脑卒中患者医院内获得性肺炎临床及危险因素95例探讨

脑卒中患者医院内获得性肺炎临床及危险因素95例探讨张艳
【摘要】医院内获得性肺炎是脑卒中患者常见并发症,明显增加患者致残率及病死率,约35％的脑卒中患者的死亡原因是肺炎,并发肺炎的脑卒中存活者的病死率是无肺炎者的3倍[1].随着临床广谱抗生素的广泛应用,耐药菌株不断增加,了解脑卒中患者医院获得性肺炎的相关危险因素,积极防治感染,提高生存率,具有重要意义.【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2011(026)018
【总页数】2页(P1608-1609)
【关键词】脑血管意外;肺炎;危险因素
【作者】张艳
【作者单位】张掖市人民医院呼吸科,甘肃张掖734000
【正文语种】中文
【中图分类】R742
医院内获得性肺炎是脑卒中患者常见并发症，明显增加患者致残率及病死率，约35%的脑卒中患者的死亡原因是肺炎，并发肺炎的脑卒中存活者的病死率是无肺炎者的3倍[1]。

随着临床广谱抗生素的广泛应用，耐药菌株不断增加，了解脑卒中患者医院获得性肺炎的相关危险因素，积极防治感染，提高生存率，具有重要意义。

1 资料与方法
1.1 病例选择我院2008年1月至2010年12月住院的经头颅CT或MRI确诊脑卒中患者1368例，男901例，女467例，其中医院内获得性肺炎95例。

排除
短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、入院前有肺部感染、发病时间和入院时间相差＞7天的患者。

1.2 调查内容包括患者的性别、年龄、诊断、住院天数、意识障碍、慢性基础病（高血压、心脏病、糖尿病）、医院感染前发生的侵袭性操作（气管切开、气管插管、使用呼吸机、鼻饲胃管）、糖皮质激素与H2受体阻滞剂和抗生素的预防应用。

1.3 诊断标准患者均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准，医院获得性肺炎诊断标准参照1999年中华医学会呼吸分会所制定的《医院内获得性肺炎诊断标准和治疗指南》[2]。

肺炎的诊断标准：①肺部听诊呼吸音粗或有啰音，并且
体温≥37.7℃；②肺部摄片有阳性发现；③痰培养有阳性发现。

以上3项中有1项符合既考虑肺炎的诊断。

1.4 统计学方法应用SPSS 11.0统计软件进行分析，率的比较采用卡方检验，变
量间的相关性选用非条件logistic模型分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 感染率脑卒中患者医院内获得性肺炎感染95例，感染率为6.9%
（95/1368），其中脑出血、脑梗死患者感染率分别为8.3%（43/515）和6.1%（52/853）。

95例医院获得性肺炎感染患者病死率9.5%（9/95），其余1273
例患者病死率0.2%（3/1273），二者比较差异有统计学意义（χ2＝86.760，P＜0.01）。

2.2 医院内获得性肺炎与病变部位的关系脑卒中医院获得性肺炎与病变部位有一
定的关系，多见于基底节区和脑干部位，见表1。

表1 医院内获得性肺炎脑卒中患者病变部位分布基底节46 48.4脑干 23 24.2脑
叶 14 14.7小脑12 12.6
2.3 医院内获得性肺炎感染率与患者自身相关因素意识障碍、患者住院天数＞20天、合并糖尿病、吞咽困难、慢性阻塞性肺疾病（COPD）医院感染发生率较高，见表2。

表2 医院内获得性肺炎感染率与患者自身相关因素的关系脑出血 52243（8.2）1.330 ＞0.050.83 2.02脑梗死 84652（6.1）≤60岁 50414（2.8） 2.410 ＜0.010.18 3.90＞60岁 86481（9.4）住院≤20d 87611（1.3） 9.580 ＜0.010.16 3.81住院＞20d 49284（17.1）昏迷 30964（20.7） 3.760 ＜0.012.48 6.30清醒 105931（2.9）伴COPD 12819（14.8） 3.630 ＜0.012.1395.741无COPD 124076（6.1）伴糖尿病 23647（19.9） 10.760 ＜0.017.2112.98无糖尿病113248（4.2）
2.4 侵袭性操作与医院内获得性肺炎感染率发生医院感染前是否进行气管切开、气管插管、使用呼吸机、鼻饲胃管，糖皮质激素与H2受体阻滞剂和抗生素的预防应用，感染组与非感染组差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

