ABIJ平均为 0.64±0.18
根据术前影像学结果和术中情况，本组Rich 分型::1感6条（17.6%)肢体，II塵17条（50.0%)，皿型 4 条（11.8%)，IV型 4 条（11.8%)，V型 3 条 (8.8%)缺血程度按照Rutherford分期:0期4条，1期8条，2期14条，3期6条,4期2条，无5期、6期患者。

1.2治疗方法患肢均实施手术治疗，手术方式 根据术前CTA、术中探查提示的胭动脉与腦窝肌 肉、肌腱组织解剖关系决定。

对于5cm以下的病 变，根据其病程长短决定行切开取栓或内膜剥脱、动脉成形术或自体大隐静脉间位移植术I对平节段 较长的闭塞性病变则选择原位移植或旁路移植术p具体手术方法如表
术后常规肝素、低分子肝素短期抗凝，并过渡 到华法林长期抗凝。

术后3、6、12个月及之后每年 随访，随访内容包括患者症状评估、ABI测最，术后 1年内每次随访行下肢血管B超检查，术后1年及 之后每年随访行CT或MRI检查如怀疑蕙:建血管 血流，受损，则进一步行下肢动脉造影检查^
1.3统计学方法本组定量数据以平均数（记为 均数±标准差形式)或中位数表示采用SPSS 17.0 统计软件进行分析，.组间对比采.用Student t检验，手术前后对比采用配对i检验，组间率的比较采用 Pearson卡方检验，尸<0.05..表7K.盡异.有统计学意义。

. 2结果
患者术后第1天静息痛、间歇性跛行等症状消 失术.启第3天食_AB_I乎均值为1.12±0.12,与术 前对比義异有统计学意义(*=20.1 ^〈O.OO Ol)。

本组患者随馈时何为12~M个月（中位时间 66.5个月早期随访过程中未见下肢缺血坏死、神经性麻痹等严重并发症，亦无患者死f：、截肢发 生^随访中有6条肢体出现再次狭窄或闭塞而行再 次手术治疗，具体情况见表1。

患者术后.(或j次术 后）12~24个.i l随访时ABI平均值为1.07±0.13，与=术后3夫对此翁异无统计学章义(仁2.22,P=0.52)。

本组怠体的初次事术1年通畅率85.3%.(29/ 34)，其中大隐静脉原位转流术(2条肢体）通畅率 100%(2/2);揷昝溶栓术(4条肢体)通畅率50%.(2/ 4);单纯腓肠肌内侧头切开术（4条肢体）通畅率 75%(3/4);肌切除联合腿动脉切开取栓或内膜剥 脱、补片成形术（19_条肢体_)在減访中1例在术后1个月闭塞并再次手术，1例在术后20个月（不纳人 1年通畅率）补片远端闭.塞，1年通畅率_94.7%(18/
表1患者手术方法及术后随访情况
手术方法肢体数预后1年逋畅率介入&手术插管溶栓术+肌束切开42条肢体未切净或未一期切开，术后2个月内再次手术50.0%
内侧入路大隐静脉原位转流术2随访24个月通畅100%单纯腓肠肌内侧头切断术41条肢体术后6个月时闭塞，发现异常肌束未切净，改行异常
肌束切断、胴动脉切开取栓、静脉补片成形术
75.0%
后侧入路肌束切断、腯动脉松解、切开取栓或内膜剥
脱，人工补片成形
61条肢体术后20个月突发腯动脉远端闭塞，行切开取栓术100%
肌束切断、胴动脉松解、切开取栓或内膜剥
脱，静脉补片成形
131条肢体肌束未切净，术后1个月闭塞，行静脉补片成形术92.3%异常肌束切除、大隐静脉间位移植术51条肢体术后11个月远端吻合口闭塞，行切开取栓、补片成80.0%
19),如联合单纯内侧头切开术复发再手术的1例 患者，则1年通畅率为95.0%(19/20);肌切除联合 大隐静脉间位移植术（5条肢体）中有1条肢体在 术后11个月发现远端吻合闭塞，再次行切开取 栓、补片成形术，1年通畅率80.0%(4/5)。

