吞咽困难的评定和康复

吞咽困难的评定和康复
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舌肌 （咀嚼、食块形成、食块送吞）
舌内肌：起改变舌形作用，舌下神经支 配
舌外肌：改变舌位置，舌下神经支配
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舌骨肌 （伴随舌骨运动上下移动喉部，
参加吞咽反射）
舌骨上肌：在舌骨上部运动，提升舌骨 三叉神经、面神经、舌下神经支配
舌骨下肌：降低舌骨 舌下神经、颌神经支配
食管上部为横纹肌、下部为平滑肌 迷走神经
内侧轮匝肌 外侧纵走肌
蠕动运动
奥尔巴哈 神经丛
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正常吞咽过程
口阶段 准备阶段 自主阶段
咽阶段 食管阶段
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口准备阶段
是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合 形成食团，使食物适合吞咽。
这个过程中唇、舌、颊、软腭将食物围 在口中，防止流出或提前跨过舌根部进 入咽部。
详细方法是:用鼻深吸气,两手按住桌子或 在胸前对掌,用力推压,闭唇、憋气5 秒钟。
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四、呼吸功效训练
呼吸功效受损会增加误咽危险 方法：
深吸一口气，憋住，迟缓地呼出； 深吸一口气，尽可能长时间地重复“a，
a，a”； 吹吸管或吹风车；读诗歌或唱歌。
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治疗性进食
体位 赔偿技术 进食方法 咀嚼 饮水 呛咳处理
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体位
坐直，稍向前倾约20度 ，颈部稍向前弯曲，使舌 骨肌张力增高，喉上抬
单纯舌功效障碍，头后仰，可促进食物传送。 一侧舌、咽障碍，头歪向健侧。使食物位于健侧口
口轮匝肌 闭拢口唇
颊肌
向外拉嘴角、闭拢口唇 面神经
笑肌
笑时向外侧拉嘴角，形 成酒窝
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咀嚼肌 （咀嚼、搅拌、食物形成）
咬肌 闭拢下颌
颞肌 使下颌向前向后运动
翼内肌
两侧同时作用时抬高低颌， 三叉神经 一侧作用时使下颌对侧偏
两侧同时作用时抬高或突出 翼外肌 下颌，一侧作用时使下颌对
软腭与咽后壁封闭障碍→鼻返流 喉上提不能→呛咳、误吸 声门关闭不全→音质改变 咽缩肌群收缩无力→食物滞留、重复吞咽 环咽肌开放不全→食物梗阻感、用力吞咽
咽部食物滞留、重复吞咽
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食物滞留
会厌谷
会厌与舌根之间缝隙
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食物滞留
梨状隐窝 在喉两侧，食管通道处 会厌与甲状软骨之间沟
不能反应咽部感觉功 效
病重者不能进行
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三、吞咽电视内窥镜检验 （Videoendoscopy Swallowing
Study, VESS）
能直接观察口腔、咽喉部结构、粘膜情 况、吞咽后食物滞留情况
不接触放射线
能在床边、甚至ICU进行
缺点：着重于局部观察，对吞咽全过程、 解剖结构和食团关系、环咽肌和食管功 效等方面提供信息不多
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吞咽障碍功效性检验
放射性检验 内窥镜检验 测压检验 咽部放射性核素扫描 超声检验 表面肌电图检验 脉冲血氧定量法
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一、食管吞钡造影检验 （Barium Esophagram）
在X线透视下，动态观察钡剂由口-咽-喉 到胃过程。
五、放射性核素扫描检验（Bolus Scintigraphy）
食团中加入99m锝胶态硫（99mTc-DTPA）
用伽玛摄影机取得放射性核素浓集图像
对食团平均转运时间及去除率（吞咽有效 性和吸入量）作定量分析
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六、超声检验 （Ultrasonography）
经过放置在颏下超声波探头对口腔期、 咽部期吞咽时口咽软组织结构和动力， 舌运动功效及舌骨与喉提升，食团转运 情况及咽腔食物残留情况进行定性分析
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咽解剖生理
上方：鼻腔 前上方：口腔 下方：喉和食管
是呼吸道和消化道 组成部分
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发挥咽部功效肌肉分为两类： 纵行肌：抬高咽部，舌咽神经支配 环状肌：收缩咽部，迷走神经支配
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食管解剖
上端：与环状软骨后部持平 下端：位于食管裂口下部，与胃相连 分为：颈部、胸部、腹部食管。