2.5 单因素非条件logistic分析经单因素分析后选出P＜0.05的因素进行单因素分析，得出住院天数、气管切开、气管插管、鼻饲胃管，COPD、糖尿病、H2受体阻滞剂和抗生素的预防应用为获得性肺炎的相关危险因素，见表4。

表3 侵袭性操作与医院获得性肺炎感染率感染率的关系气管切开
482143.813.270 ＜0.017.3123.98气管未切开 132074 5.6气管插管301550.014.120 ＜0.019.0925.88气管未插管 133880 6.0用呼吸机1324030.311.340 ＜0.017.0816.01未用呼吸机 123655 4.4鼻饲胃管2625922.55.580 ＜0.013.096.97未鼻饲胃管 110636 3.3 H2 受体阻滞剂4327316.94.980 ＜0.012.786.87未用H2受体阻滞剂 93622 2.4糖皮质激素62914.51.000 ＜0.010.713.01未用糖皮质激素 130686 6.6用抗生素
7019413.456.780 ＜0.0115.44155.22未用抗生素66710.1
表4 医院内获得性肺炎多因素非条件logistic分析－3.3950.912预防用抗生素
3.0770.73821.680 ＜0.015.01493.447气管插管 1.2760.2873.570 ＜
0.012.0146.412气管切开 0.8120.2912.210 ＜0.011.2544.011合并糖尿病
1.4850.3144.380 ＜0.01
2.3878.325 COPD －1.6840.4150.170 ＜
0.010.0690.408鼻饲胃管－1.4170.5390.230 ＜0.010.0790.693住院天数－
0.6850.3010.490 ＜0.050.2680.902 H2 受体阻滞剂 0.8670.3142.390 ＜常数
0.011.2874.527
3 讨论
肺炎是脑卒中患者最常见的并发症之一，获得性肺炎的发生率在2%～27%之间[3]，本调查显示医院内获得性肺炎为6.9%，意识障碍者，有频繁呕吐、球麻痹及糖尿病史者出现获得性肺炎的概率高，病变部位以基底节和脑干多见。

对降低脑卒中的病死率、改善预后和降低医疗负担，加强脑卒中后肺炎的研究和探索意义重大。

脑卒中患者获得性肺炎严重影响神经功能恢复，其致残率及病死率明显增加，机制为：①肺部感染影响气体交换，血氧饱和度下降，不利于脑卒中患者功能恢复；②肺部感染引起体温升高，使代谢增加，神经递质释放增加，更加重脑缺氧；③体温升高又引起血脑屏障通透性改变，使免疫功能下降，加速脑组织的坏死。

本组单因素和多因素logistic模型分析显示：患者合并糖尿病的感染率远高于不合并糖尿病者，糖尿病引起的糖、脂肪代谢紊乱，易发生医院感染，主要原因是肺部微血管病变；血浆渗透压升高；机体免疫功能低下。

患者住院时间长短与医院感染的发生关系密切，差异有统计学意义。

本次调查显示，抗生素预防应用、合并COPD、医院感染前进行气管插管、气管
切开是引起获得性肺炎的高危因素，预防性应用抗生素不能达到预防感染的目的，反而造成机体菌群失调和耐药菌株的产生。

全身广谱抗生素的应用是细菌耐药性上
升的重要原因[4]。

鼻饲胃管和H2受体，易激发肺部β受体阻滞剂的使用，患者的呼吸道防御屏障遭到破坏，常有胃内容物反流和误吸现象，易激发肺部感染。

H2受体的使用，可使胃内pH升高，肠道菌在胃内过度生长。

预防措施：①加强营养；②重视基础护理；③严格胃肠营养的管理及预防应激性溃疡；④执行无菌操作；⑤合理使用抗生素，防治菌群失调；⑥坚持病房环境卫生制度。

参考文献：
[1]Hinchey JA，Shepherd T，Furie K，et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia[J].Stroke，2005，36（9）：1972－1976. [2]中华医学会呼吸病学分会.医院内获得性肺炎诊断及治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201－202.
[3]Davenport RJ，Dennis MS，Wellwood I，et plications during stroke[J].Stroke，1996，27（3）：415－420.
[4]张小润，陈仁华.老年人医院获得性下呼吸道感染病原学监测[J].世界感染杂志，2004，4（4）：245－246.。