东西方胃食管反流病共识与指南对比解读

· 共识与指南
·东西方胃食管反流病共识与指南对比解读
彭若琳*　张振玉#
南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）消化内科（210006）
摘要　2020年以来，中华医学会消化病学分会、日本胃肠病学会、美国胃肠病学会陆续更新了胃食管反流病（GERD ）相关共识/指南。

本文从GERD 的定义、症状、诊断、治疗、难治性GERD 的管理和长期质子泵抑制剂（PPI ）治疗的不良反应六个方面复习上述共识/指南并进行对比，以期为GERD 的临床规范化诊治提供参考。

关键词　胃食管反流病；　共识；　指南；　症状；　诊断；　治疗
Comparison and Interpretation of the East⁃west Consensus and Guidelines for Gastroesophageal Reflux Disease PENG Ruolin, ZHANG Zhenyu. Department of Gastroenterology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing (210006)
Correspondence to:ZHANGZhenyu,Email:****************
Abstract Since 2020, the Chinese Society of Gastroenterology, the Japanese Society of Gastroenterology and the
American College of Gastroenterology have updated consensus or guidelines for gastroesophageal reflux disease (GERD). This article reviewed and compared the above ⁃mentioned files in terms of definition, symptoms, diagnosis, treatment, management of refractory GERD, and adverse effects of long⁃term proton pump inhibitor (PPI) treatment, so as to provide references for the standardized diagnosis and treatment of GERD.
Key words Gastroesophageal Reflux Disease;　Consensus;　Guidelines;　Symptoms;　Diagnosis;　Therapy DOI ： 10.3969/j.issn.1008⁃7125.2022.10.004
*
Email:*****************#
本文通信作者，Email:****************
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD ）是一种以烧心、反流为典型症状的临床常见病，其病理损伤程度不一，病情易反复发作，对患者的生活质量有极大影响，同时加重其经济、心理负
担。

随着生活方式、饮食习惯以及社会因素等的改变，GERD 的发病率呈逐渐上升趋势，同时各国、各地区发病率存在很大差异，全球基于人群的研究报告的每周至少发作一次烧心或反流症状的患病率约为13%[1]。

GERD 的诊断、治疗方式也在不断取得新的进展，充分认识并规范利用这些诊治手段以达到良好的治疗效果是临床医师的重要职责。

2020年以来，中华医学会消化病学分会、日本
胃肠病学会（Japanese Society of Gastroenterology, JSGE ）、美国胃肠病学会（American College of Gastro⁃enterology, ACG ）陆续更新了GERD 相关共识/指南。

本文拟从GERD 的定义、症状、诊断、治疗、难治性GERD 的管理、长期质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI ）治疗的不良反应六个方面复习上述共
识/指南并进行对比，以期为GERD 的临床规范化诊治提供参考。

一、定义
GERD 很难有统一的定义，不同国家的共识/指
南对GERD 的定义略有不同，较为普遍的定义是指胃内容物反流至食管，引起食管黏膜损伤或临床症
状。

《2020年中国胃食管反流病专家共识》[2]
（以下简
称中国共识）关于GERD 的定义侧重于反流引起食管、咽喉、口腔甚至肺部不适症状或并发症。

2021年JSGE 发布的《胃食管反流病循证临床实践指南
2021》[3]（以下简称日本指南）将GERD 定义为胃食
管反流引起食管黏膜损伤或不适症状，也可两者同时存在，据此，GERD 可分为伴有食管黏膜损伤的反流性食管炎（reflux esophagitis, RE ）和仅有症状的非糜烂性反流病（non⁃erosive reflux disease, NERD ）。

2021年ACG 发布的《胃食管反流病诊断和管理ACG 临床指南》[4]（以下简称ACG 指南）认为GERD
包含临床定义和客观定义，前者指胃内容物反流至食管，导致临床症状和（或）并发症的一组疾病；后者指内镜检查中存在典型的黏膜损伤和（或）反流监测中显示异常食管酸暴露。

