胆囊管癌伴右副肝管直接汇入胆囊管1例报告 王龙

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３２ 卷 １２ 期 ２０１６ 年 １２ 月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３２ Ｎｏ． １２， Ｄｅｃ． ２０１６ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
［］。（ ３ ）术 炎 及 胆 道 感 染 ， 也 可 因 反 复 感 染 形 成 局 限 性 肝 脓 肿 中 发 现 变 异 胆 道 且 内 径 较 大 时 ， 可 及 时 行 胆 道 镜 、 胆 道 探 子 探 ［ ］ 查 或 胆 道 造 影 。据 相 关 文 献报 道 ， 胆 道 造 影 及 其 相 关 检 查 ４ ）胆 囊 癌 是 胆 道 系 统 中 最 可 以 避 免 术 后 变 异 的 胆 道 损 伤 。（ ［ ８０％ ８５％ ］。 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一 ， 占 胆 道 系 统 恶 性 肿 瘤 的 其 中 胆 囊 管 癌 是 非 常 罕 见 的 胆 道 系 统 肿 瘤 ， 胆 囊 管 癌 增 大 易 压 迫 肝 总 管 ， 形 成 黄 疸 症 状 ， 在 影 像 学 检 查 时 极 易 被 误 认 为 肝 总 管 肿 瘤 。与 此 同 时 当 胆 囊 管 与 肝 总 管 并 行 过 长 ， 汇 合 处 位 置 较 低 时 ， 胆 囊 颈 部 巨 大 结 石 同 时 也 会 压 迫 肝 总 管 ， 增 加 对 该 类 疾 病 诊 断 难 度 。
管 内 见 不 规 则 充 盈 缺 损 影 （ 箭 头 ） １㊀ ＭＲＣＰ 检 ㊀ 胆 图 查 ２㊀ 讨 论 ５％ ３０％ ， 据 相 关 文 献 统 计 ， 右 副 肝 管 发 病 率 为 常 位 于 胆 囊 床 中 央 或 胆 囊 浆 膜 返 折 处 ， 在 胆 囊 浆 膜 下 走 行 ， 不 与 胆 囊 相 通 ， 仅 极 少 数 汇 入 胆 囊 颈 或 胆 囊 管 ， 多 汇 入 右 肝 管 、 肝 内 胆 管 ， 少 数 汇 入 肝 总 管 甚 至 左 肝 管 。右 副 肝 管 直 径 多 较 细 ， 一 般 ［］， 为 等 通 常 无 血 管 伴 行 ， 在 分 离 胆 囊 床 时 即 使 ０． ５ ２ ｍｍ 不
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Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔｓ ｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｃｙｓｔｉｃ ｄｕｃｔ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ
