铆钉固定缝合治疗膝关节内侧副韧带起止点部Ⅲ度损伤

铆钉固定缝合治疗膝关节内侧副韧带
起止点部Ⅲ度损伤
作者：梁秋冬施新革侯文根徐海斌
【关键词】膝关节内侧副韧带铆钉关节镜检查
膝关节内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)损伤是最常见的膝关节韧带损伤，膝关节外侧外翻应力是损伤的主要原因。

膝关节内侧副韧带损伤分为浅层和深层损伤，程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，Ⅲ度损伤常合并内侧半月板损伤，断裂的部位可在股骨内上髁及胫骨内髁止点或韧带中段，Ⅰ、Ⅱ度损伤可保守治疗，Ⅲ度损伤均应手术治疗。

2005年7月至2009年5月，对13例膝关节内侧副韧带起止点部Ⅲ度损伤，采用铆钉固定缝合治疗并获得良好效果，报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
本组男8例，女5例；年龄16～55岁，平均30．5岁。

左膝关节9例，右膝关节4例。

受伤至手术时间2～12d。

患者均有明显的外伤史，膝关节肿胀，膝内侧局限性压痛，膝外翻应力试验阳性，本组按损伤分度标准均为Ⅲ度，其中股骨内上髁起点断裂8例，胫骨内髁止点断裂5例，起止点撕脱骨折5例，合并半月板损伤4例。

1.2治疗方法
所有病例均采用手术治疗，硬膜外麻醉，上气囊止血带。

对术前诊断有半月板损伤的病例先膝关节镜检查，明确半月板损伤程度及行必要的处理。

对单纯MCL损伤，行切开修复。

切口自内收肌结节上2cm开始向下经内收肌结节，沿胫骨前内侧向远端延伸至关节线下5cm处。

切开皮肤、皮下，显露内侧副韧带，并注意保护隐神经，术中直视下外翻应力试验，明确韧带断裂及关节囊损伤部位。

修整断裂副韧带断端，并用铆钉固定，铆钉由美国Smith＆Nephew公司提供。

将韧带附着骨面，小心打毛，将铆钉拧入韧带附着骨面，铆钉钉尾有2根编织线，用钉尾的1根编织线编织韧带断端针Kessler缝合修补韧带，用另1根编织线穿过韧带缝合固定在铆钉上，用剩余编织线修复损伤关节囊，再次行直视下外翻应力试验，为阴性后生理盐水冲洗，然后逐层缝合手术切口，术后局部加压包扎。

术后指导患者早期股四头肌等长收缩，48 h后膝关节主动功能锻炼，2周后拆线，功能位石膏固定3周，3周后可扶拐行走部分负重，6周后完全负重。

1.3疗效评价
本组病例均获随访，时间6个月～2年，平均1.2年。

膝关节稳定，外翻试验阴性，关节活动110°～140°。

方法采用Lysholm评分法评价临床疗效，分为优、良、可、差4级。

优，95～100分，膝关节症状消失，活动恢复正常；良，84～94分，体育活动后有不适症状；可，74～83分，日常活动后有不适症状；差，73分以下，膝关节活动受限，走路不稳，体力活动和运动困难。

治疗后疗效评定结果：优10例，良3例，无可和差病例。

本组术后均Ⅰ期愈合，无感染。

2 讨论
2.1膝关节内侧副韧带的应用解剖
膝关节内侧副韧带是膝关节内侧的主要稳定结构，内侧副韧带起自股骨内上髁内收肌结节下方，止于胫骨内侧面关节缘下方4-5cm处，由3层结构组成：前纵部，后上斜部及后下斜部，前纵束上起自股骨内收肌结节及其下方，下止于胫骨内侧，为鹅足所遮，主要于膝伸直位时紧张，防止膝外翻。