肌切除联 合补片成形组与间位移植组的1年通畅率比较差 异无统计学意义〇^=1.13，尸=0.38)。

见图1、2。

图1胸动脉切开取桧,、补片成形术前对比:A为术前CTA握.呆 左侧胭动脉闭塞，侧支循坏形成，远端读脉血流受限;B为术后CTA,提示左侧胭动脉行切开取栓、补片成形术后局鄯稍增宽V患肢动脉通畅度良好，左下肢血运®？霄
图2 PAES术中情况，可见脑动静脉穿©予顏肌下方，受到腦肌B迫
3讨论
典型PAES的发病机制为胴动脉与其周围的 腱、肌性组织解剖关系异常，在反复的外压性损伤 下，动脉发生炎性改变、血栓形成，继而出现血管闭 塞、狭窄后动脉瘤及慢性下肢缺血，病变并不局限 于胭动脉，有时可向下蔓延累及胭动脉出口，向上 累及收肌裂孔[3]，严重甚至可发展为肢端坏死，是造 成患者残疾的一个重要因素^ PAES的临床诊断有 赖于完整的病史和查体，该病多见宁年轻患者，而 且以运动员多见，表现为小腿间歇性跛行，偶可合 并足部感觉异常。

虽然体检时应力试验阳性主动跖屈时ABI下降0.5以上）可作为PAES的筛查指 标，但多项临床研究证明该诊断方法并不可靠[5]。

PAES患者胴动脉在反复的压迫损伤下，动脉 壁因炎症性改变而退变，压应力越大、持续时间越 长，则病变程度越重。

如不予治疗，将导致胴动脉病 变持续加重，最终进展为胭动脉闭塞。

Lejay等报道了 24%PAES患者就诊时出现胴动脉闭塞，13.5%患者出现狭窄后扩张。

本组患者中34条肢 体有20条出现闭塞，占58.8%;有1条肢体（3.4%) 出现狭窄后动脉瘤形成,与文献报道略有差异，可能 与患者就诊时病程较长或样本量较少有关。

然而，也 有11%的PAES患者可因肢体远端血栓栓塞而出现 肢体急性缺血，其栓子往往源于胭动脉血栓形成或 胭动脉瘤的附壁血栓丨气本组患者中有1条肢体术前 表现为突发性下肢缺血症状，后发现为胴动脉远端 血栓栓塞，另外有1条下肢在术后1个月突发闭塞，急诊CT发现胭动脉远端分支闭塞，遂急诊行切开取 栓后患者症状缓解。

Igari等[7]报道了类似病例，认为 对于年轻患者在无动脉粥样硬化风险因素的情况下 突然发生下肢间歇性跛行应高度怀疑胭动脉陷迫引 起的动脉闭塞。

此外，发现一侧PAES的患者应该警 惕对侧也同时存在病变，因为研究显示患者发生双 侧PAES的几率是25%~80%[8]。

本组26例患者中8 例表现为双侧病变，发生率30.8%。

因此，本中心对每 例患者均同时检查双侧胭动脉，并在随访时对患者 资料进行仔细、反复的确认。

对PAES手术治疗的首要目标是解决患者下 肢缺血症状，次要_标是避免动脉壁受到压迫而造 成损伤，并防止外周动脉栓塞[7]。

目前PAES的治 疗方式报道较多，但手术方式仍处于主导地位。

手 术方式主要包括切开取栓或动脉内膜剥脱联合补 片成形术、自体静脉旁路移植术或胭动脉切除+间位移植术等。

本组单纯腱肌切除术4例，1例术后半年出 现闭塞，探查见肌束切除未彻底，遂行肌束切除、腼动脉切开取栓、静脉补片成形术，术后随访72 个月未发生再狭窄，其余3例术后长期随访无明 确并发症。

与普通的动脉粥样硬化性病变不词，PAES患者胭动脉发生狭窄或闭塞的机制主要是 因为外压性损伤造成的局部炎症，炎症导致了胭 动脉血管壁平滑肌细胞的增生、毛细血管化和纤 维化，这种损伤、炎症性病变起自外膜，并逐渐向 中膜、内膜进展w]。

鉴f PAES发生的特有机制，
我们认为当胴动脉管腔内膜光滑且无明显增厚时，
单纯解除胭动脉的外压性病变及单独行腓肠肌内 侧头切断或异常肌束切除术是有效的^本组1例出 现肌束切除术后6个月再次狭窄，我们推断其原因 如下：（P第一次手术前B也现微小的内膜病变，但 现有影像学未能检测，术后病变逐渐发展,最终导 致胭动脉闭塞②第一次手术肌束未完全切断或切断后又部分愈合，再次对胭动脉形成压迫，导致 病情进展。

