静脉内或和冠脉内应用国产血小板GPⅡbⅢa受体拮抗剂替罗非班在

第二军医大学硕士学位论文静脉内或/和冠脉内应用国产血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班在急性心肌梗死介入治疗中的应用研究姓名：陆传新申请学位级别：硕士专业：内科学（心血管病）指导教师：郑兴20080401第二军医大学硕士学位论文ＡＣＣｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ美国心脏病学会ＡＣＥＩＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ－ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ血管紧张素转换酶抑制剂ＡＣＳＡｃｕｔｅｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｓｙｎｄｒｏｍｅ急性冠脉综合征ＡＨＡＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ美国心脏协会ＡＭＩＡｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ急性心肌梗死ＡＰＴＴＡｃｔｉｖａｔｅｄｐａｒｔｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｐｌａｓｔｉｎｔｉｍｅ活化部分凝血活酶时间ＡＲＢＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ血管紧张素受体拮抗剂ＢＭＳＢａｒｅｍｅｔａｌｓｔｅｎｔ金属裸支架ＣＡＧＣｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ冠状动脉造影术ＣＫＣｒｅａｔｉｎｅｋｉｎａｓｅ肌酸激酶ＣＫ－ＭＢＭＢｉｓｏｅｎｚｙｍｅｏｆｃｒｅａｔｉｎｅｋｉｎａｓｅ肌酸激酶同工酶ＭＢＣＴＦＣＣｏｒｒｅｃｔｅｄＴＩＭＩｆｒａｍｅｃｏｕｎｔ校正的ＴＩＭＩ帧计数ＣＴｌｌＩＣａｒｄｉａｃｔｒｏｐｏｎｉｎＩ肌钙蛋白ＩＤＥＳＤｒｕｇ—ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔ药物洗脱支架ＤＳＡＤｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ数字减影血管造影术ＥＣＧＥｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ心电图ＥＳＣＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ欧洲心脏病学会ＦＢＧＦａｓｔｉｎｇｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅ空腹血糖ＧＰＧｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎ糖蛋白ＨＤＬＨｉｇｈ－ｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ高密度脂蛋白胆固醇ＩＲＡＩｎｆａｒｃｔ—ｒｅｌａｔｅｄａｒｔｅｒｙ梗死相关动脉ＬＢＢＢＬｅｆｔｂｕｎｄｌｅｂｒａｎｃｈｂｌｏｃｋ左束支传导阻滞ＬＤＬＬｏｗ－ｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ低密度脂蛋白胆固醇Ｌ、厂ＥＤＤＬｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｎｄ．ｄｉａｓｔｏｌｉｃｄｉｍｅｎｓｉｏｎ左室舒张末期内径Ｌ、，ＥＤＶＬｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｎｄ．ｄｉａｓｔｏｌｉｃＶＯｌｕｍｅ左室舒张末期容积ＬＶＥＦＬｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ左室射血分数一６一第二军医大学硕士学位论文７一独创性声明本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作。

除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。

与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。

本人承担本声明的法律责任。

学位论文作者签名：陆传新签字日期：２００８年０５月０１日学位论文使用授权书声明本人完全了解第二军医大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。

本人授权第二军医大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。

（保密的学位论文在解密后适用本授权书）刎心学位论文作者签名：陆传新导师签名：郑兴蹿乞郑兴ｆ签字日期：２００８年０５月０１日签字日期：２００８年０５月０１日第二军医大学项士学位论文静
脉内或／和冠脉内应用国产血小板ＧＰＩＩｂ／ＩＩｌａ受体拮抗剂替罗非班在急性心肌梗死介入治疗中的应用研究摘要目的：观察在急性ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）术中，经静脉内或冠脉内、以及静脉内和冠脉内同时应用国产血小板ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂替罗非班对冠状动脉血流、心肌组织灌注水平以及临床预后的影响，探讨其合理的给药途径和用药剂量，以评价其在ＳＴＥＭＩ患者急诊ＰＣＩ中的疗效和安全性。

方法：２００６年１１月至２００８年１月，连续入选拟行急诊ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者８４例，其中男性７０例，女性１４例，年龄２０～９２岁，平均（６３．５４－１１．８）岁。