后上斜束起自股骨内收肌结节，向后下方止于内侧半月板、关节囊及胫骨内侧髁后缘;后下斜束部分纤维是半膜肌腱的延续，向前下止于胫骨，与前纵束止点汇合。

后上、下斜束在屈膝30°时紧张，有防止小腿外旋的作用。

斜行纤维层始于股骨内侧髁后半部，亦与内侧半月板相连。

浅层纤维的后方，向下呈扇形散开，止于关节线下方的胫骨内侧髁后。

2.2膝关节内侧副韧带损伤特点
膝关节内侧副韧带损伤为最常见的膝关节韧带损伤，多数由脚着地时作用于膝关节外侧外翻暴力导致，内侧副韧带受间接牵张应力作用导致撕裂。

若暴力不能完全被内侧副韧带吸收，还可导致内侧关节囊及半月板甚至交叉韧带的合并损伤，造成矢状位上的不稳定。

断裂的部位可在上起点、下止点或韧带中段。

根据美国医学会损伤程度可分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度损伤，多数为Ⅰ、Ⅱ损伤，单纯的内侧副韧带Ⅰ、Ⅱ损伤的非手术治疗和手术治疗远期疗效相近，但对严重的内侧副韧带Ⅲ度损伤导致膝外翻不稳和创伤性关节炎需要手术。

在本组患者的手术中所见，均在韧带起止点部损伤，部分病例有股骨或胫骨撕脱骨折，与暴力大小有关系。

2.3铆钉固定的优点
本组病例均采用带编织线铆钉固定修补，笔者先根据损伤韧带剩余长度，在附着点确定铆钉在胫骨或股骨进钉点，然后用骨凿将进钉点周围皮质骨作打毛，类似植骨床，以便修复后的韧带断端长入，增强后期稳定性。

铆钉呈锥形拧入，螺纹较深，抗拔出能力强。

铆钉钉尾有2根编织线，用钉尾的1根编织线编织韧带断端针Kessler缝合修补韧带，用另1根编织线穿过韧带缝合固定在铆钉上，增加牢固度，手术中注意保护隐神经，这种方法手术切口小、出血少、操作简单，易于推广。

固定点在带附着的原位，也可根据韧带断端所剩部分的长短决定固定点，铆钉编织固定内侧副韧带安全可靠，可于早期替代韧带的功能。

另外，膝关节内侧副韧带起止点Ⅲ度损伤可有多种修补方法，有的在损伤原位缝合修补，有的用缝匠肌动力修复，有的用带骨瓣髌韧带移植修复，有的用钢丝或可吸收缝线编织缝合韧带后穿过骨孔固定。

与以上方法比较，本方法无须将肌腱移位替代，更接近于正常的膝关节力学环境。

笔者认为锚钉固定治疗内侧副韧带起止点Ⅲ度损伤疗效满意，与诸力等报道结果一致。

但本方法因多种原因未与其他方法对比研究，为一局限性，若有条件，仍需进一步行较大样本对比研究。

参考文献
[1]Bruce D.Browner，Jesse B.Jupiter，Alan M .Levine，Perer G.Ttafton Skeletal Trauma:Basic Science，Management，and Reconstruction，3e
2003 ，5:2010.
[2]Lysholm J，Gillguist J.Evaluation of knee ligment surgery results with special emphasis on use of a scoring scdale.Am J sports Med，1982，10:150-152.
[3]傅小杯，林金矿，曾昭俊，等．膝关节内侧副韧带完全性损伤的诊治探讨．中华创伤杂志，1999，15（3）：229.
[4]刘金祥，丁元武，唐怀滨．应用缝匠肌动力修补内侧副韧带损伤10例．骨与关节损伤杂志，2001，16（1）：57.
[5]陆景华，黄强民，赵辉，等．带骨瓣髌韧带移植修复膝内侧副韧带陈旧性损伤．中国骨伤，2006，19（9）：560.
[6]林昂生，胡昙生，郭刚.膝关节内侧副韧带损伤修复方法改进.中国骨伤，2002，15(2):68.
[7]诸力，杨贺杰，韩勇，周辉.锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带附着点断裂中国骨伤2009，22( 3):178-179.。