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口自主阶段
舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入 咽部之前过程。
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咽阶段
食团由口峡送入咽，刺激软腭和咽峡周围， 引发吞咽反射
1. 腭咽闭合：软腭上升，咽后壁向前突出， 以封闭鼻腔，预防食物进入鼻腔。迷走神经、 舌咽神经支配。
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二后腭 弓、软腭、咽后壁及舌后部
能够提升对食块敏感度,促进吞咽反射
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三、声带内收训练
经过声带内收训练以到达屏气时声带闭 锁,从而阻挡食块进入气道。
当上肢用力、胸廓固定时,两侧声带会有 力接触,故此种训练又称“用力法”。
唇（口轮砸肌） 从口角漏出 流涎
颊肌 食团形成障碍 口内食物残留
舌与软腭 食团形成障碍 舌腭连接功效障碍 误吸
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口自主阶段吞咽障碍
舌、颊肌功效障碍 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽开启困难 吞咽延迟 口内食物残留
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咽阶段吞咽障碍
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吞咽障碍临床检验法
病史
药品
症状：频度、何时发生、加重
伴随症状：梗阻、鼻腔返流、误吸、烧心、肺 炎、言语/语音改变、体重下降等
检验：唇、颊肌、下颌、咬肌和颞肌、翼内肌 和翼外肌、舌、软腭、咽感觉
喉检验：屏气检验、发声检验、声带功效检验、 间接喉镜检验
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吞咽障碍评价
目标： 明确吞咽障碍是否存在 明确引发吞咽困难部位和机制 明确可能病因
在此基础上，制订对应治疗计划
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吞咽障碍评价
吞咽障碍临床检验法（CED） 口腔功效评定 重复唾液吞咽评定 饮水试验 摄食-吞咽过程评定
有一定主观性，未能直观地显示吞咽解剖 生理情况和过程
一个较可靠评定吞咽时是否发生吸入方 法
能准确检测81.5%患者是否误吸
受各种原因影响：年纪、吸烟、慢性肺 部疾病
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吞咽障碍康复
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口腔期吞咽障碍康复
口面肌群运动 舌运动 颌运动 唇运动
腭咽闭合训练
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咽期吞咽困难康复
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咽阶段
2. 咽缩肌群收缩、蠕动运动，使食团经 过咽部。迷走神经控制。
3. 吞咽中枢控制气道保护机制： 喉上提：舌下神经支配 喉闭合：喉返神经支配
4. 环咽括约肌松弛：食物进入食道
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食道阶段
以蠕动运动把食块由食管向胃部移交阶 段。
有三个生理性狭窄部位
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口腔功效评定
口部开合、口唇闭锁、牙齿状态、舌部 运动、有没有流涎、软腭上抬
吞咽反射、呕吐反射 构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性
嘶哑：声带上部有唾液等残留） 口腔内知觉、味觉
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重复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowing test, RSST）
不适合用于危重患者 钡剂可能误吸入气管
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二、吞咽X线荧光透视检验 （Videofluoroscopic
Swallowing Study，VFSS）
应用x线透视装置，让患者吞咽钡造影剂， 观察造影剂从口腔、咽喉到食道移动情 况。
它是评定吞咽机制，确定吞咽障碍“金 标准”。
侧偏
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面肌和咀嚼肌
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腭肌 （食块口腔内保持、向咽部移交、
鼻咽腔闭锁）
腭帆张肌 收紧软腭，扩张口峡 三叉神经
腭帆提肌 抬高软腭，扩张口峡
腭垂肌 腭咽肌 腭舌肌
抬高并收紧腭垂，扩
张口峡
舌咽迷走神
经
降低腭帆，收缩口峡