入选患者随机分为４组，即常规治疗组（常规ＰＣＩ治疗组，作为对照组）和３个替罗非班治疗组：替罗非班ＩＶ组（仅静脉内推注负荷剂量替罗非班）、替罗非班ＩＶ＆ＩＣ组（静脉内和冠脉内同时推注共２倍负荷剂量替罗非班）、替罗非班ＩＣ组（仅冠脉内推注负荷剂量替罗非班），负荷剂量替罗非班按１０９９／ｋｇ计算，３分钟内缓慢推注完毕，随后所有替罗非班治疗组患者均以Ｏ．１５９９／ｋｇ／ｍｉｎ速度微泵持续３６ｈ静脉输入。

各组病例数为：常规治疗组２ｌ例，替罗非班ＩＶ组２２例，替罗非班ＩＶ＆ＩＣ组２０例，替罗非班ＩＣ组２１例。

收集所有病例的基础临床状况和冠状动脉造影资料，记录ＰＣＩ术前、术后ＴＩＭＩ血流分级，术后校正的ＴＩＭＩ帧计数（ＣＴＦＣ）、心电图ＳＴ段回落百分比（ｓｕｍＳＴＲ％）和ＳＴ段最大抬高值（ＭａｘＳＴＰｏｓｔ）及危险分层，术前以及术后１ｈ、６ｈ、１２ｈ、２４ｈ、３６ｈ、４８ｈ、１周测定血常规、凝血指标（包括ＩＮＲ、ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＴＴ）、肌钙蛋白Ｉ（ｃＴｎＩ）、肌酸激酶（ＣＫ）、肌酸激酶同工酶（ＣＫ．ＭＢ），住院期间、术后３０天以及出院后３月～１年内主要不良心血管事件（ＭＡＣＥ，包括死亡、再发心肌梗死、顽固性心肌缺血和靶血管重建术），住院期间以及出院后３月～１年内左心室功能（左室射血分数（ＬⅥ！Ｆ）、左室舒张末期容积（ＬＶＥＤＶ）、左室收缩末期容积（ＬＶＥＳＶ）、左室舒张末期内径（ＬＶＥＤＤ）、左室收缩末期内径（ＬＶＥＳＤ）），以及住院期间出血事件、血小板减少症的发生率。

结果：常规治疗组和替罗非班治疗各组性别构成、年龄、冠心病危险因素、发病至第二军医大学硕士学位论文就诊时间、心功能Ｋｍｉｐ分级、心肌梗死部位差异无统计学意义，入院时白细胞计数、肌酐、尿酸和入院后２４小时空腹血糖、总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇差异无统计学意义。

常规治疗组和替罗非班治疗各组梗死相关动脉（ＩＲＡ）、病变血管支数差异无统计学意义，术前ＴＩＭＩ血流分级差异无统计学意义（Ｐ＝０．８７４），各组术中合并低血压（分别为１９．Ｏ％、１８．２％、２５．Ｏ％、１４．３％，Ｐ＝０．８３５）和再灌注心律失常（分别为１４．３％、１８．２％、１５．０％、４．８％，Ｐ＝０．６２５）差异无统计学意义。

常规治疗组和替罗非班治疗各组术后ＴＩＭＩ３级血流获得率分别为７１．４％、８６．４％、９０．０％、７６．２％，校正的ＴＩＭＩ帧计数≤２７帧获得率分别为５７．１％、７７．３％、７５．０％、７１．４％，替罗非班治疗各组在这两方面获得率均高于常规治疗组，但各组间差异未达到统计学意义（Ｐ值分别为０．８６６，０．４９３），提示替罗非班不能显著改善术后心外膜大血管再灌注。

常规治疗组和替罗非班治疗各组术后心电图ＳＴ段回落百分比（ｓｕｍＳＴＲ％）＞ｔ７０％的获得率分别为４．８％、３１．８％、
４０．０％、１４．１％，替罗非班治疗各组均高于常规治疗组，只有替罗非班ＩＶ＆ＩＣ组与常规治疗组之间差异有统计学意义（Ｐ＿０．０２７）；各组术后ＳＴ段最大抬高值（ＭａｘＳＴＰｏｓｔ）＜ｌｍｍ获得率分别为１９．Ｏ％、４０．９％、３０．０％、２８．６％，ＭａｘＳＴＰｏｓｔ低危组获得率分别为３３．３％、４０．９％、３５．０％、３８．１％，替罗非班治疗各组均高于常规治疗组，但各组间差异无统计学意义（Ｐ值分别为０．７５７、０．９５８）；替罗非班治疗各组术后肌钙蛋白Ｉ（ｃＴｎＩ）、肌酸激酶（ＣＫ）以及肌酸激酶同工酶（ＣＫ．ＭＢ）峰值均值均高于常规治疗组，但各组间差异无统计学意义（尸值分别为０．５００、０．３４４、０．２２６），提示替罗非班不能显著改善术后心肌组织水平灌注。

