1例永存动脉干患儿的术后循环监护

1例永存动脉干患儿的术后循环监护【摘要】报告1例永存动脉干患儿的术后循环监护。

术后关键在于维持循环稳固，预防低心排综合征，踊跃防治肺高压危象，观看有无阻塞及瓣膜狭小或返流等并发症。

患儿10天后恢复良好，出监护室。

【关键词】永存动脉干儿童手术后循环监护
永存动脉干（persistenttruncusarteriosus，PTA）是一种严峻的少见先本性心血管畸形，它以左右心室均出口于单一动脉干，肺动脉及主动脉均发自此干为要紧特点，其发病率占先心病的%～%。

本病属严峻型致命性心血管畸形之一，预后极差，如不及时医治，约有75%病例于一岁内死亡。

传统的Collett-Edwards分类法（1949）将本病分为四型，以Ⅰ型最为常见，约占本病的48%。

[1]2020年7月我科收治1例5岁11月永存动脉干Ⅰ型的患儿，在周密的手术和精心的护理下，恢复良好。

护理报告如下。

1病例介绍
患儿，女，5岁11月，发觉口唇及四肢青紫5年余，伴心脏杂音，胸骨左缘2～4肋间可及4/6收缩期杂音，P2亢进，震颤明显。

超声多普勒检查确诊：永存动脉干Ⅰ型，室距离缺损(VSD)干下型直径，房距离缺损（ASD）下腔型直径、继发孔直径，动脉干瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，右室高压。

心电图示：窦性心动过速，Ι°房室传导阻滞，右心房扩大，右心室肥大，ST段改变。

2020年11月心导管检查及造影示：上腔静脉压力19/11mmHg（1mmHg=），氧饱和度（SO2）%，
右心室104/10mmHg、%，肺总动脉86/54mmHg、SO292%，肺静脉SO295%，主动脉102/54mmHg、%，肺总阻力。

右室造影周围肺动脉扭曲扩张秃枝改变，右冠单冠畸源，主瓣一起瓣，降主动脉无异样。

完善术前预备在体外循环下行永存动脉干Ⅰ型矫治+牛颈静脉带瓣管道置入+VSD、ASD修补术。

术后带中心静脉压置管及气管插管回监护室，接西门子servoi呼吸机，心电监护。

患儿术后恢复良好，呼吸机应历时刻155h，监护时刻10d。

2术后循环护理
维持循环功能稳固，预防低心排综合征
紧密监测动脉血压(ABP)、中心静脉压(CVP)、心率和心律的动态转变及四肢末梢循环情形。

维持适合的CVP，维持心率比正常儿童水平高10%～20%以适当提高心排量。

本例心率维持在110～130次/min，ABP维持在90～120/40～60mmHg，CVP维持在8～13cmH2O(1cmH2O=，循环较稳固。

术后做床边全导联心电图及24h动态心电图，并与术前比较。

术后3d心电图示窦性心动过速，交壤性心动过速，不完全性干扰性房室分离，偶发房性早搏。

遵医嘱予激素、极化液（10%葡萄糖+胰岛素）、磷酸肌酸钠应用，10d后心电图示窦性心动过速，Ι°房室传导阻滞，右心室肥大，左心室高电压。

用药同时及时纠正电解质紊乱，专门注意血钾浓度，使其维持在正常水平。

依照医嘱正确应用正性肌力药和扩血管药，本例术后予多巴胺和多巴酚丁胺2～5μg·kg-1·min-1，米力农μg·kg-1·min-1，肾上腺素～μg·kg-1·min-1，硝酸甘油1μg·kg-1·min-1微泵维持。

注意维持管道通畅，确保药物确实输入血管；严格做好床头交接和记录工作。

维持出入量及电解质的平稳。

初期须操纵入量，在总量必然的前提下，限制晶体入量，适当补充胶体，以利于循环稳固和减少组织水肿。

紧密监测尿量的转变，假设少于1ml·kg-1·h-1，在补足有效循环血量的前提下增强利尿。

按时行动脉血气分析，及时纠正电解质紊乱。

本例术后反复显现低血钾在～l，经深静脉缓慢泵注6‰含钾液及鼻饲10%氯化钾稀释液后，血钾恢复正常。

紧密观看病情，踊跃防治肺高压危象
PTA术前大量血流自总动脉干分流入肺动脉，肺血流明显增多，肺动脉高压、肺血管阻力增加，加上手术易引发反映性肺动脉高压，术后极易发生肺高压危象，因此及时发觉和处置肺动脉高压相当重要。

假设显现ABP先持续升高，后突然下降或低于正常，同时伴患儿面色、口唇发绀，烦躁不安，SpO2下降，CVP上升，心率增快，四肢末梢湿冷，肝脏进行性增大或质地变硬，尿量少等表现时提示肺高压危象，[2]应当即报告并配合医生踊跃处置。

假设CVP突然上升且无法用其他缘故说明时，也应警戒肺高压危象。

要紧采取的护理方法有：术后36～72h是肺高压危象的多发时期，须维持绝对镇定。

可持续静脉内泵入镇定剂和肌松剂，本例应用芬太尼5～10μg·kg-1·h-1和万可松1～2μg·kg-1·min-1，成效良好。

减少刺激，按需吸痰，吸痰前、后充分给氧，动作轻柔、快速，气道内吸引时刻应小于10秒，同时紧密观看心率、ABP、CVP的转变，发觉异样当即停止。

维持过度通气，充分供氧。

在呼吸机辅助通气下通过调整呼吸机参数使动脉PCO2维持在25-30mmHg，PO2维持在100mmHg以上。

本例氧合差且术后6h内显现血性痰，予增加呼气末正压（PEEP）至7cmH2O、氧浓度至70%，6h后血性痰消失。

PCO2维持在28-35mmHg，PO2维持在80～140mmHg。

按时行动脉血气分析，及时纠正酸中毒。

及时用碱性药物纠正酸中毒以维持血～，以利于肺动脉扩张。

联合应用扩血管药，观看疗效及副作用。

术后予西地那非～1mg·kg-1·次-1，4次/d鼻饲及万他维25ng·kg-1·min-1，6次/d 雾化吸入，成效好且无明显不良反映。

本例不曾发生肺高压危象。

3周密观看有无阻塞、瓣膜狭小及返流等并发症
术后高血压及心瓣关闭不满是手术死亡的两大杀手，如能及早发觉，或可能采取修复心瓣的抢救手术。

[3]术后须注意听诊心杂音，观看有无脉压宽，舒张压低，持续高血压（危象）及残余VSD等征象，按时行床边二维超声心动图，及早发觉和处置管道阻塞及瓣膜狭小及返流等。

本例术后心动图示：永存动脉干根治术后，肺动脉流速增快，冠状静脉窦扩大，主动脉、肺动脉瓣轻度返流，二、三尖瓣轻度返流。

参考文献
[1]丁文祥，苏肈伉.小儿心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：490-491.
[2]诸纪华，章赛春.婴幼儿先本性室距离缺损归并肺动脉高压的
术后监护[J].中华护理杂志，2004，39（9）：677-678.
[3]郭增强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：506-512.
[4]杨思源.小儿心脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：209-213.。