最新版护理核心制度

第一部份护理核心制度
一、护理质量管理制度 (4)
二、病房管理制度 (5)
三、护理查对制度 (5)
四、分级护理制度 (8)
五、健康教育制度 (10)
六、患者身份识别制度和程序 (11)
七、护士值班、交接班制度 (12)
八、护理文书书写及质量监管制度 (12)
九、医嘱制度 (13)
十、护理查房制度 (14)
十一、护理会诊制度 (15)
十二、护理病例讨论制度 (15)
十三、病房消毒隔离制度 (16)
十四、护理缺陷管理制度 (18)
(一)护理安全(不良)事件主动报告制度 (18)
(二)护理投诉管理制度 (19)
十五、护理制度、操作常规变更批准制度 (19)
1.医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质量管理小组，负责
全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制及管理。

2.护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。

2.1. 病区护理质量控制组(一级)：由 3-5 人组成，病区护士长参加并负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题及不足，对浮现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写护理质量检查月报表 ,报上一级质控组。

2.2. 科护理质量控制组(二级)：由 5-10 人组成，科护士长参加并负责。

每月有计划地或者根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。

2.3. 护理部护理质量控制组(三级)：由 10-15 人组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。

及时研究、分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。

每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表,上报护理部。

4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

5.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月 5 日以前报护理部、科护士长处，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制及管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制及管理总结并向全院护理人员通报。

7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

1.病房由护士长负责管理。

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4.定期对患者进行健康教育。

定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。

6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

1.临床科室
1.1 开具医嘱、处方或者进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后；服药、注射、处置前查；服药、
注射、处置后查。

对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4 给药前，注意问询有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，
静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；赋予多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2．手术室
2.1 择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情允许及手术切口标志皆已
完成后方可手术。

2.2 每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。

2.3 建立病房及手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士及病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

2.4 手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前，手术开始前和患者和离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

2.5 实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回及手术台上护士等全体人员必须全部到齐。

2.6 实施手术安全核查内容及流程
2.6.1 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容挨次提问患者身份 (姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情允许、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2.6.2 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

2.6.3 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

2.6.4 三方核对人确认后签字。

当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

2.7 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

2.8 确保手术前预防性抗生素规范使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。

2.9 临床科室、麻醉科及手术室负责人是本科实施手术安全核查制度及持续改进活动管理的第一责任人。

2.10 医务部、护理部、质量安全部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全及核查制度实施情况的监管及督查，并有提出及落实持续改进的措施的记录。

2.11 《手术安全核查表》完成后须归入病案中保存。

3.输血查对制度
3.1.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型(含因子)、肝功，并及患者核实后方可抽血配型。

3.2.查采血日期、血液有无凝血块或者溶血，并查血袋有无破裂。

3.3.查输血单及血袋标签上供血者的姓名、血型(含因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3.4.输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含因子)，无误后方可输入。

3.5.输血完毕应保留血袋 24 小时，以备必要时送检。

3.6.输血单应该保留在病历中。

4.康复科及针灸科
4.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

4.2 低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。

4.3 高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。

4.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

5. 供应室
5.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

5.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。

5.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

5.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

6. 建立使用“腕带”作为识别标志的制度。

6.1 对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应当佩戴“腕带”作为标识。

6.2 “腕带”填入的识别信息必须经 2 人核对后方可使用，若损坏需要更新时同样需要经 2 人核对。

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依椐，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理业务技术服务。

4.护士实施的护理工作，包括：
4.1 密切观察患者的生命体征和病情变化；
4.2 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；
4.3 根据患者病情和生活自理能力的提供照应和匡助；
4.4 提供康复和健康指导。

5.分级护理原则
5.1 特级护理
5.1.1 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
5.1.1.1 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
5.1.1.2 重症监护患者；
5.1.1.3 各种复杂或者大手术后的患者；
5.1.1.4 严重创伤或者大面积烧伤的患者；
5.1.1.5 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；
5.1.1.6 实施连续性肾脏替代治疗()，并需要严密监护生命体征的患者；
5.1.1.7 其他有生命危（wei）险，需要严密监护生命体征的患者。

