医保门诊统筹协议书

医保门诊统筹协议书
甲方（医疗机构）：
地址：
法定代表人：
联系电话：
乙方（参保人员）：
身份证号码：
联系电话：
鉴于甲方为合法注册并具备相应资质的医疗机构，乙方为合法参保的医保人员，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就医保门诊统筹事宜达成如下协议：
第一条协议目的
甲乙双方同意按照国家及地方医保政策规定，共同遵守医保门诊统筹相关规定，保障乙方在甲方就医时的合法权益。

第二条医疗服务范围
甲方应为乙方提供符合医保政策规定的门诊医疗服务，包括但不限于诊疗、检查、药品等。

第三条医疗费用结算
1. 乙方在甲方就医时，应按照医保政策规定支付个人自付部分。

2. 甲方应按照医保政策规定及时结算医保统筹部分，确保乙方权益不受影响。

第四条医疗服务质量
甲方承诺为乙方提供安全、有效的医疗服务，确保医疗服务质量符合
国家及地方相关规定。

第五条信息保密
甲方应对乙方的个人信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向第三
方透露。

第六条协议的变更与解除
1. 本协议一旦签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇国家或地方医保政策调整，双方应协商一致，按照新政策调整
本协议内容。

第七条违约责任
1. 甲方违反本协议规定，导致乙方权益受损，应承担相应的法律责任。

2. 乙方违反医保政策规定，导致甲方损失，应承担相应的赔偿责任。

第八条争议解决
双方因履行本协议发生争议，应首先协商解决；协商不成的，可向甲
方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议生效
本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至医保政策规定终止或双
方协商一致解除为止。

第十条其他事项
双方可就本协议未尽事宜另行协商确定。

甲方（盖章）：_________________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日
（注：以上内容为示例文本，实际协议书应根据双方实际情况和当地医保政策进行调整。

）。