广州市荔湾区骨伤科医院+李银花+股骨骨折病人的护理

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股骨骨折病人的护理
医院姓名:广州市荔湾区骨伤科医院姓名:李银花
【摘要】目的:探讨股骨骨折病人的常规护理及功能锻炼方法。

方法:通过对比和查阅文献,结合临床,总结更好更有效的护理。

结果:提高了治疗效果和患者对护理服务态度的满意度。

结论:通过各方面的护理和指导,是患者改善机体功能,促进骨折愈合,减少并发症的发生。

【关键词】股骨骨折功能锻炼护理
随着我国人口的老龄化,及骨质疏松症在我国已经呈现普遍化,老年人股骨骨折发病率日益增多,如何减轻高龄患者骨折后的创伤反应,预防并发症,降低病死率,恢复肢体功能,提高患者生命质量,已日益引起关注。

而通过临床护理、饮食的指导、心理护理、功能锻炼及健康知识指导等多方面,促进骨折愈合,减少各类并发症的发生,从而更有效的使患者恢复。

1 饮食调护
饮食搭配不仅要营养均衡,还要兼顾老年人的口味、爱好及消化功能。

大量研究指出股骨颈骨折患者摄入量减少会造成负氮平衡,而营养不良可以导致并发症的发生,造成骨折愈合缓慢甚至不愈合,从而影响患者的顺利康复[1]。

如VC缺乏可抑制骨胶原和骨的形成;VD的缺乏可影响新骨的钙化过程[2]。

饮食以易消化、清淡为主,忌油腻、生冷、辛辣刺激性食物。

指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、纤维及果胶成分丰富的食物[3]。

早期以咸流食为主,少吃甜食,多进食新鲜蔬菜、粗纤维食物,如芹菜、韭菜、菠菜、油菜、白菜、茄子、萝卜等,并保证每日饮水量在2 000 ml以上,以减少腹胀便秘的发生[4]。

对糖尿病、肾病或肝病等疾患的骨折病人,饮食原则必须兼顾,避开不利于整体恢复的饮食[5]。

2 心理护理
患者多为意外受伤,在心理上往往难以接受,尤其是股骨颈骨折的老年患者,反应不够灵活,活动不便,卧床时间长,生活不能自理,常常会自责,加上疼痛的刺激以及顾虑手术效果,担忧骨折预后,易产生焦虑、恐惧心理。

恐惧和孤独
感是老年患者特有的心理状态[6]。

老年人的心理状况因生理健康状况、家庭、社会环境、个人素质、文化修养和自身对疾病的认识程度而存在差异[7]。

心理康复决定肢体功能的康复[8]。

有研究表明,术前的抑郁和焦虑可导致术后疼痛综合征的发生率上升[9]。

患者入院时多数是创伤初期,都比较痛苦,角色转换需要一个过程,病人往往出现焦虑,特别是术前及年龄较大的患者焦虑情绪更明显[10],患者良好的心态是积极配合功能锻炼的基础,因此心理护理显得尤为重要。

3 疼痛护理
解除或减轻疼痛已成为护理工作的重要内容之一[11]。

骨折后患者对疼痛耐受力很差,常呻吟不止,表情痛苦。

应仔细向患者说明骨折后疼痛规律,分散或转移注意力,如冷敷、按摩等以缓解疼痛,告知患者疼痛原因及持续时间,必要时给予适量的止痛药。

搬动患者和复位治疗的过程中,应轻搬轻放,手法轻柔准确,尽量减少患者痛苦。

4 加强防褥疮护理
骨折患者卧床时间长,骶尾部、足跟等部位受压过久,血液循环不良,且多年老体弱,多伴发全身性疾病、低钠低钾血症、低蛋白血症,因疼痛而不愿意活动,加上老年人且多有大小便失禁等,易导致褥疮,而且不易愈合。

①保持床铺清洁干燥,予以气垫床。

②每2h翻身一次,避免局部受压,对骨突出部位定时按摩,平时使用棉圈,骶尾部垫水垫,每2h更换水垫一次,并注意观察局部的红肿、温度、颜色及疼痛的变化。

③教会患者做收腹抬臀功能锻炼,4~5次/d ,5~10min/次。

④指导患者正确使用便盆,防止蹭破皮肤。

协助患者拍背,指导患者有效咳嗽和深呼吸,防止坠积性肺炎的发生。

5 生活护理,患者由于突然外伤骨折导致自理缺陷,需做好患者的生活护理。

5.1 指导及协助病人洗漱、更衣、就餐、如厕,把日常用品放在可取之处,并鼓励病人逐步完成各项自理活动。

5.2 根据病人不同情况制订功能锻炼护理计划。

按时间、部位、锻炼方法等制成表格发给病人,按表格内容对病人及家属进行培训,协助病人按时、按量、逐
项进行练习,主管护士检查锻炼情况以确保护理计划的有效实施。

6 牵引护理保持正确体位及保证牵引有效
对患者行皮牵引,以利于骨折复位及减轻疼痛。

治疗期间应注意老年患者的生理特点[12],协助患者取半卧位,注意牵引肢体的位置和轴线是否恰当[13],同时要及时调整牵引力,这是因为骨折初期患肢肌肉常有保护性收缩,故牵引力要大,待数日重叠畸形纠正后,改维持力。