常规治疗组和替罗非班治疗各组住院期间总的ＭＡＣＥ发生率差异无统计学意义（分别为９．５％、９．０％、１０．Ｏ％、９．５％，Ｐ＝１．０００）；各组左室功能检测指标（ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＶ、ＬＶＥＳＶ、ＬＶＥＤＤ、ＬＶＥＳＤ）差异无统计学意义（Ｐ值分别为０．３８１、０．３８９、Ｏ．８６１、０．６５５、０．５３６、０．４７２），说明应用替罗非班对近期临床预后无明显影响。

住院期间常规治疗组和替罗非班治疗各组均未发生大量出血并发症（包括颅内出血）和严重血小板减少症，总的出血事件发生率分别为１４．３％、２７．３％、２０．０％、１９．Ｏ％，替罗非班治疗各组高与常规治疗组，但差异无统计学意义（尸＝０．７６９）。

常规治疗组和替罗非班治疗各组术后３０天总的ＭＡＣＥ发生率差异无统计学意义。

术后随访３月～１年（平均７．１＋３．２个月），常规第二军医大学硕士学位论文治疗组和替罗非班治疗各组总的ＭＡＣＥ发生率差异无统计学意义（分别为１４．３％、９．１％、１５．０％、１４．３％，Ｐ＝０．８８４），各组左室功能检测指标（ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＶ、ＬＶＥＳＶ、ＬＶＥＤＤ、ＬＶＥＳＤ）差异无统计学意义（Ｐ值分别为＝０．５６８、０．５０８、０．５５７、０．６８９、０．７３５），说明应用替罗非班对远期临床预后亦无明显影响。

Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析表明，ＳＴＥＭＩ急诊ＰＣＩ术中应用替罗非班（不区分给药方式）是影响术后ｓｕｍＳＴＲ％反映心肌组织水平灌注的独立因素（ＯＲ－－９．４５１，９５％ＣＩ：２．６６６．３３．５０７，Ｐ＝０．００１）。

结论：ｌ、本研究是一项前瞻性、随机、对照研究，在国内首先使用并评价了静脉内和冠脉内同时应用负荷剂量替罗非班在ＳＴＥＭＩ急诊ＰＣＩ中的疗效和安全性。

２、与常规急诊ＰＣＩ治疗比较，静脉内或冠脉内、以及静脉内和冠脉内同时应用替罗非班在ＳＴＥＭＩ急诊ＰＣＩ中有较好的安全性，但是不能明显改善冠脉血流和心肌组织灌注，对近期和远期主要不良心血管事件和左心功能亦无明显影响。

３、本研究样本量较小，研究结果尚不是定论性质，大型研究可能得出更有益的结果。

关键词：急性心肌梗死，经皮冠状动脉介入治疗，血小板ＧＰＩＩｂ／Ｉｌｉａ受体拮抗剂，替罗非班第二军医大学项士学位论文Ｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅ够ｏｆｔｉｒｏｆｉｂａｎｂｙｉｎｔｒａｖｅｎ铮酰?ｌ… … …… 。

… … ，● ● ■Ｊ■ ｉｎｔｒａＣ０ｒｏｎａｒＶａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｐ０“ａｎｄｌｌＩ”ｓｔｎｅｉｔａＩｎＷｌｔｎ。