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腭肌
引用才滕荣一，1996 决定吞咽功效要素分为吞咽反射引发性
和吞咽运动协调性 吞咽反射引发低下，往往是假性球麻痹
吞咽障碍问题所在 RSST是一个测定吞咽反射引发性方法
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饮水试验
引用洼田俊夫，1982 洼田氏饮水试验：患者坐位，饮温水30ml，让其“像日
常一样喝下” 1 级：能1 次(5s 内)饮完，无呛咳 2 级：1 次饮完，但超出5s，或分2 次饮完，无呛咳 3 级：能1 次饮完，但有呛咳; 4 级：分2 次饮完，但有呛咳; 5 级：屡有呛咳，全部饮完有困难。 判定标准：1 级为正常，2 级为可疑、3 级以上为异常。
脸部及口腔内肌肉包含：面肌、咀嚼肌、 腭肌、舌肌、舌骨肌
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口腔感觉支配
硬腭、上腭齿、牙龈、上唇知觉由上腭 神经支配
舌、下腭齿、牙龈、口腔下面及脸颊粘 膜由下腭神经支配
舌前2/3部味觉由面神经支配 舌后1/3部味觉由舌咽神经支配
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面肌 （进行食物吞咽和保持在口腔内）
对发觉舌异常运动有显著优越性
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七、表面肌电图检验（Surface Electromyography，SEMG）
一个直接评定口咽部神经肌肉功效无创 性检验方法
可利用肌电反馈技术进行吞咽训练
不能观察吞咽过程，仅仅反应肌肉活动
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八、脉冲血氧定量法（Pulse Oximetry）
适应症：口腔、咽部、食管期吞咽障碍 患者
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吞咽X线荧光透视检验（VFSS）
优点：
设备要求不高，简单 易行
对吞咽运动细微异常 改变较敏感
区分吞咽障碍结构异 常和功效异常
使用不一样体位和性 质食物进行评定
缺点：
不能发觉咽喉唾液残 留
不能定量分析咽收缩 力和食团内压
吞咽困难病人运动指征
临床观察
运动/技术
流口水、唇角下垂
唇运动
不能将食物从口腔前部推向后部，食物 淤积在口内
不能恰当地咀嚼食物
舌运动 颌运动
费劲或不能将痰咳出
呼吸运动
呼吸快而浅
呼吸运动
湿性或“汩汩”音质，沙哑音质，吞咽 时咳嗽
吞咽时喉上抬减退，吞咽前咳嗽
声带内收运动 温度刺激
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五、咽收缩训练
该训练目标在于改进咽闭合功效,提升咽 清理能力。 方法:
加强唇、颊肌抗阻力运动训练; 吹、吸动作或假声训练;发“hawk”音节
时把重点放在“k”,或改良Valsava 法,可 显著激活上咽缩肌; 舌控制法,即将舌尖放在门齿之间并作吞 咽动作。
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吞咽障碍定义
吞咽障碍是指由各种原因引发，因为摄 食－吞咽过程中一个或多个阶段受损而 造成吞咽困难一组临床综合征。
吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可 造成食物误吸入气管造成吸入性肺炎， 严重者危及生命。
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口腔解剖生理
前：口唇 两侧：脸颊 上：上齿列、硬腭、软腭 下：下齿列、舌、口腔底
有二处有括约肌，预防食物逆流
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异常吞咽
时期 口准备阶段 口自主阶段
咽阶段
包括吞咽功效原因 面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌 舌和颊肌 软腭与咽后壁封闭 喉上提、声门关闭 咽缩肌群收缩 环咽肌开放
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口准备阶段吞咽障碍
咀嚼肌无力 食团形成障碍 吞咽不能或延迟
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四、测压检验（Manometry）
唯一能定量分析咽部和食道力量检验伎 俩
能够与VFSS同时进行，即荧光透视测压 检验（Manofluorography)
可提供吞咽时量和质信息，分析吞咽障 碍病因和吞咽有效性
没有统一诊疗标准，多用于科研
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喉上抬训练 感觉刺激 声带内收训练 呼吸功效训练 咽收缩训练
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一、喉上抬
目标是消除食管入口处担心，扩大咽部空间。 详细方法:
对喉部不能上抬患者，让其头前伸,使颏下肌伸 展2 —3 秒，然后在颏下施加阻力并嘱其低头， 或嘱患者抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭。
对喉部能够上抬患者,让其做空吞咽动作并保持 上抬位置数秒钟。