牵引力应因人而异,肌肉发达者宜稍大,瘦小者则相应减小。

根据治疗方案,护理人员要及时进行相关知识的宣教[14],叮嘱患者不能盘腿、侧卧、坐矮凳或负重。

注意局部皮肤的护理,避免皮肤完整性受损,行骨牵引的注意观察敷料及针眼处皮肤变化,及时无菌换药,每日用75%的酒精消毒针眼处,保持患肢外展中立位,防止髋内翻畸形[15],保持有效牵引,视患者的年龄、性别、肌肉健康程度和有无软组织损伤等具体情况而调整牵引重量。

同时也需防止反牵引力大于牵引力。

还要每日检查牵引绳与滑车是否在一条直线上,检查牵引绳是否有部分断裂,以防止牵引绳在牵引过程中突然断裂,造成骨折再移位并引起患者剧痛。

7 体位指导
必须向患者及家属说明保持正确体位是治疗的重要措施之一,以取得配合[16]。

保持正确体位是防止髋关节内翻畸形的根本措施,因此应保持患肢于外展中立位[17]。

患肢的正确位置:髋关节屈曲15°,外展30°,膝关节屈曲15°,踝关节背伸90°,足尖向上。

注意勿外旋、内收,以免重复受伤机制而加重骨折移位。

尽量避免搬动患肢,如确实需要则应平托肢体。

向患者及家属说明手术后的体位要求、治疗和护理的配合方法,从而提高患者的配合能力。

患肢仍为外展中立位,不盘腿,仰卧时在两腿间置放软枕或三角形厚垫[18]。

指导正确坐姿:双下肢不交叉,不盘腿,坐凳时让患肢自然下垂,不坐低椅。

8 术后常见并发症的预防及护理
最常见的并发症是坠积性肺炎和下肢深静脉血栓,文献报道下肢深静脉血栓
的发生率高达40%~70%[19]。

8.1 肺部感染是最常见的并发症之一,主要是由于长期卧床,活动减少,患者呼吸深度不够,咳嗽无力及排痰不畅,极易引起坠积性肺炎,肺部感染。

肺部感染严密观察患者有无发热、咳嗽、咳痰以及痰液性质、颜色、气味等。

鼓励患者每日按时做深呼吸和自主咳嗽、咳痰,做扩胸运动,以增强肺部的膨胀能力和弹性,做好口腔护理,必要时雾化吸入,协助翻身、叩背以预防坠积性肺炎,合理有效应用抗生素控制感染。

8.2 治疗静脉血栓的关键是早期诊断、早期治疗。

一般静脉血栓的高发期是术后1~4d,在此期间注意加强对下肢肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察,必要时测双下肢同一平面周径,注意及早发现深静脉血栓的形成。

显示出护理活动的独立性、专业性,有利于实现护患目标,体现以人为本的思想[20]。

每天给患者进行足底按摩,严密观察患肢肿胀情况,及时向医生报告病情。

8.3 泌尿系感染由于骨折后害怕疼痛,怕坐便盆,故尽量少饮水以及留置尿管等因素易发生泌尿系感染。

另外进食、饮水少,尿液浓缩易结晶,形成了尿路结石。

应鼓励患者多饮水,一般每日饮水2 000ml以上,每日尿量应保持在1500 ml以上,达到生理性冲洗。

对留置尿管者每日用1/5000呋喃西林溶液冲洗,每周更换尿管、尿袋,更换留置导尿管的间隔时间为4周。

8.4 电解质紊乱骨折后因疼痛刺激而食欲减退,进食量少,机体处于负氮平衡状态,如得不到及时补充,患者很快出现电解质紊乱,同时伴有酸碱平衡失调。

对低钠血症、低钾血症患者,经静脉补充和饮食调节是可以预防的。

9 功能锻炼
9.1 功能锻炼是治疗骨折患者治疗过程中的重要组成部分,是骨折康复中的一项很重要的措施,是恢复功能的有效手段。

9.1.1 功能锻炼的执行好坏将直接影响患者的关节、肌肉的恢复情况,减少或预防关节僵硬、肌肉萎缩、静脉血栓、泌尿系结石及坠积性肺炎、有效预防褥疮等多种并发症,从而达到护理目的。

