耳鸣诊疗的最新进展_覃玉抓

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耳鸣诊疗的最新进展
覃玉抓
（广西环江毛南族自治县人民医院，广西 环江 547100）
【摘要】耳鸣作为耳鼻咽喉科常见的一种症状，因其产生机制的复杂性，目前对其诊断和治疗还没形成统一的标准。

耳鸣往往给患者带来很大的痛苦，一直是临床医者的难题。

笔者将近年来耳鸣相关的诊断和治疗方面的成果进行总结，以飨同道。

【关键词】耳鸣；诊断和治疗；耳鼻咽喉科
中图分类号：R764.45 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2012）08-0377-03
耳鸣是耳科医生面临的难题之一，在第9次和第10次国际疾病分类中已有了耳鸣的编码。

它是耳内或者颅内有声音的主观存在，是听觉功能紊乱所致的一种常见症状，但是外界并无相应的声源或电刺激存在，它不应包括声音幻觉及错觉。

耳鸣常被形容为嘶嘶声、嗡嗡声或尖叫铃声。

随着人们心血管系统疾病的增加、人口老龄化以及环境噪音的增加，耳鸣的发病率逐年增高，严重影响着人们的生存质量。

耳鸣产生的机制复杂，至今尚未完全阐明，所以对于其治疗疗效多不理想。

1 诊 断
耳鸣作为一种耳科疾病，不是一种独立的疾病，听觉系统中任何部位的病变均可以引起。

其诊断亦需要根据耳鸣的病因、病位、性质、临床听力学及其相关的实验室检查结果进行综合分析。

耳鸣的病因或诱发、加重因素的确定对于耳鸣的诊断和治疗有着非常重要的意义，其[1]可以通过询问患者的病史和进行相应的耳鼻喉科检查；耳鸣的病变部位可以通过听功能、前庭功能和影像学检查来排除其他的外科疾病；耳鸣的性质主要是通过对耳鸣症状的主观描述和耳鸣主观测试以获得耳鸣的音调、响度、时间特征及其变化情况等等。

另外，在治疗前还须对耳鸣患者做相应的心理学评价，并对治疗过程中上述不良心理反应给予实时监测，以便及时了解治疗效果，方便随时调整治疗方案。

根据患者主诉的耳鸣是否可被他人感知可分为主观性耳鸣和他觉性耳鸣，后者临床少见，其发生基础多与肌阵挛或者血管畸形有关。

根据病程的长短、病变部位以及代偿情况的不同，主观性耳鸣有以下分类，根据病程可分为[2]：病程＜3个月为急性耳鸣，病程4~12个月为亚急性耳鸣，病程＞1年为慢性耳鸣；根据耳鸣的持续特征可分为间断、持续、阵发性耳鸣；根据病变部位：可分为外耳性、中耳性、耳蜗性、神经性、中枢性以及混合性耳鸣；根据有无继发的神经精神症状：可分为代偿性及非代偿性耳鸣。