二、症状
东西方共识/指南均认为烧心和反流是GERD 的典型症状，ACG指南提出烧心是GERD最常见的症状。

东西方共识/指南指出的食管外症状（也称非典型症状）主要为喉部和肺部症状，包括慢性咳嗽、胸痛、声音嘶哑、哮喘等。

ACG指南强调GERD症状不具有特异性，可能与其他疾病混淆或重合，应针对不同主要症状，制订不同诊断和治疗方案。

对于仅有喉部症状、慢性咳嗽、哮喘等食管外症状者，
ACG指南和中国共识推荐在确诊GERD前应排除其他病因。

如患者同时具有典型烧心、反流症状和食管外症状，可行抑酸治疗试验，ACG指南还给出了明确的抑酸试验周期（8~12周）和PPI剂量（每日2次）。

三、诊断
GERD的诊断手段多样，主要根据临床表现、内镜和食管反流监测等客观检查结果以及治疗反应等综合判断，各国共识/指南对诊断方式推荐的异同点见表1。

表1　各国共识/指南推荐的GERD诊断方式比较
诊断方式RDQ或GerdQ量表PPI试验
P⁃CAB试验
内镜检查
钡餐造影
食管反流监测
食管高分辨率测压中国共识
推荐
推荐
未说明
推荐
不推荐
推荐
不推荐
日本指南
未说明
推荐
可能更有用
推荐
未说明
推荐
未说明
ACG指南
未说明
推荐
未说明
推荐
不推荐
推荐
不推荐
注：RDQ：反流性疾病问卷；GerdQ：胃食管反流病问卷；PPI：质子泵抑制剂；P⁃CAB：钾离子竞争性酸阻滞剂；GERD：胃食管反流病
1. 问卷调查：中国共识认为反流性疾病问卷（reflux disease questionnaire, RDQ）量表、胃食管反流病问卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire, GerdQ）量表与典型临床表现诊断GERD的价值类似，可作为GERD诊断的辅助工具。

研究显示，在具有上消化道症状的人群中，RDQ诊断GERD的敏感性和特异性分别为62%和67%[5]，GerdQ的敏感性和特异性分别为65%和71%[6]。

日本指南和ACG指南均未对RDQ或GerdQ量表用于GERD的诊断作相应推荐。

2. PPI试验：东西方共识/指南均推荐PPI试验性治疗作为具有典型GERD症状（烧心和反流）患者的诊断方法。

日本指南明确指出PPI试验对于仅有食管外表现的患者价值有限。

ACG指南强调对无报警症状者行PPI试验性治疗，疗程为8周，内容更为具体，此点略不同于中国共识和日本指南。

3. 钾离子竞争性酸阻滞剂（potassium⁃competitive acid blocker, P⁃CAB）试验：P⁃CAB属于新型抑酸剂，其不受人体内细胞色素P450酶（cytochrome P450, CYP）同工酶2C19（CYP2C19）基因代谢型的影响，弥补了PPI的不足。

以P⁃CAB替代PPI行试验性治疗的可行性尚未得到中国共识、ACG指南推荐。

日本指南则提出P⁃CAB试验可能比PPI试验更有用，原因在于P⁃CAB能快速而持久地抑制胃酸分泌[7]；在RE患者中，与使用PPI相比，使用P⁃CAB可使症状得到更大程度的改善[8]，从而提高抑酸试验阳性率。

4. 内镜检查：根据内镜检查结果可将GERD分为RE和NERD，同时可评估RE食管黏膜受损的严重程度，东西方共识/指南均推荐内镜检查用于诊断GERD。

中国共识强调对初诊患者行内镜检查，以获得客观诊断依据，筛查早期肿瘤。

ACG指南推荐对PPI试验无效、非心源性胸痛、有报警症状者进行诊断性内镜检查，最好在停用PPI 2~4周后进行。

日本指南则侧重于根据内镜下RE严重程度分级进行个体化治疗。

东方共识/指南均推荐采用洛杉矶分级对RE进行描述和严重程度分级，认为其为应用最广泛、最准确的方法，同时指出一些新的内镜图像增强技术可提高微小病变的检出率。

5. 钡餐造影：中国共识和ACG指南均不推荐钡餐造影单独作为GERD的诊断性检查。

钡餐造影主要用于明确食管裂孔疝存在与否及其大小和位置，也可用于判断是否存在食管胃连接部流出道梗阻，尤其是对于存在胸痛、吞咽困难等不典型反流症状的患者。

6. 食管反流监测：东西方共识/指南均推荐食管反流监测作为GERD的诊断方法之一，不同点在于中国共识强调了食管反流监测为反流提供客观证据的价值，而ACG指南不仅强调了反流监测的诊断价值，还强调了其应用的适应证（PPI诊断试验无应答且内镜检查结果为阴性的疑诊GERD患者）。

日本指南则强调动态食管反流监测是唯一可证实食管反流负荷和（或）症状与反流发作之间关系的检测方法。

7. 食管高分辨率测压（high⁃resolution esophageal manometry, HREM）：HREM可反映食管动力状态，
对诊断GERD价值有限。