5.1.2 护理包括以下要点：
5.1.2.1 严密观察患者病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血
压；
5.1.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.1.2.3 准确测量 24 小时出入量；
5.1.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管道护理等护理措施，实施安全措施；
5.1.2.5 保持患者的舒适和功能体位；
5.1.2.6 实施床旁交接班。

5.2 一级护理
5.2.1 具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：
5.2.1.1 病情趋向稳定的重症患者；
5.2.1.2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
5.2.1.3 生活彻底不能自理的患者；
5.2.1.4 生活部份自理，病情随时可能发生变化的患者。

5.2.2 护理包括以下要点：
5.2.2.1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.2.2.2 根据患者病情，每日测量患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征；
5.2.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.2.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管道护理等护理措施，实施安全措施；
5.2.2.5 对患者提供适宜的照应和康复、健康指导。

5.3 二级护理
5.3.1 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：
5.3.1.1 病情稳定，仍需卧床的患者；
5.3.1.2 生活部份自理的患者；
5.3.1.3 行动不便的老年患者。

5.3.2 护理包括以下要点：
5.3.2.1 每 2-3 小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.3.2.2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
5.3.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.3.2.4 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5.3.2.5 对患者提供适宜的照应和康复、健康指导。

5.4 三级护理
5.4.1 具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：
5.4.1.1 生活彻底自理，病情稳定的患者；
5.4.1.2 生活彻底自理，处于康复期的患者。

5.4.2 护理包括以下要点：
5.4.2.1 每 3-4 小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.4.2.2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
5.4.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.4.2.4 对患者提供适宜的照应和康复、健康指导。

五、健康教育制度
健康教育是一项科普工作。

通过健康教育，使泛博群众增加卫生知识，有利于防病和治病。

各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：
1.对住院患者重点是，但不限于：
1.1.入院须知宣教
1.2.传授相关疾病知识
1.3.手术前及手术后护理知识
1.4.出院时康复知识
2.对门诊患者重点是，但不限于：
2.1.门诊诊疗环境
2.2.传授相关疾病知识
2.3.合理用药知识
3.个别指导：内容包括普通卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识,及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生
育等。

可在入院介绍和护理患者时,结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。

4.集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况及患者作息制度选定时
间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

5.文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或者诗词等，标题要醒目，
内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。

6.卫生展览：如图片或者实物展览，内容应定期更换。

7.卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教
六、患者身份识别制度和程序
1、在标本采集、给药、输液、输血、手术等各类诊疗活动时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法。

要同时查对患者姓名和住院号，不得
仅以房间号、床号作为识别的依据。

2、全院各病房、重症监护室的昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中，必须使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨别病人的一种手段。

3、急诊、病房、手术室、等病人的转运交接必须使用腕带作为识别标识。

3.1．在手术患者转运交接中除查对患者姓名和住院号，同时须有识别患者身份的
纸质“腕带”标识。

在手术患者进手术室前，由所在科室护士对患者使用纸质“腕带”标识，写明患者身份信息；进入手术室后，手术室护士接收时进行严格查对、记录、
签名。

3.2．急诊科对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，在及病房、及、及手术室之间转科时，须填写《患者转科交接本》，交接时严格进行查对和签名。

3.3. 产房及病房、及转运产妇、新生儿时，应采取两种以上方法识别身份，新生儿佩戴医院统一印制的“腕带”，写明住院号、床号、性别；产房及接收科室人员进行
床旁交接、核对并双签名。

4、在实施任何介入或者有创诊疗活动前，实施者应亲自及患者(或者家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、患者入院后，护士按操作规程赋予佩戴“腕带”，腕带填入信息准确无误，实
行双人核对，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