… ‟ … 一… ● Ｐ●ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇＩｎｔａｒｃｔｉｏｎｐｒｉｍａｒｙｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎＡｂｓｔｒａｃｔｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏａ
ｓｓｅｓｓｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｉｒｏｆｉｂａｎｂｙｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｏｒ／ａｎｄｉｎｔｒａｃｏｒｏｎａｒｙａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ＳＴＥＭＩ）ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｐｒｉｍａｒｙｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＦｒｏｍＮｏｖｅｍｂｅｒ２００６ｔｏＪａｎｕａｒｙ２００８，８４ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅＳＴＥＭＩｐａｔｉｅｎｔｓ（７０ｍａｌｅｓ，ｍｅａｎａｇｅｏｆ６３．５＋１１．８ｙｅａｒｓ）ａｄａｐｔｅｄｔｏｐｒｉｍａｒｙＰＣＩｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｆｏｕｒｇｒｏｕｐｓ：ｒｏｕｔｉｎｅＰＣＩｇｒｏｕｐ（ａｓｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．２１ｃａｓｅｓ）ｏｒｔｈｒｅｅｔｉｒｏｆｉｂａｎ－ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄｇｒｏｕｐｓ（６３ｃａｓｅｓ）：ｔｉｒｏｆｉｂａｎＩＶｇｒｏｕｐ（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｔｉｒｏｆｉｂａｎｂｏｌｕｓｏｎｌｙ（１Ｏｇｇ／ｋｇ）ｂｅｆｏｒｅｓｔｅｎｔｄｅｐｌｏｙｍｅｎｔ）ｗａｓ２２ｃａｓｅｓ．ｔｉｒｏｆｉｂａｎＩＶ＆ＩＣｇｒｏｕｐ（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｐｌｕｓｉｎｔｒａｃｏｒｏｎａｒｙｔｉｒｏｆｉｂａｎｂｏｌｕｓｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙ）ｗａｓ２０ｃａｓｅｓａｎｄｔｉｒｏｆｉｂａｎＩＣｇｒｏｕｐ（ｉｎｔｒａｃｏｒｏｎａｒｙｔｉｒｏｆｉｂａｎｂｏｌｕｓｏｎｌｙ）ｗａｓ２１ｃａｓｅｓ，ｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙａ３６一ｈｏｕｒｓＩＶｔｉｒｏｆｉｂａｎ（０．１５９９／ｋｇ／ｍｉｎ）ｉｎｆｕｓｉｏｎｆｏｒａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｉｒｏｆｉｂａｎ－ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄｇｒｏｕｐｓ．Ｂａｓｅｌｉｎｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃｆｅａｔｕｒｅｓｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｉｎａｌｌｇｒｏｕｐｓ．ＴｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｓａｌｓｏｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｉｎａｌｌｇｒｏｕｐｓａｆｔｅｒＰＣＩ－ＴＩＭＩｆｌｏｗｇｒａｄｅａｎｄｔｈｅｃｏｒｒｅｃｔｅｄＴＩＭＩｆｌａｍｅｃｏｕｎｔ（ＣＴＦＣ）；ｔｈｅｓｕｍｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎｏｆＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎ（ｓｕｍＳＴＲ）ａｎｄｔｈｅｍａｘｉｍｕｍＳＴ·－ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎｏｎｔｈｅｐｏｓｔ··ｐｒｏｃｅｄｕｒｅＥＣＧ（ＭａｘＳＴＰｏｓｔ）ａｎｄｉｔｓｒｉｓｋｃａｔｅｇｏｒｉｚａｔｉｏｎ，ｔｈｅｍｅａｎｐｅａｋｖａｌｕｅｏｆｃａｒｄｉａｃｔｒｏｐｏｎｉｎＩ（ｃＴｎｌ），ｃｒｅａｔｉｎｅｋｉｎａｓｅ（ＣＫ）ａｎｄＭＢｉｓｏｅｎｚｙｍｅｏｆｃｒｅａｔｉｎｅｋｉｎａｓｅ（ＣＫ－ＭＢ）；ｔｈｅｍａｊｏｒａｄｖｅｒｓｅｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓ（ＭＡＣＥ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｄｅａｔｈ，ｎｅｗｏｎｓｅｔｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｉｓｃｈｅｍｉａｏｒｔａｒｇｅｔｖｅｓｓｅｌｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ）ｉｎｈｏｓｐｉｔａｌ，ａｔ３０一ｄａｙａｎｄｄｕｒｉｎｇ３－ｍｏｎｔｈｔｏｌ－ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ；ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃ
ｔｉｏｎｉｎｈｏｓｐｉｔａｌａｎｄｄｕｒｉｎｇ３－ｍｏｎｔｈｔｏ
１－ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ；ａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓ（ｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ）ｉｎｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｇｒｏｕｐｓｒｅｇａｒｄｉｎｇａｇｅ，ｇｅｎｄｅｒ，ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ，ｄｕｒａｔｉｏｎｆｒｏｍａｎｇｉｎａｏｎｓｅｔｔｏｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｕｎｉｔ，Ｋｉｌｌｉｐｃｌａｓｓ，一４一第二军医大学项士学位论文ｉｎｆｒａｃｔｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｐａｒａｍｅｔｅｒｓ．Ｎｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎｉｎｆｒａｃｔ－ｒｅｌａｔｅｄａｒｔｅｒｙ（ＩＲＡ），ｎｕｍｂｅｒｏｆＩＲＡｏｒｉｎｉｔｉａｌＴＩＭＩｆｌｏｗｇｒａｄｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｇｒｏｕｐｓａｎｄａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｃｏｒｏｎａｒｙｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｒｏｕｔｉｎｅｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｆｒｅｑｕｅｎｃｙｏｆｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＦｉｎａｌＴＩＭＩｆｌｏｗｇｒａｄｅ３ａｎｄＣＴＦＣ＜ｏ产２７ｗｅｒｅｈｉｇｈｅｒｉｎｔｉｒｏｆｉｂａｎ－ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄｇｒｏｕｐｓ，ｂｕｔｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅＷａＳｏｂｓｅｒｖｅｄｂｅｔｗｅｅｎ４ｇｒｏｕｐｓ（ＰｖａｌｕｅｗａｓＯ．８６６，０．４９３，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ）．ＴｈｅｒａｔｅｏｆｓｕｍＳＴＲ＞ｏ产７０％ａｎｄＭａｘＳＴＰｏｓｔ＜ｌｍｍａｎｄｌｏｗ—ｒｉｓｋｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｈｉｇｈｅｒｉｎｔｉｒｏｆｉｂａｎ－ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄｇｒｏｕｐｓｔｈａｎｔｈａｔｉｎｒｏｕｔｉｎｅｇｒｏｕｐ．ｏｎｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｓｕｍＳＴＲ＞ｏｒ＝７０％ｗａｓｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎｔｉｒｏｆｉａｎＩＶ＆ＩＣｇｒｏｕｐｔｈａｎｔｈａｔｉｎｒｏｕｔｉｎｅｇｒｏｕｐ（Ｐ＝０．０２７）．ＴｈｅｍｅａｎｐｅａｋｖａｌｕｅｏｆｃＴｎＩ，ＣＫａｎｄＣＫ－ＭＢｗｅｒｅｓｉｍｉｌａｒｗｉｔｈｉｎ４ｇｒｏｕｐｓ（ＰｖａｌｕｅＷａＳ０．５００，Ｏ．３４４，０．２６６，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ）．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅｆｒｅｑｕｅｎｃｙｏｆｔｈｅ
ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＭＡＣＥａｎｄｔｈｅｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｗｉｔｈｉｎ４ｇｒｏｕｐｓ（Ｐｖａｌｕｅｗａｓ１．０００，０．３８９，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ）．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｍａｊｏｒｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｓｅｒｖｅｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｎａｌｌｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅｔｏｔａｌｒａｔｅｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇｗａｓｓｉｍｉｌａｒｉｎ４ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＝Ｏ．７６９）．Ａｔ３０ｄａｙｓ，ｔｈｅｒａｔｅｏｆＭＡＣＥｗａｓｓｉｍｉｌａｒｉｎ４ｇｒｏｕｐｓ．Ｄｕｒｉｎｇ３－ｍｏｎｔｈｔｏ１－ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ，ｔｈｅｒａｔｅｏｆＭＡＣ
Ｅａｎｄｔｈｅｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎｈａｄｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎａｌｌｇｒｏｕｐｓ（Ｐｖａｌｕｅｗａｓ０．８８４ａｎｄＯ．５６８，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ）．ＢｙＬｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓ，ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄ—ｔｉｒｏｆｉｂａｎｗａｓａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｆａｃｔｏｒｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｐｅｒｆｕｓｉｏｎａｆｔｅｒＰＣＩ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＰｒｉｍａｒｙＰＣＩｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｔｉｒｏｆｉｂａｎｂｙｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｏｒ／ａｎｄｉｎｔｒａｃｏｒｏｎａｒｙａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｉｓｓａｆｅｆｏｒＳＴＥＭＩｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｔｃａｎ‟ｔｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅＴＩＭＩｆｌｏｗｇｒａｄｅａｎｄｍｙｏｃａｒｄｉａｌｐｅｒｆｕｓｉｏｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙａｎｄｈａｓｎｏｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｎｔｈｅｒａｔｅｏｆｓｈｏｒｔ··ｏｒｌｏｎｇ·－ｔｅｒｍＭ
ＡＣＥａｎｄｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＫＥＹＷＯＲＤＳ：ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｐｌａｔｅｌｅｔｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎｌｌｂ／ＩＩＩａｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ，ｔｉｒｏｆｉｂａｎ一５一第二军医大学硕士学位论文．▲Ｊ．Ｉ－… 月Ｕ置冠心病是最常见的心血管疾病之一，也是引起死亡和致残的重要原因。