2 治 疗
目前对耳鸣的治疗和控制方法很多，但是迄今尚无特效药物和方法出现。

临床上只有小部分患者可能达到临床痊愈，但经过治疗大部分慢性耳鸣的患者都能达到适应。

耳鸣的治疗包括病因治疗和
对症治疗。

2.1 病因治疗
对于耳鸣的治疗首先应是针对引起耳鸣的病因治疗，其又包括内科治疗和手术治疗两种。

由全身性疾病或者高血压、分泌性中耳炎、梅尼诶病等引起的耳鸣应首先控制原发病为治疗原则。

由耳外科疾患（如蜗后病变、耳硬化症、颈静脉球体瘤和血管畸形等）引起的耳鸣必须尽早选择手术治疗，对于时间较长、病因不明的慢性耳鸣，手术并不是首选的治疗方法。

另外，颈椎病变应采取按摩、牵引、贴敷、封闭等综合性治疗，药物引起的耳鸣应立即予以停药。

2.2 对症治疗
因为临床上大部分耳鸣患者的机制不明，所以耳鸣的治疗主要集中在针对耳鸣引起的伴发症状进行对症治疗。

对症治疗又包括药物治疗、掩蔽疗法、心理学治疗以及其他治疗方法。

2.2.1 药物治疗
药物治疗主要有两方面，即治疗原发疾病和治疗耳鸣引起的非听觉症状。

西药治疗[3]主要包括抗惊厥药、血管扩张药、苯二氮卓类药、神经营养药、改善循环药物及合成的前列腺素E 1等几方面。

中药治疗耳鸣的优势在于能够运用中医理论整体认识，辨证论治。

临床上因耳鸣往往虚实夹杂，病情复杂，用方灵活。

王少华等[4]用循证医学META 分析综合评价了中医药治疗耳鸣的疗效，中医治疗组与西医对照组有效率差异有统计学差异，优势比=3.27。

治疗耳鸣最多的是补益药，单味用药频次前5味是石菖蒲、葛根、丹参、黄芪、磁石。

2.2.2 针灸治疗
中医认为耳是宗脉之所聚。

针灸可以通过多环节、多靶点进行整体调节，提高临床疗效。

万文蓉[9]对唐代《千金要方》以来针灸治疗耳鸣的16个处方的特点进行了探析，发现16个耳鸣处方共取 9 条经脉77个穴位，阳经7条，占77.78%，其中手足少阳经穴分别以占总穴位的 14.28%和19.48%居于领先地位。

董海彦[10]分析医家治疗耳鸣多取手足少阳经经穴，使用频率较高的穴位为耳门、听宫、听会、翳风。

2.2.3 掩蔽疗法
掩蔽疗法[5]由于其简便和安全性目前是一种行之有效的方法，其原理是利用与耳鸣匹配的声刺激产生掩蔽效应，以促进患者对耳鸣的
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适应。

声掩蔽[6]治疗耳鸣根据掩蔽声强度的不同，分为完全掩蔽和不全掩蔽两种方式，其中完全掩蔽治疗是传统意义上的掩蔽治疗，主张掩蔽声的强度刚好掩盖住耳鸣，以达到给声期间听不到耳鸣的目的；不全掩蔽治疗则主张掩蔽声强度不能掩盖耳鸣，与耳鸣共存。

对于有听力损伤的患者，可首先使用助听器；无听力损伤或者助听器无效的患者可试用掩蔽器或联合装置进行治疗。

有学者认为[7]，对于神经性耳鸣要想进行掩蔽治疗必须使用与耳鸣同频的纯音，但是纯音治疗易造成噪声损伤。

文雅等[8]将传统的声掩蔽法和习服治疗中的不全掩蔽相结合，治疗前期以完全掩蔽为主，后期以不完全掩蔽为主，采用循序渐进的方式进行掩蔽即循序掩蔽，发现其疗效优于单一的完全掩蔽和不完全掩蔽治疗，且疗效稳定。

2.2.4 心理治疗
随着耳鸣基础和临床研究的深入，耳鸣的心理学问题越来越受到高度重视。

在治疗耳鸣的诸多方法中，心理治疗是一种较为有前景的疗法。

无论是耳源性的还是非耳源性的耳鸣，均存在心理因素的影响，反过来耳鸣症状又可以导致某些心理障碍的发生，两者可能互为因果。

王洪田等[11]采用晤谈、耳鸣分类调查表、耳鸣问卷、Zuang抑郁量表等对225例耳鸣患者进行心理问题评定，结果显示：全部患者均存在明显的心理问题，心理因素引起的耳鸣占21.0%，耳鸣引起的心理反应占67.7%，分不清（混合型）占11.3%。

Wolfgang　Hiller等[12]进行的实验也表明，声刺激疗法对慢性耳鸣病人的认知-行为疗法没有辅助作用，更加证明了心理干预在耳鸣的治疗中的重要性。

2.2.4.1 认知行为疗法[13]
认知行为治疗的基础是贝克提出的情绪障碍认知理论，他认为认知是行为和情绪的基础，人们的适应性或者适应不良性行为和情感类型是经过认知过程而产生的。

具体就是说，由耳鸣引发的情绪和睡眠障碍中，认知因素起到了很关键的作用。

认知过程中患者会对耳鸣这一症状更加关注和焦虑，这些负性的言语性认知行为加剧了焦虑症状，随之可能加剧耳鸣症状。

认知行为疗法中最核心的技术就是认知矫正，及帮助耳鸣患者识别引起焦虑和抑郁的思维，并纠正不恰当的信念，进行认知重构。

2.2.4.2 生物反馈疗法
生物反馈作为一种现代治疗技术，是20世纪60年代从实验心理学中发展起来的。

它是在电子仪器的帮助下，将身体内部的生理过程、生物电活动加以放大，并以视觉或者听觉的形式呈现出来，使主体得以了解自身的机体状态，并学会采用某种方法，在一定程度上控制和矫正不正常的生理心理变化。

