基本医疗保障知识普及PPT

项目先自付30%， 的个人自付
再按甲类项目自 50%；使用
付比例支付
医保范围外
项目的费用
需全部自费。
医疗范围内项目的费用在10万以上20万以下 的（含20万）
4%
02
各类医疗保险政策
Basic medical security policy knowledge popularization training
基本医疗 保险药品 分甲类、乙类和自费 药品。类药品、乙类 药品费用，按规定分 别由医疗保险基金和 参保者个人支付。自 费药品及自费项目均 由个人自付。
医保政策相关概述
基本医疗个人自付
大额医疗个人自付
医疗等级 人员类别
起付线
甲类项目 其他范围内项 自传比例 目自付比例
备注
费用段
甲类项目 自付比例
其他Байду номын сангаас围内项 目自付比例
控制人均住院医疗费用，按当月住院总人次严格 按照各类别定额控制统筹支付费用，超出部分将 不纳入医疗费入。严格执行各项医疗流程，杜绝
因流程问题造成无法收回费用的情况。
基本医疗保障知识
普及 B a s i c m e d i c a l s e c u r i t y
汇报人：XXX
policy
knowledge
参保状态
第一次
第二次及以后
起付标准以上、封顶 线以下的住院医疗费用
一级医院
二级医院
三级医院
在职职工 退休职工 在职职工 退休职工 在职职工 退休职工
400
320
600
480
800
640
200
160
300
240
400
320
10%
8%
13%
10.4%
16%
12.8%
一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半；医保基金累计支付参保居民符合规定的 医疗费用的最高限额为11万。
大学生医保定额：
肝炎定额： 结核内、外科定额 ： 其他病程定额：
4770元； 4230元， 1800元。
铁路医保定额：
铁路医保三大目录按照城镇职工基本医 疗保险的有关规定执行
结核内、外科定额：
元，
肝炎定额：
XXXX元，
其他感染性疾病定额：
5300 XXXX元
医保政策存在问题
年度内住院次数 及起付标准
分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标 准的患者开出院，15天内再次入院；分院及科室 之间结核转肝炎、肝炎转结构、艾滋病转结核等 行为。
签订患者知情同意书
务必要与患者签订知情同意书。乙类药品费用不 得超过总药品费用的70%，不得私自增加使用任 务药品，用我们专业人员精湛的医术吸引更多有
需要的患者来我院求医。
严格控制过度辅助检查：
不得使用《药品目录》外药品。严格控制单次住院医疗总费用。新农合患者住院期间的药品费用不得超过住院总费用的40%。 新农合住院患者按照卫生部公布的112个病种临床路径执行，临床路径外的费用视为过度医疗
参保人员所发生费用分档标准 （一个参保年度内）
大额补充保险 支付比例
统筹金最高支付限额以上、10万元以下
基本医疗保障知识
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policy
knowledge
popularization
training
目录
CONTENTS
1 医保政策相关概述 enter the relevant content you need here. thank you for downloading our ppt template file.
2000元
在职
慢性重症肝炎肝硬化
退休
40% 35%
5000元
在职
帕金森氏及帕金森氏综合症
退休
40% 35%
1500元
在职
系统性红斑狼疮
退休
40% 35%
3500元
在职
慢性再生障碍性贫血
退休
40% 35%
10000元
备注 使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。
各类医疗保险政策
94%
10万元以上（含10万元）20万元以下
96%
20万元以上
98%
个人负担比 例
6%
4%
2%
医保政策管理要求
属于骗保行为
新农合病员大量使用营养药品：脂溶性维生互， 使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属，未 填写知情同意书，降低入院标准：无住院指证的 患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做 检查。
备注
三级
二级
一级 定点社区卫 生服务中心
在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
800元 600元 400元 200元
14% 11.2% 11% 8.8%
8% 6.4% 8% 6.4%
乙类项目，先自 付10%，再按甲 类项目自付比例 支付，适当放宽 项目先自付30%， 再按甲类项目自
付比例支付
04
医保政策管理要求
Basic medical security policy knowledge popularization training
医保政策管理要求
新型农村合作医疗：
新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖。我们应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，为农村患者服好务； 新型农村合作医疗药品目 新农合住院患者严格执行2010年1月版《XX市新型农村合作医疗报销药品目录》
20%
30万元
（与住院、门诊紧急抢
15%
救合并计算）
13%
30万元
10%
（与住院、门诊紧急抢 救合并计算）
使用医保范围内属 乙类的项目时，需
20%
5000元
先自付10%，再按 此比例支付。
15%
20% 5000元
15%
各类医疗保险政策
病种
参保状态 自付比例 年度支付限额
精神病
在职 退休
20% 15%
2 各类医疗保险政策 enter the relevant content you need here. thank you for downloading our ppt template file.