世界卫生组织（ＷＨｏ）２００４年度卫生报告公布了目前人类高病死率的主要疾病，居于前三位的依次为：缺血性心脏病、脑血管病、下呼吸道感染。

国家卫生部公布的统计资料显示，２００６年我国城市居民前三位死因依次为：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病；上海市２００６年居民前三位死因依次为循环系统疾病，肿瘤，呼吸系统疾病：北京市２００７年致死性疾病排在前三位的依次为恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病；南京市２００７年居民致死性疾病，前三位依次为循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病。

全球每年有１７００万人死于心血管疾病，冠心病和急性心肌梗死合计死亡率占心血管疾病死亡的８０％以上，而这其中又有一半以上应归咎于急性心肌梗死。

我国每年新发冠心病７５万人，其死亡率已高于日本、法国、瑞士、比利时等发达地区，ＡＭＩ的发病率也逐年升高。

ＡＭＩ患者能否得到及时有效的救治，关系到千万家庭的完整和幸福，关系到整个社会资源的合理流动和经济建设的发展。

因此，进一步优化ＡＭＩ急诊介入治疗方案，对于提高ＡＭＩ的救治水平，降低ＡＭＩ患者的致死率、致残率，改善患者的愈后，提高患者生活质量，都具有重要的社会价值和经济意义。

（一）直接ＰｃＩ——ＡＭＩ再灌注治疗的最佳方式心肌血流灌注的突然中止是ＡＭＩ的基本发病机制，因此早期、迅速和完全开通闭塞的罪犯血管的再灌注疗法是治疗ＡＭＩ的最佳措施。

目前再灌注治疗的方式主要包括溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（ＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓＣｏｒｏｎａｒｙＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）。

众多随机对照临床试验及其ｍｅｔａ分析也以无可辩驳的证据证实了直接ＰＣＩ尤其是直接支架置入术在ＡＭＩ再灌注疗治疗中的优势，且近９０％的ＳＴＥＭＩ患者适于行ＰＣＩ治疗。

因此，最新颁布的欧洲和美国ＰＣＩ指南均将直接ＰＣＩ或直接支架置入术作为ＡＭＩ患者的ＩＡ类适应症【１‟２１。

由于药物洗脱支架（Ｄｒｕｇ—ＥｌｕｔｉｎｇＳ
ｔｅｎｔ，ＤＥＳ）在降低ＰＣＩ术后再狭窄的有效性，近期内也有试验进一步评价了直接ＤＥＳ置入术在ＡＭＩ直接ＰＣＩ中的疗效，初步结果提示雷帕霉素洗脱支架可以进一步改善短期和长期预后，降低主要不良心血管事件（ＭＡＣＥ），明显减少靶血管重建（ＴＶＲ）口一】。