2.2.4.3 乐音疗法[14]
乐音疗法是通过聆听、欣赏乐曲，影响人体心理生理状态产生兴奋或者抑制的情绪反应，从而对耳鸣达到治疗的作用。

2.2.5 耳鸣习服疗法[15]
耳鸣习服疗法是目前最好的综合疗法之一，就是通过长期的训练使神经系统重新整合，努力重建听觉系统的过滤功能，降低中枢兴奋性，增加中枢抑制，中止对耳鸣的听觉感受，促使患者对耳鸣适应。

其包括咨询和声治疗两部分内容，实际上，咨询就是初步的心理诊断和治疗，咨询时要把耳鸣患者当作平等的沟通伙伴进行开放式交流，要耐心解答患者耳鸣相关的问题，直到患者主动配合。

声治疗是[16]用很小音量的自然界的声音（下雨声、海浪声、海鸥声、驼铃声）、音乐、歌曲、相声小品甚至电视剧等干扰耳鸣并转移注意力和放松紧张情绪，每天至少8h以上。

声治疗与掩蔽疗法的不同之处在于[17]主要选取不带任何情绪反应的中性声音，可以是自然界的声音，也可以是窄带或宽带噪音或者患者自选噪音。

习服治疗建议[18]用长期低强度宽带噪声治疗来达到使患者在耳鸣仍存在的情况下“习服”耳鸣。

一般的耳鸣习服治疗[19]，经过12～24个月后，就可以不必要使用耳内式声音产生器的助听器，临床疗效不错，但是耗时很长，患者不易坚持。

另外，文献还有报道采用高压氧[20]、微波辐射[21]、星状神经节阻滞[22]等等治疗耳鸣，疗效均较满意，当然临床疗效与病情的轻重、病程的长短等因素均有关系。

综上，耳鸣常常作为全身疾病的伴随症状出现，治疗方法较多，但是却没有特异性的治法，选择时须根据患者的情况及治疗条件，并充分考虑每种治疗方法可能带来的不良反应，权衡利弊。

由于耳鸣的主观特性，目前还缺乏客观检测和评估手段，同样响度的耳鸣对于不同的人反应可能大相径庭，因而如何判定耳鸣的严重程度是值得慎重考虑的问题，也因于此，各种治疗方法的疗效难以进行比较。

如何针对耳鸣这样一种特殊的症状，研究制订出简单、方便、实用且可操作性强的疗效评定标准，已成为目前临床研究中迫切需要解决的问题。

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维生素D缺乏及预防
丁 莺1 海 波2
（1 桂林市东江社区卫生服务中心，广西 桂林 541004；2 桂林市妇女儿童医院，广西 桂林 541004）
【关键词】维生素D 缺乏；预防
中图分类号：R591.4 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2012）08-0379-02
维生素D 有广泛的生理作用，维持人体组织细胞正常生长发育。

维生素D 缺乏不但会导致钙的吸收利用降低、佝偻病、骨软化症等，还与肿瘤、高血压、糖尿病、心血管疾病等多种慢性疾病的发生有关。

本文就维生素D 缺乏的主要原因，危害，预防等进行综述。

1 维生素D缺乏的原因
人体绝大部分维生素D 是通过阳光照射获得，皮肤内的7-脱氢胆固醇经阳光中的紫外线照射变成维生素D3前体，然后在体内经过两次羟化作用后发挥生物效应。

预防维生素D 缺乏所需要的日光照射量难于确定，因为影响日光照射的因素很多，如季节、云层厚度、空气污染、纬度等，同时皮肤颜色、衣着、防晒剂的使用等都会影响维生素D 的合成。