中国共识和ACG指南均不建议HREM单独作为GERD的诊断性检查，但可作为内镜下或外科抗反流手术治疗前的基础评估手段，用以排除贲门失弛缓症等重度食管动力障碍性疾病。

四、治疗
1. 调整生活方式：调整生活方式是易被临床医师忽视的GERD基础治疗手段，PPI治疗联合生活方式干预的GERD症状缓解率显著优于单纯PPI治疗（98.3%对86.0%, P<0.001）[9]。

中国共识和ACG 指南均推荐通过减肥、戒烟、抬高床头等方法改善GERD症状。

一项关注女性体质指数（body mass index, BMI）与GERD症状关系的研究[10]显示，BMI 增加与GERD症状频率之间存在量效关系。

一项关于GERD患者戒烟后长期获益的研究[11]显示，戒烟成功组GERD改善率显著高于戒烟失败组（43.9%对18.2%, P<0.05）。

ACG指南更为具体地指出了哪些人群需要调整生活方式、具体时间和调整方式，如建议夜间反流症状明显者抬高床头、建议睡前2~3 h避免进食等。

2. 药物治疗：GERD属于胃食管动力障碍性疾病，胃内容物反流至食管，引起烧心、反流等症状，故药物治疗的主要目的是减少或中和胃酸、促进胃内容物排空。

各国共识/指南推荐药物的比较见表2。

东西方共识/指南均强调PPI是GERD的一线治疗药物，疗程4~8周，不同点在于东方共识/指南特别指出P⁃CAB可达到与PPI同等疗效甚至更优，亦被推荐为GERD的一线治疗药物。

东方共识/指南还认为促动力药联合抑酸药物对于改善症状有一定补充作用，而ACG指南则明确指出不推荐使用促动力药治疗GERD。

基于病理状态、病程阶段的差异，GERD治疗药物的种类和疗程也有所不同。

中国共识和ACG指南认为GERD的维持治疗包括按需治疗和长期维持治疗：NERD患者可采用抑酸剂按需治疗，而重度食管炎（洛杉矶分级C、D级）患者通常需长期维持治疗。

中国共识推荐轻度食管炎（洛杉矶分级A、B级）患者也可采用抑酸剂按需治疗。

中国共识推荐的维持治疗首选药物为PPI或P⁃
CAB，ACG指南建议使用PPI，未将P⁃CAB作为推荐。

ACG指南还指出，对于需PPI长期维持治疗的GERD患者，应以可有效控制GERD症状并维持食管黏膜愈合的最低剂量给药。

日本指南提出的基于内镜检查所示RE严重程度的治疗策略更为详细，将治疗阶段分为初始治疗和维持治疗（表3），未行内镜检查者可先口服PPI 2~4周，无效者建议完善内镜检查。

对于标准剂量PPI或P⁃CAB疗效不佳的患者，东方共识/指南推荐可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种，日本指南还推荐添加促动力药莫沙必利或汉方制剂rikkunshito（六君子湯エキス）。

表3　日本指南基于RE严重程度的抑酸剂治疗剂量和疗程严重程度
重度RE
轻度RE
NERD
初始治疗
维持治疗
初始治疗
维持治疗
初始治疗
维持治疗
抑酸剂剂量和疗程
VPZ 20 mg qd×4周
VPZ 10/20 mg qd
标准剂量PPI×8周或VPZ 20 mg qd×4周
小剂量PPI或小剂量VPZ
标准剂量PPI×4周
小剂量PPI
注：RE：反流性食管炎；NERD：非糜烂性反流病；VPZ：沃诺拉赞；PPI：质子泵抑制剂
3. 内镜治疗和外科治疗：GERD的内镜治疗包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication, TIF）、抗反流黏膜切除术等，外科治疗主要包括腹腔镜下胃底折叠术、开腹胃底折叠术和磁性括约肌增强术（magnetic sphincter augmentation, MSA），东西方共识/指南推荐术式的比较见表4。