正确的锻炼方法可对骨折端产生机械性刺激,利于骨痂的生长[21]。

复位、固定是治疗骨折的基础,它可恢复骨骼的支架,而要恢复肢体的运动功能,并避免骨折后并发症的发生,就要靠功能锻炼了,因
正确的锻炼方法可对骨折端产生机械性刺激,利于骨痂的生长,功能锻炼是骨折治疗的核心,也是康复治疗的手段[22]。

只有通过适当的功能锻炼,再辅以合理的饮食调理,提高了机体抵抗力,满足了骨痂生成的需求,骨折的患者将以最快的速度恢复。

9.1. 2 早期锻炼可以改善和增加局部血液循环,增加肌肉力量,利于机体各组织的再生和功能活动,加速关节周围损伤的修复,恢复肢体的功能。

术后早期的主动训练可促进机体静脉及淋巴回流,减少关节内粘连和关节外肌肉的粘连、挛缩,有利于预防关节活动障碍,促进功能恢复[23]。

适当功能锻炼可加快下静脉血液回流,且对心率、血压、伤口渗血无明显影响[24]。

9.1.3 功能锻炼的原则:训练应重视对患者的心理护理,针对患者的心理特点和紧张、惊恐、疼痛等,在安慰同时向其解释早期功能训练对关节功能恢复是非常重要的。

严格掌握功能锻炼的原则,不论是主动运动还是被动运动,均应在不影响软组织愈合、不引起出血、不影响手术骨折固定位置的情况下进行。

其次要随着创伤愈合程度、骨折的不同类型和病人全身状况改善情况,等长和等张相结合,循序渐进、由小到大、由少到多地进行功能锻炼,切忌粗暴,引起病人剧痛而拒绝锻炼,甚至造成骨不易愈合。

9.2 术前康复指导内容包括:体位指导,说明术后为防骨折移位或假体脱位要采取正确的体位;训练引体向上运动,训练床上排便习惯,指导下肢肌锻炼方法,包括等长和等张收缩训练,关节活动训练,指导正确使用拐杖等[25]。

同时加强呼吸训练,改善心肺功能。

9.3 骨折病人的功能锻炼分3个阶段:骨折早期、骨折中期和骨折后期。

9.3.1 骨折早期:
1~2周内,由于筋骨脉络的损伤,局部组织肿胀疼痛,胃纳不佳,骨折处不稳定,容易发生再移位,此期功能锻炼主要是肌肉的收缩,以促进消肿、防止肌肉萎缩和预防关节粘连。

在不影响骨折复位的情况下进行患肢肌力锻炼和关节活动,即四头肌舒缩、踝关节背伸和跖屈、足趾活动,同时辅以髌骨被动活动[26]。

1周后可做膝关节伸屈运动,并加强踝关节的伸屈及股四头肌的功能锻炼,以预防关节僵直、肌肉萎缩,促进血液循环[27]。

2周后拆线,可在人扶持下扶拐下床,患肢不负重以防跌倒。

全身肌力锻炼和关节活动:具体内容包括握拳伸指、肘关节屈伸健侧股四头
肌舒缩、膝关节的屈伸、踝关节背伸跖屈、足趾活动、高抬腿、扩胸深呼吸等。

根据患者具体情况每日3次,每次20~30min。

9.3.2 骨折中期:
伤后3~5周或术后3~6周起到8 ~10周这段时期为骨痂形成期,肿痛虽消而未尽,筋骨已连而未坚,此期主要是关节活动锻炼,可指导患者活动骨折附近关节并逐步加大锻炼强度。

我们采取的措施是:下肢骨折可作抬腿、髋关节伸屈活动,并可上下肢配合,进行攀扶站立,逐步开始轻度负重活动。

股骨骨折患者4周后可用双手撑床,作抬臀,伸屈髋、膝关节等动作。

4~6周后可下床扶拐活动,但不能负重。

通过活动,可以促进患肢血液循环,运动能保持关节软骨面生理功能的基本因素,反之,关节长期固定就会引起僵直、疼痛。

因为关节软骨的营养靠滑膜液运送,并需要在正常压力才能吸收,如果关节不活动或活动范围小,滑膜液达不到全部关节面,得不到滑膜液和营养的关节面就会发生退行性改变[28]。