食物中富含维生素D 的种类极少，含量也不高。

尽管母乳是婴儿一岁前最好的营养物质，但母乳中维生素D 水平远远不能满足生理需要。

母乳中维生素D 水平约为20IU/L ，维生素D 缺乏的母亲给婴儿提供的维生素D 水平更少[1]。

如果母亲患有维生素D 缺乏，则完全母乳喂养的婴儿患维生素D 缺乏的机率较正常母亲婴儿的患病率高3.8倍[2]。

以婴幼儿维生素D 生理需量为400IU/d 计算，每天单纯靠摄入母乳满足对维生素D 的需求是不可能的。

婴儿配方奶粉含维生素D 最小浓度为40IU/k cal （258IU/L ），最大浓度为100IU/k cal （666IU/L ）[3]。

婴儿每日进食大约1L 配方奶，才能摄入维生素D400IU/d 。

由于维生素D 是脂溶性维生素，很容易被脂肪细胞吸收，维生素D 被储存在脂肪细胞中，影响其生物作用，因此肥胖人易维生素D 缺乏。

此外，疾病（多数胃肠疾病，肝胆疾病等）会影响维生素D 的吸收。

2 评价维生素D营养状况的最佳指标——血清25（OH）D
目前认为血清25-（OH ）D 在血中浓度高度稳定、半衰期较长，是合成1，25-（OH ）D 的前体，是反映机体维生素D 代谢的重要指标，也是反映维生素D 营养状况的最佳指标[4-5]。

维生素D 最小需要浓度是50nmol/U ，要使骨骼达到最佳状况，预防许多慢性疾病浓度需达到78~100nmol/U [6]。

根据血清25（OH ）D 这一标准，推测全球有近10亿人维生素D 缺乏或不足，高危人群包括新生儿、婴幼儿、孕妇乳母、老年人等
[7-9]。

但目前对于理想的血25-（OH ）D 水平尚有不同意
见，建议加强此方面研究。

3 与维生素D缺乏有关的疾病
维生素D 缺乏有骨性和非骨性疾病。

骨性疾病以佝偻病和骨质疏松最为常见。

很早就明确佝偻病与维生素D 缺乏的关系。

影响骨代谢的营养素主要有钙、磷及维生素D ，维生素D 在骨发育中起关键性作用，并能最大程度促进钙在消化道的吸收[10]。

近年研究表明维生素D 还具有广泛的生理作用，如影响免疫、生殖、内分泌等，与多种疾病
如心血管疾病、糖尿病、免疫性疾病、皮肤疾病、肿瘤等密切相关，亦即维生素D 缺乏的非骨性疾病[11]。

4 维生素D缺乏的预防
维生素D 对人类健康特别是儿童健康具有重要意义。

维生素D 缺乏的预防应从围生期开始，以1岁以内婴儿为重点预防对象，吴远桥等报告显示0-6岁儿童中血清25-（OH ）D 缺乏或不足主要发生在1岁以内婴幼儿（占84.7％）[12]。

因含维生素D 的食物种类不多，且含量较少，而且日光照射获得维生素D 的量不确定，所以预防维生素D 缺乏应适当的补充维生素D 。

2008年Greer 研究表明：婴幼儿每日补充维生素D400IU 可以维持血清25-（OH ）D 水平高于50nmol/L 和预防佝偻病[13]。

2008年美国儿科学会制定了维生素D 添加指南：①自出生数日后，新生儿需补充维生素D400IU/d ，一直持续至儿童、青少年阶段；②任何母乳喂养的婴儿，无论其是否添加配方奶粉，均需补充维生素D ；③孕妇最后3个月至少补充维生素D400IU/d [14]。

我国2008发布的维生素D 缺乏性佝偻病防治指南建议：①婴儿生后2周开始每日摄入维生素D400IU 至2岁，夏季户外活动多者可以停用；②妊娠后期为秋冬季的孕妇宜适当补充维生素D400~1000 IU/d [15]。

2010年发布的儿童微量营养素缺乏防治指南亦将开始补充维生素D 的时间提前至出生后数日[16]。

对孕期和哺乳期妇女甚至有专家推荐每天需补充6000IU 维生素D [17]。

2007年世界卫生组织推荐绝经后妇女每天需使用800~1000IU 维生素D 。

积极防治维生素D 缺乏，可提高儿童健康水平还可降低成人期一些慢性疾病的发生率。

补充维生素D 剂是一个简单、经济、有效的办法。

为更好的预防维生素D 缺乏，进一步加强维生素D 的基础研究，制定更合理的指南，加强对医师，尤其是基层医师的培训，以便给予合理的指导。

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