东西方共识/指南均推荐抗反流手术作为药物疗效差、不愿长期服用PPI的GERD患者的有效治疗选择，且中国共识和ACG指南均认为腹腔镜下胃底折叠术效果最佳。

中国共识还推荐了内镜下射频消融术，但指出MSA的使用尚需更强的循证医学证据，ACG指南则与之相反，
表2　各国共识/指南推荐的GERD治疗药物比较
药物PPI
P⁃CAB 抗酸剂促动力药中国共识
一线治疗药物
一线治疗药物
可快速缓解反流症状
联合抑酸剂使用
日本指南
一线治疗药物
一线治疗药物
可短期缓解症状，可联合抑酸剂使用
标准剂量PPI无效时可考虑添加使用
ACG指南
一线治疗药物
未说明
妊娠GERD患者的一线治疗药物
除非存在胃轻瘫的客观证据，否则不推荐使用
注：PPI：质子泵抑制剂；P⁃CAB：钾离子竞争性酸阻滞剂；GERD：胃食管反流病
推荐MSA作为腹腔镜下胃底折叠术的替代方案，但不认同内镜下射频消融术的治疗效果。

ACG指南还给出了不同术式的适用人群（表5）。

表4　中国共识与ACG指南推荐的GERD内镜和
外科治疗术式比较
共识/指南中国共识ACG指南
腹腔镜下
胃底折叠术
优先推荐
优先推荐
内镜下
射频消融术
次推荐
不推荐
磁性括约肌
增强术
不推荐
次推荐
经口无切口
胃底折叠术
不推荐也不反对
推荐
注：GERD：胃食管反流病
表5　ACG指南推荐的GERD内镜和外科治疗术式及其适用人群
术式
腹腔镜下胃底折叠术
磁性括约肌增强术Roux⁃en⁃Y胃分流术
经口无切口胃底折叠术
适用人群
经长期治疗仍有GERD客观证据，尤其是重度RE （洛杉矶分级C、D级）、有大裂孔疝和（或）持续且令人烦恼的GERD症状的患者
药物治疗失败的患者，可作为腹腔镜下胃底折叠术的替代方案
愿意接受其风险和生活方式改变要求的肥胖GERD患者
有严重烧心、反流症状，不愿接受抗反流外科手术且无重度RE或裂孔疝>2 cm的患者
注：GERD：胃食管反流病；RE：反流性食管炎
五、难治性GERD的管理
中国共识和ACG指南对于难治性GERD的定义一致：指经双倍剂量PPI治疗8周后烧心、反流等症状无明显改善者。

推荐的处理策略亦基本一致：首先应在排除其他原因所致抑酸效果不充分的基
础上优化抑酸剂治疗方案；其次需行内镜、HREM、食管阻抗⁃pH监测等检查进行综合评估，经客观检查证实有异常胃食管反流者可考虑内镜或外科抗反流手术治疗。

略有不同的是，ACG指南对食管阻抗⁃pH监测临床应用的推荐更严格，仅推荐用于有特殊病史者和PPI疗效不佳者，且证据级别低。

而日本指南将难治性GERD分为PPI难治和P⁃CAB难治两类，分别指口服标准剂量PPI 8周后或口服沃诺拉赞20 mg qd 4~8周后食管黏膜损伤未愈合和（或）胃食管反流引起的症状未得到充分缓解，处理策略见图1。

六、长期PPI治疗的不良反应
中国共识指出长期PPI治疗可能导致细菌过度生长，增加难辨梭菌感染的机会。

ACG指南指出
PPI增加肠道感染风险的证据质量高。

中国共识和ACG指南都认为长期PPI治疗与肺炎、胃癌、肾病、骨质疏松、营养吸收不良、痴呆等风险的因果关系尚无法建立，ACG指南还提出不推荐对这些可能产生的不良反应进行预防性处理，即不需要采取预防性补充维生素B12、钙剂、监测肌酐水平等措施。

日本指南指出目前不认为长期服用PPI对类癌发生有促进作用，PPI的使用可能会轻微增加肠道感染风险，使用PPI需考虑其与地西泮、华法林、苯妥英、甲氨蝶呤的相互作用[12]。

七、结语
东西方共识/指南就GERD的定义、症状、
诊断、
注：PPI：质子泵抑制剂；P⁃CAB：钾离子竞争性酸阻滞剂；PPI难治：口服标准剂量PPI 8周后食管黏膜损伤未愈合和（或）胃食管反流引起的症状未得到充分缓解；P⁃CAB难治：口服沃诺拉赞20 mg qd 4~8周后食管黏膜损伤未愈合和（或）胃食管反流引起的症状未得到充分缓解；VPZ：沃诺拉赞；GER+：存在胃食管反流客观证据
图1　日本指南中难治性GERD的处理策略
治疗、难治性GERD的管理和长期PPI治疗的不良反应作了详细推荐和建议。

各国共识/指南均认同
GERD的典型临床症状为烧心、反流，诊断主要依赖于临床表现、PPI试验以及内镜、食管反流监测等检查，不推荐钡餐造影和HREM单独作为GERD的诊断手段。