２００６年ＡＣＣ年会上公布的多中心随机对照试验．ＴＹＰＨＯＯＮ试验也进～步证实雷帕霉素洗脱支架较金属裸支架（ＢａｒｅＭｅｔａｌＳｔｅｎｔ，ＢＭＳ）明显减少ＡＭＩ患者直接支架置入术后１年内的靶病变失败率（ＴＶＲ、ＭＩ和心源性死亡）〔５１。

（二）直接ＰＣＩ的不足与血小板ＧＰＩｌｂ／Ｉｌｌａ受体拮抗剂一一从冠状动脉再灌注到心肌组织再灌注第二军医大学硕士学位论文尽管与溶栓治疗相比，直接ＰＣＩ可以更有效的开通罪犯血管进而获得更佳的临床效益，但是仍只有８０％左右的患者获得ＴＩＭＩ３级血流【ｌ‟２】。

即使是冠状动脉再灌注的成功患者，其中也仅有一小部分（１７．４％～２９．４％）达到心脏组织水平的成功再灌注，且这种心肌组织灌注的障碍导致了心功能的恶化和死亡率的增加【６。

９１。

引起这种冠状动脉无／慢复流和心肌细胞低灌注的病理生理机制很多，包括微栓塞、毛细血管水肿、炎症反应、神经体液反射以及血管痉挛等【８１。

血小板的活化、粘附和聚集是冠心病各种急性事件发生机制中最重要的步骤，抗血小板治疗是冠心病包括ＡＭＩ治疗的基石。

在高剪切力状态下，血小板通过纤维蛋白原与血小板ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体相结合，使相邻的血小板桥联在一起，是血小板聚集的“最后共同通路”。

血小板ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂主要抑制纤维蛋白原与血小板ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体的结合，目前临床中使用的主要是３种静脉制剂，包括阿昔单抗（ａｂｃｉｘｉｍａｂ），替罗非班（ｔｉｒｏｆｉｂａｎ）和依替巴肽（ｅｐｔｉｆｉｂａｔｉｄｅ）。

近年来大量循证医学证据确证了血小板ＧＰｌｉｂ／Ｉｌｉａ受体拮抗剂在急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）治疗中的重要价值，可使急性冠脉综合征患者的临床事件下降３５％－‟－‟５０％。

静脉用血小板ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂己被国内外指南推荐用于高危ＮＳＴＥ．ＡＣＳ患者（非ＳＴ段抬高性急性冠脉综合征）的常规治疗（美国：Ｉ级推荐，Ａ级证据）和ＳＴＥＭＩ患者溶栓的联合治疗（美国：ＩＩｂ级推荐，Ｂ和Ｃ级证据）【ｌｏ‟¨】。

近年来大量随机对照临床试验及其ｍｅｔａ分析显示血小板ＧＰｌｉｂ／Ｉｌｉａ拮抗剂ａｂｃｉｘｉｍａｂ易化ＰＣＩ可明显改善冠状动脉无复流或慢血流和心肌细胞低灌注现象，并明显降低死亡率、靶血管重建和ＭＡＣＥ，改善临床预后【１２】，因此，２００５年欧洲和美国ＰＣＩ指南均推荐对ＮＳＴＥ．ＡＣＳ患者行介入治疗时尽早静脉内给予血小板ＧＰｌｉｂ／Ｉｌｉａ受体拮抗剂（欧洲：高危患者，ａｂｃｉｘｉｍａｂ和ｅｐｔｉｆｉｂａｔｉｄｅ，Ｉ级推荐，Ｃ级证据；美国：ａｂｃｉｘｉｍａｂ、ｅｐｔｉｆｉｂａｔｉｄｅ或ｔｉｒｏｆｉｂａｎ，不用氯吡格雷者，Ｉ级推荐，Ｃ级证据；使用氯吡格雷者，ＩＩａ级推荐，Ｂ级证据），ＡＭＩ患者行直接ＰＣＩ时尽早静脉内给予ａｂｃｉｘｉｍａｂ（欧洲：ＩＩａ级推荐，Ｂ级证据；美国：ＩＩａ级推荐，Ｂ级证据），可以使用ｅｐｔｉｆｉｂａｔｉｄｅ或ｔｉｒｏｆｉｂａｎ（美国：ＩＩｂ级推荐，Ｃ级证据）【１．２１。

