有社保还需要补充商业医疗保险的4大原因

有社保还需要补充商业医疗保险的4大原因

【摘要】常常听到有人说：“我有社保，不需要买保险！”而且，我们也确实看到有些人一年到头隔三差五的去医院看病、拿药、住院，年报销额能达到十几万，而且是年年看病年年报销，不像商业保险会有“黑名单”之说……所以一些人认为有了社保就足够了，事实是不是这样呢？

2009年广州市医保最高报销额度达到33万元，这的确是个诱人的数目。而一个能享受最高报销额度33万元的广州城镇职工，社保的年缴费不超过2k元。这和商业保险比较起来，的确便宜很多。难怪现在很多卖商业保险的代理人都建议投保人先买社保，再买商业保险了。

但我们可以说，社保是必须的，但是社保不是万能的，最简单的例子，如果你不幸感冒了住进3甲类的医院，花费1000元的医药费，这在社保是得不到任何报销的，因为社保3级医院的报销起付线是2000元；如果你花费的是2500元，社保会报销，但是只报销起付线上的那500元。这样的保险，是不是感觉"头重脚轻"？

商业医疗保险的存在，一定程度上是为了补充社保的不足。社会保障局的官方人员也曾建议市民在经济条件允许的情况下，购买商业保险。为什么？以下是具体分析：

1、为什么说社保是“保而不包”，商业保险补充才能为医疗保障保驾护航？

1）社保不报销意外伤害类住院费用！

职工医保和社区医保只报销因疾病引起的住院医疗费，门诊和因车祸、工伤等意外伤害住院的费用不能报销，对医疗事故不负赔偿责任。而大大小小的意外伤害损失是不可避免的，那这部分保障有谁来承担？

2）社保先支出后报销，巨额医药费用谁来垫付？

单位和社区的医保都是报销制，是先支出再补偿，得了大病，必须先要有足够的钱去应诊：“住院医疗费达到起付标准以后，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例……由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资的四倍时，为统筹基金的最高支付限额，统筹基金不再支付。

3）社保不报销“医保药品目录”之外的药品费用

因病情需要使用基本医疗保险药品目录之外的药品，所发生的费用统筹基金不予支付。再加上医保制度是先支出后报销，你能保证家里能拿出这么多钱来垫付巨额费用吗？

4）社保的身故保障几乎为零。

如果只交社保，无论意外身故还是疾病身故，都只能给家人留下医保卡个人账户的余额而已，如果患了大病的，这笔钱肯定早就花没了。当然，也会有法定抚恤金，自然低的可怜。

如果你买了商业医疗保险，首先，意外伤害类可以报销；其次，像重疾类的医疗保险，一旦大病确诊，便可先给付保额；再者，有的商业医疗保险是可以报销进口药的；最后，商业保险一般都会有个身故保障，而且身故赔偿额很高，这笔费用或可留给子女，或可用来还看病花费的债务。

另外一点，大家都知道社保一般是企业和个人共同缴纳，如果没有企业支付部分而是自己全额缴纳社保费用的话，一年也是要3-5k元不等。相比较而言，社保医保和商业医疗保险的各色千秋，已不用多说了吧？

2、那到底什么是商业医疗保险？

商业医疗保险分为普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险等5大类：

1）普通医疗保险

该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。

小贴士：

这部分的报销和社保是一致的，但是社保剔除起付线、相关不报销项目后的那部分费用，商业医疗保险可以补偿报销。

2）意外伤害医疗保险

该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险的附加责任。保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。

小贴士：

请注意，这部分的费用，社保是不报销的。社保医保只报销因疾病引起的住院医疗费，门诊和因车祸、工伤等意外伤害住院的费用不能报销，对医疗事故不负赔偿责任。

3）住院医疗保险

该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费，既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。

小贴士：

社保医保也报销住院费用，但是有定点医院和报销起付线的要求。

4）手术医疗保险

该险种属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承保，也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额，定额给付的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。

5）特种疾病保险

该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。当被保险人被确诊为患某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经济需要。一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承保若干种特定疾病。可以单独投保，也可以作为人寿保险的附加险投保，一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。

3、商业医疗保险与社保医保的区别

首先，两者属性不同。

商业医疗保险是人寿保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种，是社会经济活动的一个方面，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的，人寿保险公司可以从中赢利.而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护和增进职工身体健康而设立的一种社会保障制度，是国家或地方通过立法强制执行的，不取决于个人意志，同时作为一种社会福利事业具有非赢利性质。

其次，保险对象和作用不同。

商业医疗保险以自然人为保险对象，其作用在于当投保的公民因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济补偿以减轻损失，而不是为了保障被保险人的基本生活，也不具有维护社会公平的作用，社会医疗保险主要以劳动者为保险对象，当劳动者因患病就医而支出医疗费用时，由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，有利于社会安定和维护社会公平，实际上是国民收入再分配的一个方面。

再次，两者权利与义务对等关系不同。

商业医疗保险的权利与义务是建立在合同关系上，任何一个有完全行为能力的公民或法人，只要与保险公司自愿签订保险合同并按合同规定缴纳了保险费，其本人或成员就能获得相应的保险金给付的请求权，保险金额的多少取决于所缴保险费数额的多少，即保险公司与投保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系，表现为多投多保，少投少保，不投不保。

而社会医疗保险的权利与义务关系建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会劳动的义务，就可以享受社会医疗保险待遇，有时为了便于用经济手段进行管理，增强劳动者的费用意识，要求缴少量保险费，但他们所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额并不成正比例关系，即权利与义务关系并不对等。