PPI试验适用于有典型GERD症状的患者。

内镜检查是受到推荐的GERD诊断方法，但是中美共识/指南推荐的检查时机略有不同，中国共识强调有反流症状的患者初诊时即进行内镜检查，而ACG指南指出内镜检查适用于有报警症状或PPI试验无应答者。

食管反流监测可明确是否存在反流，适用于抑酸治疗无效、内镜检查阴性的疑似GERD 患者。

HREM的主要目的是排除贲门失弛缓症等严重食管动力障碍性疾病，建议作为抗反流手术前的基础评估手段。

改变生活方式有助于GERD症状的控制，PPI是GERD的一线治疗药物，药物疗效不佳者可考虑抗反流手术治疗。

难治性GERD的治疗首先应在排除其他原因所致抑酸效果不充分的基础上优化PPI治疗，经内镜、食管反流监测等检查证实存在客观反流证据者可行抗反流手术治疗。

长期PPI治疗引起的不良反应需要更多临床证据证实，目前认为可能会导致肠道感染风险增加。

此外，东方共识/指南还引入了P⁃CAB作为一线治疗药物或PPI替代优化方案，并提出促动力药可用于治疗GERD症状，ACG指南则明确不推荐促动力药。

中国共识认为内镜下射频消融术可改善GERD症状，而ACG指南不推荐该术式用于治疗GERD。

参考文献
[ 1 ]EUSEBI L H, RATNAKUMARAN R, YUAN Y, et al.
Global prevalence of, and risk factors for, gastro⁃
oesophageal reflux symptoms: a meta⁃analysis[J]. Gut,
2018, 67 (3): 430⁃440.
[ 2 ]中华医学会消化病学分会. 2020年中国胃食管反流病专家共识[J]. 中华消化杂志, 2020, 40 (10): 649⁃663. [ 3 ]IWAKIRI K, FUJIWARA Y, MANABE N, et al. Evidence⁃based clinical practice guidelines for gastroesophageal
reflux disease 2021[J]. J Gastroenterol, 2022, 57 (4): 267⁃
285.
[ 4 ]KATZ P O, DUNBAR K B, SCHNOLL⁃SUSSMAN F H, et al. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease[J]. Am J Gastroenterol, 2022, 117 (1): 27⁃56.
[ 5 ]DENT J, VAKIL N, JONES R, et al. Accuracy of the diagnosis of GORD by questionnaire, physicians and a trial of proton pump inhibitor treatment: the Diamond Study[J]. Gut, 2010, 59 (6): 714⁃721.
[ 6 ]JONES R, JUNGHARD O, DENT J, et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro⁃oesophageal reflux disease in primary care[J].
Aliment Pharmacol Ther, 2009, 30 (10): 1030⁃1038. [ 7 ]SAKURAI Y, MORI Y, OKAMOTO H, et al. Acid⁃inhibitory effects of vonoprazan 20 mg compared with esomeprazole 20 mg or rabeprazole 10 mg in healthy adult male subjects: a randomised open⁃label cross⁃over study
[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2015, 42 (6): 719⁃730. [ 8 ]OSHIMA T, ARAI E, TAKI M, et al. Randomised clinical trial: vonoprazan versus lansoprazole for the initial relief of heartburn in patients with erosive oesophagitis[J].
Aliment Pharmacol Ther, 2019, 49 (2): 140⁃146. [ 9 ]YUAN L Z, YI P, WANG G S, et al. Lifestyle intervention for gastroesophageal reflux disease: a national multicenter survey of lifestyle factor effects on gastroesophageal reflux disease in China[J]. Therap Adv Gastroenterol, 2019, 12: 1756284819877788.
[10]JACOBSON B C, SOMERS S C, FUCHS C S, et al. Body⁃
mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women[J]. N Engl J Med, 2006, 354 (22): 2340⁃2348. [11]KOHATA Y, FUJIWARA Y, WATANABE T, et al. Long⁃
term benefits of smoking cessation on gastroesophageal reflux disease and health⁃related quality of life[J]. PLoS One, 2016, 11 (2): e0147860.
[12]SCARPIGNATO C, GATTA L, ZULLO A, et al; SIF⁃AIGO⁃
FIMMG Group; Italian Society of Pharmacology, the Italian Association of Hospital Gastroenterologists, and the Italian Federation of General Practitioners. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid⁃related diseases: a position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression[J]. BMC Med, 2016,
14 (1): 179.
（2022⁃08⁃31收稿；2022⁃10⁃22修回）。