推测其机制可能与减轻直接ＰＣＩ后血栓负荷有关【１２】。

因此目前ＢＭＳ置入术联合ａｂｃｉｘｉｍａｂ成为ＡＭＩ患者的标准治疗方案。

（三）直接ＰＣＩ的最新进展——ｔｉｒｏ肋ａｎ与雷帕霉素洗脱支架的合理组合Ｔｉｒｏｆｉｂａ
ｎ是一种可逆性非肽类血小板ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂，体外试验和动物试验提示具有较强的抗血小板聚集和抗血栓形成作用。

早期关于ｔｉｒｏｆｉｂａｎ在ＡＭＩ患者直接ＰＣＩ中的试验及其ｍｅｔａ分析显示，早期静脉内给予ｔｉｒｏｆｉｂａｎ可以改善直接ＰＣＩ时的冠状动脉再灌注并进一步改善预后【ｌ３１。

最近公布了一项前瞻性随机对照第二军医大学项士学位论文设计的ＳＴＲＡＴＥＧＹ试验【１４１，该试验对比了雷帕霉素洗脱支架联合单次高剂量ｔｉｒｏｆｉｂａｎ弹丸式注射与标准治疗方案（ＢＭＳ置入术联合标准剂量的ａｂｃｉｘｉｍａｂ）在ＡＭＩ患者中直接ＰＣＩ的疗效及经济效益比，结果显示雷帕霉素洗脱支架联合ｔｉｒｏｆｉｂａｎ治疗组在降低复合终点（死亡、再梗死、中风和ＴＶＲ）以及在狭窄方面均明显优于标准治疗组，且总治疗费亦低于标准治疗组。

ＳＴＲＡＴＥＧＹ试验给我们提供了一个很好的思路，即对现有治疗措施进一步优化和合理组合，不仅可以进一步改善ＡＭＩ直接ＰＣＩ临床效益，还可降低医疗费用，提高治疗的效益．费用比。

（四）直接ＰＣＩ时冠状动脉内给予血小板ＧＰＩｌｂ／ｌｌｌａ受体拮抗剂：更优化的再灌注治疗方案？由于冠状动脉给予血小板ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂可以提高局部药物浓度，有可能在不增加药物剂量和并发症的情况下进一步增强其抗栓作用，从而进一步预防和减少无复流或慢血流现象，改善心肌组织水平的再灌注进而改善临床预后【ｌ２１。

与静脉内应用比较，在ＡＭＩ患者急诊ＰＣＩ术实施前冠脉内推注负荷剂量阿昔单抗可以明显增加病变血管的血流，改善心肌组织灌注，获得ＰＣＩ术后更低的ＣＴＦＣ和心肌酶峰值，减少梗死面积，挽救更多残余心肌，增加术后１月ＬＶＥＦ，但术后１年ＭＡＣＥ发生率无差异１１５－１６〕。

与静脉内应用比较，冠脉内应用依替巴肽安全有效，能够改善ＳＴＥＭＩ患者心肌灌注【１７】，没有增加死亡、再梗、紧急ＴⅥ己事件以及大量出血事件的发生【１８】。

因此，直接ＰＣＩ时经冠状动脉内给予ＧＰｌｉｂ／Ｉｌｉａ受体拮抗剂可能代表了一个有希望的方向，可能会进一步完善ＡＭＩ患者急诊介入治疗的策略。

因此根据国内外研究现状，我们在临床工作中观察了ＡＭＩ患者急诊ＰＣＩ术中联合冠状动脉内推注ｔｉｒｏｆｉｂａｎ（商品名：欣维宁，武汉远大制药集团有限公司）的治疗效果，初步ｌＯ余例的小样本结果提示该方案可以明显减轻血栓负荷、改善无复流或慢血流现象。

因此在此基础上，本项目拟进一步设计前瞻性随机对照试验，进一步确证“直接ＤＥＳ置入术联合冠状动脉内推注ｔｉｒｏｆｉｂａｎ（替罗非班）”方案改善ＡＭＩ患者直接介入治疗时的冠状动脉无／慢复流和心肌组织再灌注的疗效，并进一步评价该措施对ＡＭＩ患者近期和远期预后的影响以及安全性，以期进一步完善ＡＭＩ患者急诊介入治疗的策略，提高ＡＭＩ的急.。