月经闭经附多囊课件

2．肾气亏损证
主要证候及分析：
年逾16岁尚未行经
或月经初潮偏迟，时有停经 先天禀赋不足，肾气未盛
或体质虚弱，全身发育欠佳
精气未充，天癸匮乏
第二性征发育不良
或月经周期建立后，由月经延后 肾气亏虚，冲任损伤
量减少渐至月经停闭
经血海空虚
或腰腿酸软，头晕耳鸣
倦怠乏力，夜尿频多
肾气亏虚之征
舌淡黯，苔薄白，脉沉细
治法：补肾益气，调理冲任。
方药：加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。
方解：
肉苁蓉、淫羊霍 温补肾气 补肾填精
菟丝子
补阳益阴 补肾气助阳
紫河车、覆盆子 补精养血
枸杞子、熟地 养血滋阴、补精益髓
当
归
养血活血调经
桑寄生、焦艾叶 补肾通络
诸药合用既温肾助阳，又益肾填精，使冲任得
养，血海渐盈，经行复常。
加减
基础体温（BBT）:变化可显示卵巢有无排卵， 闭经者BBT单相；
阴道脱落细胞检查、宫颈黏液结晶检查：闭经 者无周期变化。
可间接了解卵巢功能。
血清性激素测定： ❖ 包括FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成激
素）、E2（雌二醇）、P（孕酮）、T（睾 酮）、PRL（催乳激素）等； ❖ 可协助判断闭经内分泌原因。 B超检查： ❖ 可排除先天性无子宫、子宫发育不良或无卵巢 所致闭经。
✓ 如《陈素庵妇科补解·调经门》特别提出痰滞、 肾虚、津液耗伤引起闭经的论述。
3.脉象：
《脉经》：“少阳脉革，少阴脉细，……妇人则 经水不通。”
4.治疗：
• 《校注妇人良方·调经门》提出闭经以脏腑辨 证来治疗的论述。
• 《傅青主女科》提出“经本于肾”、“经水出 诸肾”的观点，为从肾治疗虚证闭经等月经病 提供了理论根据。
调畅，月经可通。
加减 汗多
加沙参、浮小麦、煅龙骨、牡蛎； 心烦心悸
加柏子仁、珍珠母； 失眠
加五味子、夜交藤。
4．气滞血瘀证
主要证候及分析：
月经停闭不行 气机郁滞，血行受阻，瘀血内阻
少腹胀痛拒按 冲任瘀滞，胞脉阻隔
精神抑郁
烦躁易怒
气机失畅
胸胁、乳房胀痛
舌紫黯，有瘀点，脉沉弦而涩 气滞血瘀之征
❖ 只有通过补益之法，使气血恢复，脏腑平衡， 血海充盛，则经自行。
若因病而致经闭，又当先治原发疾病，待病愈 则经可复行；
经仍未复潮者，再辨证治之。
不可过用辛温香燥之剂，因其有劫津伤阴之弊， 应用须配以养血和阴之品，使气顺血和，则病 自愈。
用补药应使其补而不腻，补中有行，以利气血 化生。
治疗目的不是单纯月经来潮，而是恢复或建 立规律性月经周期，或正常连续自主有排卵 月经。
3．检查 （1）全身检查： 观察患者体质、发育、营养状况，全身毛发分
布，第二性征发育情况。 （2）妇科检查： 了解外阴、子宫、卵巢发育情况，有无缺失、
畸形和肿块。 对原发性闭经者尤需注意外阴发育情况，处女
膜有无闭锁，有无阴道、子宫、卵巢缺如。
（3）辅助检查：
西医学认为闭经只是一种症状，可由多种疾病 引起，临床根据病情选择必要检查以寻找闭经 的原因。
三.病因病机
闭经原因归纳为虚、实两端。
虚
肾气不足，冲任虚弱 肝肾亏损，精血不足 精亏血少 ,冲任血海空虚, 脾胃虚弱，气血乏源 源断其流，无血可下 阴虚血燥
闭经
实
气血阻滞 痰湿流注下焦
血流不通,冲任受阻, 血海阻隔,经血不得下
