感冒门诊病历

感冒门诊病历
患者于3天前出现头痛、咳嗽、发热、流鼻涕等感冒症状，伴有乏力、食欲不振等症状。

患者口腔无异味，无诱因性呕吐、腹泻，无胸痛、心悸等症状。

患者曾口服感冒药和退烧药，但症状未见明显改善。

既往史：
无特殊病史。

体格检查：
体温：38.5℃；血压：120/80mmHg；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分。

头颈部无明显肿大，颜面无异常，双肺呼吸音清，未闻及湿、干啰音，心率齐，心音有力。

腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及。

初步诊断：
感冒
治疗方案：
1. 对症治疗：口服退烧药降温、口服感冒药缓解症状、局部鼻腔喷雾缓解鼻塞。

2. 休息：保持室内通风，避免劳累，多饮温水，注意饮食清淡易消化。

随访计划：
复诊时间为1周后。

如症状无改善，应及时就诊。

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