本例二次手术时术中所见可证明以上推 断的合理性。

尽管存在一些并发症,单纯行异常肌 束切除解除压迫对治疗PAES来说是一项有效、可 行的手术方式，能有效预防下肢缺血和控制疾病进 展。

Gourgiotis等长达10年随访的间顾性报道提 沄经行异常肌束切断术的效果良好。

本组病例中需 要总结的教训是术前仔细检查胭动脉是否存在内 膜病变，术中仔细辨别压迫胭动脉的纤维条索，保 证完全解除对胭动脉的、压迫，并采取措施防止肌腱 或韧带组织再次粘连造成压迫。

异常肌束切除、胞动脉切开取栓或内膜剥脱、补片成形术在治疗PAJES中应用较多。

本组34•条患肤中有19条肢体在初次手未时采用这一术式，1例初次手术采用单纯肌束切除的患者复发时改行 该术式。

随访第1年内有1例出现远端闭塞而再次 手:术治_，1學通畅率95.0%。

.而间_位移植术5例 患者，〗年通畅率为80.0%，两组对比差异无统计 学意义。

Kim等[12]认为，内膜切除联合补片成形效 果不如自体静脉间位移椬，其并发症发生率高达 45.5%。

本组行内膜切除联合补片成形的患者中，1年通畅率较高9,原因和随访时间尚短、患者相对年 轻且均爱好运动，动脉粥样硬化的危险因子较少等 有关。

行大隐静脉间位移植的患者由病例数较少，其1年通畅率可能会有偏倚。

然而通过本组病 例，我们认为臟动脉在解除始发病因一外在压迫 性病变后，不存在其他病因时，病情进展者很少。

Joy等^认为对于胭动脉的重建手术，应该越保守 越好，如能避免吻合血管应尽量避免，在没有其他 选择时再选择旁路移植术。

胭动脉切开、补片成形 术的最大优点是对患者损伤小，所取补片材料少，有时取小隐静脉就可作为补片，而且患者解剖感染 的风险低。

Igari等[7]发现在PAES:短段(<5c_m)病变 中，异常肌束切除、切开取栓、补片成形术5年通畅 率达91.9%，而间位移植术为96.3%，仅有徽弱优 势。

尽管如此，此术式在患者的选择上要求较高，术 前应全面评估患者病情及危险因素，术后甭严格抗 凝，患者的依从性很重要，自主停药可能导致动脉闭蠢1气
内侧切口行大隐静脉原位转流术对于病变节 段较长的PAES患者是一个较好的选捧。

该术式 较为符合解剖生理，但由于肌肉组织较厚，对顧 动脉暴露较为困难，而且旁路移植术的10年通畅 率仅达57%~65%.,故.应:M受到一■定限制量要限 宁病变广泛、后路行切开取栓联合补片成形或间 位移植术难以完成的手术_1本组2条肢体行大 隐静脉原位转流术，经5年以上长期随访未出现 狭窄情况。

介人方式治疗PAES尚存在较多争论[1]&介人 常在开放手术前用于动脉取栓或溶栓。

然而，导管 操作本身又有导致远端动脉血栓栓塞的风险⑷。

.本 组4例行导管溶栓的患者，3例在溶栓后均一期进 行腓肠肌内侧头切断术，1例未行一期开放手术的 患者在术后6个月复发闭塞而改为开放手术。

考虑 到开放手术远期效果良好且手术风险低，我们认为 P前腔内手术在PAES的治疗中发挥作用有限…
综上所述，PAES:是血管外科诊费,的一大难点a,在诊断时应仔细阅读术前CTA，一恩发现腦动脉 走行异肯或动静脉之间__异常结构，可考.處PAE.S,同时应警惕双侧对称发病0在难以确诊或者病程较 短时首先可以尝试溶栓治疗，必要时辅以异常肌束 切开，无效时再给予进一步手术治疗。

PAES治:疗的主要要领包括解除腱肌组织对胭动脉的压迫和 保持胭动脉管腔通畅@在多种术式中，切开取栓、内膜剥脱联合补片成形效果显著，术中探查血管壁质 地，如有烏部变韧变硬，果断补片。

如患者病程短，肌肉切开后发现血管通畅，单纯异常肌束切除亦有 一定疗效。

如病变节段过长，仅仅解除腦动脉压迫 及内膜剥脱创伤大、效果不显著，此时行大隐静脉 原位转流术和间位移植术效果较好。

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