内镜在上消化道出血诊治中的应用现状

内镜在上消化道出血诊治中的应用现状
摘要】本文结合近年来内镜诊治的研究文献，对内镜在食管胃底曲张静脉破裂
出血中和非静脉曲张性消化道出血中的应用做了简要探讨，以期促进消化道出血
诊治的进步。

【关键词】内镜上消化道出血诊治
【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章
编号】2095-1752（2014）14-0382-01
上消化道出血是一种常见的临床急症，主要是指患者屈氏韧带以上的消化道
而发生的出血,临床上表现为呕血、黑便等，如果抢救不及时可能危及患者生命。

现阶段，随着内镜诊断和治疗的广泛开展，对于消化道出血病情诊治取得了突破
性的进展，综述如下。

1 内镜在食管胃底曲张静脉破裂出血中的应用
随着内镜技术的逐步成熟和应用，病死率下降到了10%左右。

当前常用的治
疗方法有两种，一种是内镜下行食管静脉曲张结扎术，一种是胃镜下食管静脉曲
张硬化剂行注射治疗，在临床上应用上均取得了较为理想的效果。

1.1内镜下行食管静脉曲张结扎术
内镜下行食管静脉曲张结扎术在1990年由GOFF首先用于临床，我国是在上
世纪90年代初才开始引进，实践证明，该技术具有并发症少而轻的优势，且没
有注射针孔出血或者静脉壁撕裂的风险，较为安全可靠。

因而如果患者的脾功能
亢进不明显，完全可以应用该技术来取代断流术，尤其是对于脾切除性断流以及
分流术后又伴有出血的患者，可以优先考虑内镜下行食管静脉曲张结扎术。

1.2 经胃镜食管静脉曲张硬化剂注射
经常使用的硬化剂有以下几种：5%鱼肝油酸钠，对患者进行静脉内注射，一
般每点不超过5ml，总量也应控制在20ml以内；1%乙氧硬化醇，使用时可以采
取静脉内或者静脉旁注射，每点应控制在3-5ml，每周为患者注射1次，直到其
曲张静脉消失；5%乙醇胺油酸酯，这是当前临床上应用最为广泛的硬化剂之一，
刺激性小，注射时每点应控制在2-3ml，一般总剂量应在25ml以内；无水酒精，
于永征等人通过无水酒精对患者行食管胃底静脉曲张硬化治疗，结果证明急诊止
血率高达93%，而曲张静脉消失率也到了80%，因而认为该硬化剂具有疗效可靠
的优势，但容易产生副作用。

1.3胃底静脉曲张组织黏合剂注射
静脉曲张出血患者中由于胃静脉曲张破裂而造成的约占到总数的20%—30%
左右，由于出血部位的不同，部分患者即使采用了三腔管压迫也无明显效果，如
果使用硬化剂注射以及圈扎也会导致再出血率高。

通常来说，临床上内镜下注射
组织黏合剂上以Histoacryl以及Bur cylate效果最优，后者因其可疑致癌性已停止
应用。

Histoacryl属于快速固化的水样物质，一旦和血液接触后能够在极短的时间
内形成聚合以及硬化，从而非常快速的闭塞血管，以达到迅速控制曲张静脉出血
的目的。

2 内镜治疗在非静脉曲张性消化道出血中的应用
2.1局部药物喷洒
这种方法主要用于渗血，特别适用于弥漫性渗血者，可以选择凝血酶5000U、5%—10%左右的孟氏液或者5%精氨酸钠溶液等。

吴锦化对126例上消化道出现患者采用了去甲肾上腺素和凝血酶局部喷洒止血，止血成功者121例，有效率达到
96.0%。

2.2局部药物注射
这种方法主要适用于喷血或者血管裸露患者。

临床医生在内镜辅助下插入内
镜注射针，然后选择3—4个点注射实现选好的药物，需要注意的是注射深度通常应控制在2—3mm这一范围，如果无再出血可退针。

局部药物注射法的优势在于
价廉易行、安全有效，即使是出血灶被血液掩盖的条件下也能进行。

2.3热凝固止血法
该方法的主要机理是，通过热效应使得患者组织加热、脱水，进而形成一种
变性坏死物质，然后血栓形成，患者血管闭塞而止血。

(1)内镜微波凝固法。

该方
法主要应用于糜烂、溃疡和肿瘤出血。

(2)单级电凝和液单极电凝，这种方法主要
适用于喷血或者血管裸露病情，借助内镜把电极头和出血病灶进行直接接触，然
后实施高频电凝，该方法可能造成组织黏连损伤, 一旦焦痂撕脱后极易形成再次
出血或穿孔。

另外，液单极电凝主要是使用电凝的同时，由护士向患者病灶喷洒水，从而在电凝头和组织间构造出一层水膜，有效防止出现黏连现象，减少再出
血率。

（3）热探头凝固止法，该方法是在内镜直视下把一种特制的热探头，经
过内镜钳道插入，从而使其直接接触同时压迫在出血的血管上，进而有效阻断血流，接着再用5—30J 供热闭塞血管，等到患者病变组织明显苍白后，在通过注水，使得探头冷却并与凝固组织分离。