6、“腕带”上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等，要求内
容清晰，项目规范。

7、对佩戴“腕带”的患者，医护人员必须利用“腕带”标识进行识别。

1.病房护士实行三班轮流值班。

值班人员应当严格遵照医嘱和护士长安排，对患
者进行护理工作。

2.交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和
新患者，并安排护理工作。

3.病房应当建立日夜交班本和医院用品损坏、遗失本。

交班人必须将患者总数、
出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医
嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械及
用品是否损坏或者遗失等情况，记入交班本，向接班人交待清晰后再下班。

4.晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及及护理有
关的事项。

5.早晚交班时，日夜班护士应当详细阅读交班本，了解患者动态，然后由护士长
或者主管护士陪同日夜班重点巡视患者做床前交班。

交班者应当给下一班做好必需
用品的准备，以减少接班人的忙乱。

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或者碳素墨水,一页中应使用同一种颜色笔书
写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修及未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护
士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。

若书写过程中浮现错字时，请使用本色笔，错字处画
双横线，字改在侧面，签全名。

6.护士长时常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护
理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

1.下达及执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师及注册护士资格的人员，其他人员不得下达及执行医嘱。

2.每日查记后医嘱普通在上班后 2 小时内开出，要求层次分明，内容清晰。

转抄
和整理必须准确，不得涂改。

如需更改或者撤销时，暂时医嘱应当用红笔填“取销”
字样并签名及注明取销时间。

长期医嘱应当在长期医嘱单上注明住手时间并签名。

暂时医嘱应当向护士交待清晰。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取销医嘱必项签名
并注明时间。

3.医师写出医嘱后，要复核一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要
时有权向上级医师及护士第报告，不得盲目执行。

因故不能执行医嘱时，应当及时报
告医师并处理。

口头医嘱只允许在抢救或者手术中下达，口头医嘱下达后，护士必须
复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱普通只能包含
一个内容。

严禁不看患者就开医嘱的草率行为。

4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转秒、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5.手术后和分娩后要住手术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转秒于医嘱记录单
和各项执行单上。

6.凡需下一班执行的暂时医嘱，要交待清晰，并在护士交班本上注明。

7.在医师医嘱时，护士普通不得给患者进行对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情暂时赋予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

8．通过医院系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制及具体执行时间记录。

护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。

应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析及讨论，使参及者在业务上有所收获。

1.查房目的：
1.1.更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

1.2.能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。

2.查房要求
2.1.护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

2.2.护理查房要环绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出及护理密切相关的问题。

通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

2.3.护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

2.4.病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。

2.5.查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

2.6.护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或者主管护师。

护士长及病房教学老师对整个查房过程要给及质量监控，对查房中浮现的问题
能及时予以纠正。

3.查房程序
3.1.护理查房前由护士长/或者教学老师及查房主持人选择适宜的病例。

3.2.根据病例学习、总结相关的知识,选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。

3.3.提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

3.4.护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后挨次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或者教学老师进行总结性发言。

在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参及的机会及时间，使讨论积极热烈。

查房后列出重点学习内容，以备考核。

1.对于本专科不能解决的护理问题(业务、技术)，需其他科或者多科进行护
理会诊的患者，请先向科护士长或者护理部提出会诊申请。

2.填写护理会诊记录单，注明患者普通资料，请求护理会诊的理由等。

护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知科护士长或者护理部。

3.科护士长或者护理部负责会诊的组织协调工作。

即：确定会诊时间、通知申
请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4．护理会诊时间原则上不超过 24-48 小时，紧急会诊及时执行。

5.会诊地点常规设在申请科室。

6.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

7.参加护理会诊的人员由专科护士或者由护士长选派的主管护师职称以上人
员负责。

8.所填护理会诊单由护理部留档。

1、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

2、护理病例讨论方法：护理部或者科室定期或者不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

3、护理病例讨论要求
3.1、讨论前明确目的，护士长或者分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

3.2、讨论会由护理部或者护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。

参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

4、护理病例讨论重点
4.1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

4.2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

4.3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

1.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

洗手，戴好帽子、口罩。

换药车或者输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

2.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大拂拭一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。

治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。

3.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。