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（Ｆｉｒｓｔ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｌａｎｚｈｏｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， ； １ 肿 大 ， 充 血 水 肿 ， 积 液 ， 张 力 高 ， 体 积 增 大 ； 胆 囊 管 上 端 可 触 及 ２ ｃｍ ˑ ３ ｃｍ 大 个 小 包 块 ， 可 见 变 异 的 副 肝 管 ， 切 开 胆 囊 管 及 副 肝 管 ， 可 见 胆 囊 管 肿 块 呈 鱼 肉 状 改 变 ， 切 除 胆 囊 及 胆 囊 管 快 速 冰 冻 ， 回 报 为 胆 囊 管 腺 癌 。胆 总 管 高 度 扩 张 ， 胆 道 镜 探 查 发 现 右 副 肝 管 通 向 右 肝 ， 部 分 与 右 肝 管 相 通 ， 其 下 端 连 接 于 胆 囊 管 ， ３） 胆 总 管 下 端 通 畅 （ 图 。经 家 属 知 情 同 意 后 ， 于 肝 门 部 切 断 并 １ ２ ｃｍ 处 结 扎 右 副 肝 管 ， 于 胆 总 管 上 端 距 左 右 肝 管 汇 合 处 下 横 断 肝 总 管 行 胆 总 管 切 除 、 肝 门 部 淋 巴 结 清 扫 及 胆 肠 吻 合 术 、 腹 腔 引 流 术 。术 后 活 组 织 检 查 示 ： 浸 润 性 乳 头 状 腺 癌 ， 部 分 为 中 分 化 腺 癌 ， 癌 侵 及 管 壁 肌 层 ； 副 肝 管 残 端 见 癌 侵 及 ； 胆 囊 管 残 ２枚 端 未 见 癌 残 留 ； 胆 囊 颈 部 淋 巴 结 呈 反 应 性 增 生 ， 未 见 癌 转 ＴＮＭ 分 Ｔ１Ｎ０Ｍ０ ） 期 多 考 虑 为 （ 。康 复 出 院 后 连 续 随 访 移 ， Ⅰ期 ５个 ＣＴ、 月 ， 复 查 腹 部 肝 功 能 及 肿 瘤 标 志 物 均 未 见 异 常 ， 患 者 预 后 较 好 ， 饮 食 正 常 ， 未 见 不 适 症 状 。
胆囊肿瘤； 胆管， 肝外； 胆囊管； 病例报告 关 键 词 ： 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： 章 编 号 ： Ｒ７３５． ８㊀ ㊀ ㊀ 文 Ｂ㊀ ㊀ ㊀ 文 １００１ － ５２５６ （ ２０１６ ） １２ － ２３７１ － ０２
Ａ ｃａｓｅ ｏｆ ｃｙｓｔｉｃ ｄｕｃｔ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｒｉｇｈｔ ａｃｃｅｓｓｏｒｙ ｈｅｐａｔｉｃ ｄｕｃｔ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｃｙｓｔｉｃ ｄｕｃｔ
ＷＡＮＧ Ｌｏｎｇ ＺＨＥＮＧ Ｐｅｎｇｆｅｉ ＡＮ Ｈｕｉｍｅｎｇ ｅｔ ａｌ． Ｌａｎｚｈｏｕ ７３００００ Ｃｈｉｎａ
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； ， ； ㊀ ㊀ 胆 道 变 异 的 类 型 繁 多 ， 包 括 胆 囊 管 与 肝 总 管 并 行 低 位 汇 ［ ］ Ｌｕｓｃｈ 中 副 肝 管 又 叫 合 ， 胆 囊 管 汇 入 右 肝 管 、 副 肝 管 等 。其 ｋａ 胆 管 或 迷 走 胆 管 ， 是 胚 胎 期 肝 十 二 指 肠 发 育 不 全 的 常 见 畸 形 ， 直 接 连 接 胆 囊 和 肝 内 胆 管 通 道 ， 常 开 口 于 胆 总 管 ， 其 次 是 右 ［ ］ １例 文 报 道 较 大 右 副 肝 管 直 接 汇 入 胆 囊 肝 管 和 胆 囊 管 。本 管 ， 并 伴 有 胆 囊 管 癌 的 罕 见 病 例 。 １㊀ 病 例 资 料 ６３ 岁 ２年 患 者 男 性 ， ， 因 “ 间 断 性 上 腹 部 胀 痛 不 适 ， 加 重 伴 ３ ｄ” ３６． ５ ħ ， 皮 肤 巩 膜 黄 染 入 院 。查 体 ： 体 温 急 性 痛 苦 面 容 ， 全 身 皮 肤 及 巩 膜 中 度 黄 染 。腹 部 平 坦 ， 未 见 胃 肠 型 及 蠕 动 波 ， 上 腹 部 中 度 压 痛 ， 剑 突 下 明 显 ， 无 反 跳 痛 及 肌 紧 张 。肝 脾 肋 下 ３次 ／ ｍｉｎ， 移 动 性 浊 音 阴 性 。肝 功 未 触 及 ， 墨 菲 征 阴 性 ， 肠 鸣 音 ＤＢｉｌ ９． ４ ｍｍｏｌ ／ Ｌ， ＴＢｉｌ １４． ３ ｍｍｏｌ ／ Ｌ， ＩＢｉｌ ４． ９ ｍｍｏｌ ／ Ｌ， ＡＬＴ 能 ： ９８ Ｕ ／ Ｌ， ＡＳＴ ３０ Ｕ ／ Ｌ， ＧＧＴ ２４４ Ｕ ／ Ｌ， ＡＬＰ １８４ Ｕ ／ Ｌ。肿 瘤 标 志 ＣＥＡ １． ７７ ｎｇ ／ ｍｌ ＡＦＰ １． ７６ ｎｇ ／ ｍｌ， ＣＡ１９ － ９ ２２４． ６０ Ｕ ／ ｍｌ。 物 ： ２３． ８ ｍｍ ） 超 声 内 镜 示 ： 胆 管 扩 张 明 显 （ ， 近 肝 门 部 胆 管 可 见 向 １４． ８ ｍｍ ˑ ２５． ３ ｍｍ ） ， 占 据 整 个 管 腔 ， 胆 囊 增 腔 内 、 腔 外 生 长 （ 大 。ＣＴ 示 ： 胆 囊 增 大 ， 胆 囊 管 壁 增 厚 并 形 成 结 节 状 突 起 ， 考 虑 胆 囊 管 内 占 位 性 病 变 ， 肝 门 区 淋 巴 结 轻 度 增 大 ， 考 虑 胆 囊 管 癌 、 胆 囊 管 内 息 肉 可 能 ， 合 并 胆 囊 积 液 。ＭＲＩ 示 ： （ 门 部 后 方 １ ）肝 结 节 ， 挤 压 相 邻 胆 囊 管 及 胆 管 ， 致 胆 囊 积 液 ， 肝 内 外 胆 管 扩 张 ； 胆 囊 管 内 不 规 则 絮 状 影 ， 息 肉 待 排 ， 肝 左 叶 囊 性 灶 ， 以 上 结 （ ２） 合 态 增 强 定 性 。磁 共 振 胰 胆 管 造 影 （ＭＲＣＰ）示 肝 内 、 外 ＭＲ 动 胆 管 明 显 扩 张 ， 胆 囊 体 积 增 大 ， 胆 囊 管 内 见 不 规 则 充 盈 缺 损 影 ， １， ２） 胰 管 未 见 明 显 扩 张 （ 图 。考 虑 胆 囊 管 占 位 性 病 变 ， 胆 管 癌 ＋胆 肠 吻 合 术 。术 中 见 胆 囊 可 能 。在 全 麻 下 行 胆 管 癌 根 治 术
． 胆 １例 王 龙 ， 等 囊 管 癌 伴 右 副 ７１
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㊀ 龙 ㊀ 为 王 ，郑 鹏 飞 ，安 慧 蒙 ，彭 ，曹 宏 泰 ，程 志 斌
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ａ． 普 ７３００００ ） （兰 州 大 学 第 二 医 院 通 外 一 科 ；ｂ． 妇 产 科 ，兰 州
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副 肝 ２㊀ 肝 ３㊀ 胆 ㊀ 右 图 门 部 胆 囊 管 癌 及 右图 道 镜 探 查 通 向 肝 总 管 ， 部 分 与 右 肝 副 肝 管 示 意 图 （箭 头 ） 管 管 相 通 （ 箭 头 ） 损 伤 也 很 难 发 现 ， 是 术 后 造 成 胆 瘘 常 见 原 因 之 一 。所 以 临 床 上 针 对 副 肝 管 内 径 大 小 不 一 的 术 中 处 理 方 法 也 不 同 。