3 医保政策存在问题 enter the relevant content you need here. thank you for downloading our ppt template file.
惠民医院 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构
200元 200元 400元 800元
80% 80% 70% 60%
20% 20% 30% 40%
03
医保政策存在问题
Basic medical security policy knowledge popularization training
医保政策存在问题
费用全部自费。
各类医疗保险政策
参 保 对 象： 居民医保定额：
结核内、外科定额：
其他病种定额：
各中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民、低收入家庭的老人；
肝炎定额：4770元；
4230元；
1800元；
医疗机构
起付标准
医保基金支付
个人支付
居民医保三大目录 参照城外职工基本 医疗保险的有关规 定执行，并按照国 家和省规定增加适 宜少年儿童诊疗的 药品、诊疗项目和 服务设计范围。
使用体内置 换人工器官、 体内置放材 料，国产的
个人自付 35%，进口 的个人自付 50%；使用 医保范围外 项目的费用 需全部自费。
20万以 上（最 高赔付 30万元）
使用体内置
换人工器官、
乙类项目，先自 体内置放材
付10%，再按甲 料，国产的
类项目自付比例 个人自付
2%
支付，适当放宽 35%，进口
在本市的各类全日制普通高校（包括民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称高校）中接受普通 高等学历的全日制本专科生、全日制研究生均属于登记对象；在一个保险年度内，大学生医保基金最高支付限额为10万（含
参保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩和转市外住院治疗医保基金累计支付数额）
参保范围：
本市机关、事业单位、 社会团体、城镇企业、 民办非企业事业单位 的职工和退休人员； 办理了城镇基本养老 保险的灵活就业人员。
“起付线” 我市统筹基金
“起付线”按医疗机 构的不同等级确定： 三级医疗机构800元， 二级医疗机构600元， 一级医疗机构400元， 定点社区卫生服务中 心200元。
医保政策相关概述
我市基本医疗 保障体系
由城镇职工基本医疗保 险、居民医疗保险、大 学生医保、新型农村合 作医疗、铁路医保、市 直保健、市直离休、企 业离休、伤残军人等组 成。
我院能进行 系统结算的险种
目前有：市直离休、市直 保健、城镇职工医保、居 民医保、大学生医保、铁 路医保、新农合等（与我 院签订了新农合医疗服务 协议的城区有以下城区： 在此输入城区名称，并实 行了住院费用网上直补）。
4
医保政策管理要求
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01
医保政策相关概述
Basic medical security policy knowledge popularization training
大额医疗保险
参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过10 万以上时，进入大额医疗保险；一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半；医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为11 万。
费用段
甲类项目自付比例
4万元到10万元
6%
（含10万元）
10万元到20万元
4%
（含20万元）
20万元以上
2%
其他范围内项目自付比例
乙类项目先自付 10%，再按甲类项 目自付比例支付； 适当放宽项目先自 付30%，再按甲类 项目自付比例支付。
备注
使用体内置换人工 器官、体内置放材 料，国产的个人自 付35%，进口的个 人自付50%；使用 医保范围外项目的
popularization
training
各类医疗保险政策
病种
参保状态
慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗
在职 退休
恶性肿瘤化学治疗和放射治疗
在职 退休
肾移植术后抗排斥
在职 退休
高血压III期伴并发症治疗
在职 退休
糖尿病伴发症治疗
在职 退休
自付比例 年度支付限额
备注
13% 10%
30万元 （与住院、门诊紧急抢 救合并计算）
医保范围内项目均 按此比例支付