1．气血虚弱
素体不足
损伤脾胃 产后大出血 久病大病 虫积噬血
生化不足 营血亏虚
甲状腺功能减低或亢进、肾上腺皮质功能亢进 肾上腺皮质肿瘤等
其他特殊检查：
疑有先天性畸形他内分泌疾病有关，可作甲 状腺、肾上腺功能测定。
（4）闭经的诊断步骤：
详细询问病史及体格检查，初步除外器 质性病变，
然后按图所示的诊断步骤进行。
闭经
5．痰湿阻滞
素体脾虚 脾虚失运 聚湿生痰 饮食不节伤脾 痰湿之体 痰湿阻滞冲任或结块
血 不 得 闭经 下 行
《女科切要》云：“肥白妇人，经闭而不通者， 必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”
四.诊断
1．病史
停经前月经情况，如月经初潮、周期、经期、 经量、色质等。
停经前有无诱因如精神刺激、学习紧张、环境 改变、药物（避孕药、镇静药、激素、减肥药） 影响、近期分娩、宫腔手术及疾病史。
一.概念： • 女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期
已建立后又中断6个月以上者，称闭经。
• 前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。
• 本病概念与西医闭经相同。
不属本节讨论范畴 ： • 先天性生殖器官缺如，或后天器质性损伤而无
月经者。
不作闭经论者： • 青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经前后的月经
HCC
（+） 妊娠
（—） 孕激素试验
出血 无排卵
无出血 雌、孕激素序贯试验
出血
FSH LH
无出血 子宫性
正常
低
LH＞ FSH 高
GnRH刺激试验 多囊卵巢
卵巢性
有反应
无反应
正常
PRL 高 TSH
正常
蝶鞍 X片 CT MRI
异常
甲状腺功能 不全或亢进
（+） 垂体肿瘤
（-） 高PRL血症
下丘脑性
垂体性
鉴别诊断
1．少女停经
• 少女初潮后，可有一段时间月经停闭，是正常 现象，绝大部分可在1年内建立正常月经周期。
• 闭经：月经周期已建立而出现的月经停闭6个 月以上。
2．育龄期停经
月经停闭 月经紊乱
妊娠反应和变化
育龄期停经 有
胎死腹中
有
有
无
无
曾有早孕反应和妊娠体征；
妇科检查宫颈着色、软，
子宫增大，但小于停经月
若见食欲不振，脘腹胀闷，大便清薄，面色淡黄， 舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱。
方用： 参苓白术散加当归、川牛膝。 健脾益气，养血调经。
(人参、白术、茯苓、甘草、扁豆、山药、莲子肉、桔梗、薏苡仁、砂仁）
若见营阴暗耗，心火偏亢，兼见心悸失眠，多梦。
方用：
柏子仁丸
养心阴和血脉。
（柏子仁、牛膝、卷柏、泽兰、续断、熟地黄）
黄芪、白术
补中益气
茯苓、炙甘草
以益气血生化之源
当归、熟地、白芍 补血和营调经
陈
皮
理气行滞
远志、五味子
宁心安神
肉
桂
温阳和营，振奋阳气
诸药合奏气血双补，气充血旺，血海充盈则月经 通
行。
加减：
伴有性欲淡漠，全身毛发脱落，阴道干涩，无 白带，生殖器官萎缩者。 加紫河车、鹿角霜、鹿茸等血肉有情之品。
若见畏寒肢冷者。 加仙茅、炮姜。
头颅蝶鞍摄片或CT、MRI检查：