所以,要尽量使关节能有最大幅度的活动范围。

9.3.3 后期康复:
指骨折临床愈合后,临床特征永久性骨痂形成,恢复骨之原形,局部无压痛及纵向叩击痛。

经过早、中期康复,患者身体有了一定的恢复,在此基础上增加锻炼,以增强肌肉力量和全身关节的活动度。

肌肉力量的增加有赖于持续性、渐进性的锻炼,同时采取多种康复锻炼形式。

患肢的软组织已恢复正常,肌肉有力,骨折处有大量的骨痂形成,除不利于骨折愈合的某些关节活动仍需限制外,其他锻炼都可进行,并扩大活动次数和范围。

其训练目的是加强肌力,扩大关节各方向的活动范围,以适应生活和工作活动的需要。

功能锻炼主要以抗阻力为主。

如上肢提重物,下肢踢沙袋,也可配合蹬车、划船等各种锻炼方法。

对不同关节,主动锻炼的活动范围有所不同。

例如,髋关节除了练习伸、屈以外,还要练习外展、内收与内外旋转,直到能盘腿为止。

9.4 主动活动和被动活动应该是主从关系,主动活动是训练的根本,被动活动则是前者的准备和补充。

被动运动既可借助机器或在别人的帮助下进行,也可自身控制进行被动锻炼。

CPM(continuous passive motion),即是持续被动运动,它的概念是在1990年由加拿大Salter提出的,这一理论是基于CPM可以通过刺激间叶细胞的分化来加速关节软骨组织的愈合和再生[29]。

如疼痛剧烈、伤口出血
过多等情况要及时停止使。

CPM装置即滑膜关节持续被动活动装置,在关节内与关节外软组织尚未形成粘连或粘连未完全机化时,可较快恢复功能。

创伤肢体长期制动后,可产生关节疼痛、水肿、粘连、僵硬、肌肉萎缩以及因关节软骨萎缩坏死所致的退行性骨关节痛,CPM装置的作用是使肌肉处于无收缩状态下的被动活动,术后肢体活动度从30°开始,逐渐增加角度,每天不少于3~5次,持续3~4周,如髋关节活动角度25°~90°,活动0°~90°。

10 手术病人术后对引流管护理[30]注意保持引流管通畅和负压状态。

严格无菌操作,防止污染,防止引流液倒流。

注意观察引流液的量、颜色和性质。

行假体置换者一般术后1~2h内出血量在200~400ml以内,若术后10~12h内持续出血量超过1000ml,应引起重视,及时报告医生处理。

11 加强老年慢性病监护[31]高龄患者常合并多种内科疾病,应详细了解既往史,积极治疗并存病,密切观察病情变化。

对合并有糖尿病的病人,注意监测血糖,了解入院前胰岛素的用量或降糖药服用情况;有高血压病史的病人,了解病人服用降压药的情况,监测血压,并注意观察降压药的毒副作用;有冠心病的病人,了解病人的心功能情况,注意监测病人的心率及脉搏。

12 出院的健康指导
12.1 指导患者促进康复的相关知识,正确用药及注意事项,有关饮食、睡眠、活动、环境、情绪对健康的影响等,以提高患者对自身疾病的认识,提高患者自我保健、自我护理能力,及家属对患者的照顾能力,促进患者的康复。

12.2 使患者知晓复诊的时间及需要寻求医护人员帮助的途径。

嘱患者出院后仍需加强营养,补充钙质,以促进伤口愈合,骨痂生长。

12.4 加强患肢功能锻炼,由轻到重,循序渐进,不能操之过急,患肢半年内不要负重,按医生指导继续服药及定时每月复查X线片1次,观察骨痂生长情况。

一旦发生不适,应立即制动,并及时到医院治疗。

根据骨折愈合情况制定下一步的功能锻炼计划,并建立患者档案,定期跟踪随访,最大限度地帮助患者早日康复。

效果
增加了患者对骨折治疗、护理及健康状况的认识,从而能积极配合,消除了患者不必要的思想顾虑,患者的自理、自查能力也得到了提高,患者掌握的患肢护理知识、架拐知识、患肢功能锻炼等健康知识,使其掌握增加营养、预防便秘、预防褥疮、保持正确体位及正确进行功能锻炼的方法。

提高了治疗效果和患者对护理服务的满意度通过出院前的健康教育,强化了患者的自我保健能力和自查能力,使患者和家属掌握需要复诊的日期和需要进行再次医治的指征和途径,使康复护理从医院内延伸到了院外,弥补了患者从医院护理过渡到家庭护理的环节,有效地解决了患者出院后护理支持不足的问题[32],建立起良好的护理关系,
结论骨折患者经正确的功能锻炼与膳食结构有利于改善机体功能,能促进骨折愈合,减少并发症发生。

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