(4)氩离子血浆凝固法(APC)，是一种热能凝固术，但它不是通过治疗器械与组织接触而起作用的，它利用特殊装置通过氩气的离子
化将能量导向靶组织表面，产生高温凝固而起到止血和治疗作用，能在短时间内
有效地制止出血。

高频电流随氩离子束可自动流向尚未凝固或未完全凝固的创面，从而可避免过度电凝，能有效控制凝固深度，深度一般为0.5～3.0mm，最深处至黏膜下层，不易发生消化道穿孔。

止血时一般设置氩气流量为2L/min，功率设为
混合切割5w，纯切割30w。

内镜观察出血部位，在出血部位先用蒸馏水冲洗，
使病灶清晰可辨，然后经内镜钳道插入氩离子凝固器治疗探头，在距离病灶约
3mm处，以每次1～3s的时间施以APC术，直至病灶完全凝固呈焦黑色，原出血灶处形成表层凝固层并可见出血停止。

它不直接接触创面而避免了治疗导管头粘
连堵塞及治疗后结痂因导管脱离而引起的创面再次出血，还具有止血快、无氧化、无气化现象，减低了消化道穿孔的危险性，术中产生的烟雾少，手术野清晰等优点，其特点是作用表浅，对周围组织损伤小。

2.4机械止血
主要是应用金属止血夹进行止血操作，金属止血夹是现代内镜治疗中不可或
缺的一个重要工具。

内镜直视下用金属夹夹闭止血，已大大提高了消化道出血止
血治疗的安全性和治愈率。

金属止血夹发挥止血作用的主要机理与外科血管结扎
或缝合相同，为一种物理机械方法，利用止血夹闭合时产生的机械力，将其周围
组织与出血血管一并结扎，从而闭合出血的血管，达到阻断血流达到止血目的。

在止血前，先用生理盐水冲净创面，内镜下找到出血部位后经钳道送入已安装好
的置放操作器，送到内镜前端，推出金属夹，使金属夹开放至最大角度，调整夹
子方向，将金属夹对准出血部位，顶上出血灶两侧黏膜并加压后收紧止血夹，当
听到“咔嗒”一声后，说明夹子已完全收拢，此时退出置放操作器，即完成一个夹
子的置放，根据出血情况及止血效果，决定放置夹子的数目。

夹闭出血点后夹子
呈直立位或不能活动表示钳夹牢固。

内镜下金属止血夹治疗消化道出血安全有效，适用于非静脉曲张性活动性出血及可见血管残端的病变的止血治疗。

2.5冷冻止血法
该方法的优势在于能够迅速极度地降温，在较短的时间内使局部组织坏死凝固，选择冷却剂时可以采用液氮或者液体二氧化碳，具体操作时由导管经活检钳
道插入，同时内管输送冷却剂，外管充当的是排气管，借助冷却剂的作用能够让
探头末端的温度有效降到零下63℃，等到接触黏膜组织后，患者原来的出血部位的组织就会出现冰冻发白，在几小时后会局部坏死，等到1—3天就会全部坏死。

综上所述，内镜在食管胃底曲张静脉破裂出血中和非静脉曲张性消化道出血
的应用上都具有较为良好的效果，在迅速止血，促进患者恢复方面具有重要意义，可以在临床上大力推广。

参考文献
[1]李桂鲜.上消化道出血的诊治近况[J].现代中西医结合杂志.2007(29)
[2]余卫.48例上消化道出血的临床诊断和治疗分析[J].中外医疗.201 0(36)
[3]王志刚.上消化道出血56例临床诊治分析[J].中国初级卫生保健.20 11(01)
[4]朱全红.上消化道出血诊治分析[J].医药论坛杂志.2007(20)
[5]黄海晖.上消化道出血的病因、诊断及治疗分析[J].临床合理用药杂
志.2009(23)
[6]黄恒忠,陈峰,易明.上消化道出血的诊疗体会—附32例临床分析[J].中国内
镜杂志.2006(08)
[7]骆楚钢.基层医院上消化道出血诊治中的失误[J].中国误诊学杂志.20 05(13)
[8]刘丽红.68例上消化道出血的诊断与治疗[J].工企医刊.2011(05)
[9]崔彦勇.肝硬化合并上消化道出血63例治疗体会[J].临床和实验医学杂
志.2010(22)
[10]杨永强.上消化道出血的诊断治疗体会[J].中国当代医药.2010(14)
[11]吴锦华，急诊胃镜检查对上消化道出血的诊治价值现代中西医结合杂志2008(10)
[12]张轶群、姚礼庆.消化道出血的内镜治疗[M]//姚礼庆、徐美东.实用消化内镜手术学.武汉：华中科技大学出版社.2013.3。