以排除垂体肿瘤致闭经。
内窥镜检查、宫腔镜检查： ❖ 可直接观察子宫内膜及宫腔情况，以排除宫腔粘
连所致闭经。
❖ 腹腔镜检查加病理活检可提示多囊卵巢综合征、 卵巢不敏感综合征。
诊断性刮宫： ❖ 可了解性激素分泌情况、子宫颈与宫腔有无粘连、
子宫内膜有无结核。
通过以上检查可明确病变部位和属何类闭经。 （表）
辨证论治
闭经是妇科疾病中治疗难度较大之疾病， 闭经病因复杂，其治疗效果又与病因有关， 治疗前须首先明确闭经原因，以提高疗效。 闭经辨证应以全身症状为依据，结合病史及
舌脉，分清虚实 。
虚证
年逾16岁尚未行经； 或月经初潮偏迟，虽已行经而月经逐渐稀发，
经量少，色淡质薄，渐致停经；
身体发育欠佳，第二性征发育不良； 或体质纤弱，久病大病后，有失血史、手术史； 伴腰酸腿软、头昏眼花、面色萎黄、五心烦热
停闭不行，或月经初潮后1年内月经不行，又 无其他不适者。
二.历史沿革：
1.病名：
首见于《内经》，“女子不月”，“月事不来” 等；
《金匱要略》《诸病源候论》《妇人大全良方》 “经水断绝”、“月水不通”、“经闭”等 。
2.病因病机： • 《素问·阴阳别论》： “二阳之病发心脾，有不
得隐曲，女子不月” ，指出闭经与脾胃功能和 精神情志有关，即与心、肝、脾三脏有关。
份、质软；
B超检查提示子宫增大， 宫腔内见胚芽，甚至胚胎 或胎儿。
3．围绝经前停经
年龄已进入围绝经期； 月经正常或紊乱，继而闭经； 出现围绝经期症状，如面部烘热汗出、心
烦心悸失眠、心神不宁等； 妇科检查子宫大小正常或稍小； 血清性激素可出现围绝经变化。
与避年、暗经鉴别 避年： 月经一年一行无不适，不影响生育。 暗经： 终身不行经无不适，能生育。
或畏寒肢冷，舌淡脉弱者。
实证
平素月经尚正常而骤然月经停闭，伴情志不舒； 或经期冒雨涉水，过食生冷之品； 或形体肥胖，胸胁胀痛，满闷； 脉弦有力者。
治疗原则
虚者补而通之，实者清而通之，虚实夹杂者当 补中有通，攻中有养。
切不可不分虚实概以活血理气通之。
❖ 虚者因血海空虚、源断无血可泻，若一概泻而 通之必会伤及脏腑、气血、经络，适得其反。
经闭时间，经闭后出现症状。
原发性闭经需了解生长发育情况，幼年时健康 情况，曾否患过某些急慢性疾病，其母在妊娠 过程中情况，同胞姐妹月经情况等。
2．临床表现 女子已逾16周岁未有月经初潮； 或月经初潮1年余，或已建立月经周期后， 现停经已达6个月以上。 注意: 有无周期性下腹胀痛、头痛及视觉障碍， 有无溢乳、厌食、恶心等， 有无体重变化（增加或减轻）, 畏寒或潮红或阴道干涩等症状。
若见畏寒肢冷，腰痛如折，面色晦黯，大便清薄 或性欲淡漠。
宜加：
巴戟天、仙茅、补骨脂
温肾壮阳调冲。
夜寐多梦，
加：夜交藤、五味子
养心安神。
若见面色萎黄，带下量少，头晕目眩，或阴道干 涩，毛发脱落，或手足心热，舌红，苦少，脉细 数无力或细涩，为肝肾不足。
方用：归肾丸
（熟地、山药、山萸肉、茯苓、当归、枸杞、菟丝子、杜仲）
闭经名称
闭经原因
子宫性闭经 先天性无子宫或发育不良、子宫内膜炎、子宫切 除后或宫腔放射后、子宫内膜损伤
卵巢性闭经 卵巢早衰、先天性无卵巢或发育不良、卵巢切除 或组织破坏、卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征
