特殊儿童家居调查问卷模板

尊敬的家长：
您好！为了更好地了解特殊儿童在家庭环境中的生活状况，提升家庭教育质量，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您孩子的姓名：（）
2. 您孩子的性别：（）
3. 您孩子的出生日期：（）
4. 您孩子的残疾类型：（）
5. 您孩子的年龄段：（）
二、家庭环境
6. 您家庭居住的城市/乡镇：（）
7. 您家庭居住的房屋类型：（）
8. 您家庭居住的房屋面积：（）
9. 您认为家庭居住环境对您孩子的成长是否有影响？（）
- A. 有很大影响
- B. 有一定影响
- C. 影响不大
- D. 没有影响
10. 您是否经常对家庭居住环境进行改造，以适应您孩子的需求？（）
- A. 经常改造
- B. 偶尔改造
- C. 很少改造
- D. 从未改造
三、家庭教育
11. 您多久对孩子进行一次家庭教育？（）
- A. 每天
- B. 每周1-2次
- C. 每月1-2次
- D. 很少进行家庭教育
12. 您认为孩子家庭教育的侧重点要放在哪方面？（）
- A. 智力发展
- B. 社会适应能力
- C. 情感表达
- D. 其他（请说明）
13. 在家庭教育中，孩子是否配合？（）
- A. 很配合
- B. 较配合
- C. 一般
- D. 很不配合
14. 您觉得孩子入学之后对您的孩子和家庭有帮助吗？（） - A. 非常有帮助
- B. 有一定帮助
- C. 没有帮助
- D. 不好说
15. 您是否经常和孩子沟通或者带孩子出去玩？（）
- A. 经常
- C. 很少
- D. 从不
四、康复训练
16. 父母或主要照顾人有无参与孩子的康复训练？（） - A. 经常参与
- B. 偶尔参与
- C. 很少参与
- D. 从不参与
17. 父母或主要照顾人有无学习特殊儿童养育知识？（） - A. 经常学习
- B. 偶尔学习
- C. 很少学习
- D. 从不学习
18. 孩子在家中发脾气，您怎么处理？（）
- A. 安抚并给予关注
- B. 忽略
- C. 惩罚
- D. 其他（请说明）
五、其他
19. 手足与特殊儿童相处方式：（）
- A. 非常好
- B. 较好
- D. 较差
20. 手足对待儿童的态度：（）
- A. 非常好
- B. 较好
- C. 一般
- D. 较差
21. 您的孩子是否是独生子女？（） - A. 是
- B. 否
22. 和孩子一起居住。