垂体性闭经 垂体梗死、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征
下丘脑性闭 经
其他内分泌 功能异常闭 经
精神紧张因素、体重下降和营养缺乏、过剧运动 药物、闭经溢乳综合征、多囊卵巢综合征等其他 内分泌影响
治法：理气活血，祛瘀通经。
方药：血府逐瘀汤或隔下逐瘀汤。
（l）血府逐瘀汤（《医林改错》）
方解：
桃
仁
红
花
活血化瘀，使血行通畅 冲任瘀阻消除而经行
四物汤
养血调经
配柴胡、赤芍 疏肝理气解郁
枳壳、甘草
治法：养阴清热调经。
方药：加减一阴煎（《景岳全书》）加丹参、黄精、女贞
子、制香附。
生地 熟地 白芍 麦冬 知母 地骨皮 炙甘草
方解：
生地、熟地
麦
冬
地骨皮、知母
滋养肾阴、清解血热 养阴清热
壮 水 制
养阴除骨蒸劳热
火
白芍、女贞子、黄精
滋补精血
丹
参
活血调经
制香附
理气活血调经
炙甘草
健脾和中，调和诸药
全方既能滋肾阴，又能降泄虚火，肾水足，虚火降，冲任
加：何首乌、川牛膝、鸡血藤
补肾养肝调经。
3．阴虚血燥证 主要证候及分析： 月经周期延后、经量少 色红质稠 渐至月经停闭不行 五心烦热，颧红唇干 盗汗甚至骨蒸劳热 干咳或咳嗽唾血 舌红，苔少，脉细数
阴血不足，日久益甚 虚热内生，火逼水涸 血海燥涩渐涸 阴虚日久，虚火内炽 虚热内扰，蒸津外泄 热伤肺经 阴虚血燥之征
耗伤气血
肝冲 肾任 失不 养充
血无 海血 空可 虚下
闭经
《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸气血 俱衰而致经水断绝不行。”
2．肾气亏虚
先天不足 精气未充 天癸亏乏
冲脉不盛 任脉不通
闭经
房事不节 体质虚弱 产育过多
肾气 亏损
精血 匮乏
冲任 血海 失养 不足
闭经
3．阴虚血燥
素体阴虚 失血伤阴 久病大病
营阴 虚火 火逼 津液 血海 闭 亏耗 上炎 水涸 不生 枯竭 经
《兰室秘藏》曰：“夫经者，血脉津液所化，津 液既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海 枯竭，病名曰血枯经绝。”
4．气滞血瘀
七情所伤
肝失疏泄 气结血滞
瘀阻脉道
血 血海
不不
经行之际
寒凝血瘀 阻滞冲任
得能 下满
感受寒邪
溢
闭经
《万氏女科》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁 血滞而经不行。”
• 《金匱要略·妇人杂病脉证并治》：气血虚弱、 寒冷积结、肝郁气滞是闭经的重要因素。
• 《诸病源候论》提出劳损、血气、风寒损伤冲 任而致本病。
• 宋金时代认为闭经之病因有寒、热、虚、实四 大类。
✓ 如《仁斋直指方·妇人论》；“经脉不行，其 候有三：一则血气盛实、经络遏闭……一则形 体憔悴、经脉涸竭……一则风冷内伤，七情内 贼以致经络痹满。”
一般应以三个正常月经周期为准。
1．气血虚弱证
月经周期延迟、量少 血虚气弱，冲任不充，
色淡红、质薄
不能按时而满溢
渐至经闭不行
血海空虚，无血可下
神疲肢倦，头晕眼花
心悸气短，面色萎黄
气血虚弱之征
舌淡、苔薄、脉沉缓或细弱
治法：益气养血调经。
方药：人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）
方解：
人
参
大补元气，健脾和胃