对 于 内 径 较 小 的 副 肝 管 ， 术 中 分 离 胆 囊 时 应 尽 可 能 靠 近 胆 囊 壁 ， 要 注 意 保 护 胆 囊 床 。对 于 反 复 发 作 胆 囊 炎 的 胆 囊 床 无 明 显 界 限 的 胆 囊 三 角 处 理 后 ， 可 以 行 胆 囊 部 分 切 除 ， 电 灼 其 黏 膜 ， 尽 量 不 要 切 除 胆 囊 床 ； 对 于 胆 囊 床 无 出 血 的 不 必 行 电 凝 止 血 ， 以 避 免 损 伤 胆 囊 床 通 向 肝 管 的 迷 走 胆 管 。手 术 结 束 前 常 规 用 生 理 盐 水 冲 ［ ］ 对 于 内 径 较 大 的 洗 胆 囊 床 及 胆 囊 三 角 ， 观 察 有 无 胆 漏 。而 副 肝 管 ， 临 床 上 根 据 副 肝 管 位 置 、 走 形 及 其 与 周 围 肝 管 变 异 汇 合 的 情 况 ， 术 中 处 理 方 法 也 不 尽 相 同 ， 多 数 会 选 择 把 与 肝 总 管 并 行 的 副 肝 管 切 除 并 再 行 肝 门 胆 管 成 形 术 。回 顾 分 析 本 病 例 １ ）患 ＭＲＣＰ 及 者 术 前 其 他 相 关 检 查 显 示 胆 囊 管 的 特 点 如 下 ： （ １处 巨 大 占 位 性 病 变 ， 肝 内 、 外 胆 管 扩 张 ， 胆 囊 管 迂 曲 走 形 等 均 ２ ）术 掩 盖 了 右 副 肝 管 ， 造 成 术 前 副 肝 管 漏 诊 可 能 。（ 中 发 现 该 ５ ６ ｍｍ， 患 者 肝 总 管 旁 并 行 一 内 径 较 大 的 右 副 肝 管 ， 内 径 在 分 离 胆 囊 三 角 过 程 中 极 易 误 认 为 肝 总 管 ， 从 而 造 成 术 中 被 当 作 肝 总 管 而 残 留 ， 因 副 肝 管 走 形 及 管 径 较 细 ， 易 导 致 结 石 形 成 及 ３ ）胆 囊 管 癌 增 大 ， 造 梗 阻 的 发 生 ， 增 加 患 者 二 次 手 术 可 能 。（ 成 对 肝 总 管 的 压 迫 ， 从 而 形 成 梗 阻 及 梗 阻 部 位 以 上 胆 管 扩 张 。 本 病 例 的 临 床 意 义 ： （ 道 变 异 的 隐 蔽 性 很 强 ， 术 前 难 １ ）胆 以 发 现 ， 因 此 术 中 对 于 胆 囊 、 胆 囊 壶 腹 部 、 胆 囊 三 角 及 其 周 围 解 剖 关 系 的 辨 认 极 为 重 要 ， 对 预 防 术 后 胆 瘘 的 发 生 起 重 要 作 用 。 当 术 中 发 现 与 肝 总 管 并 行 副 肝 管 时 ， 应 及 时 探 查 副 肝 管 与 （ ２） 肝 内 胆 管 是 否 相 通 、 副 肝 管 与 肝 总 管 距 离 及 肝 总 管 扩 张 度 等 相 关 情 况 ， 以 决 定 选 择 副 肝 管 肝 门 部 高 位 结 扎 还 是 行 肝 门 部 胆 管 成 形 术 。若 副 肝 管 与 肝 内 胆 管 未 建 交 通 支 ， 应 单 纯 夹 闭 或 高 位 结 扎 副 肝 管 ， 原 因 在 于 管 内 压 力 升 高 可 导 致 胆 瘘 、 胆 汁 性 腹 膜
ｄｏｉ １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１６． １２． ０３０ ２０１６ － ０８ － ０１ ２０１６ － ０９ － １２ １９８８ － ５６２３７２３２６＠ ｑｑ． ｃｏｍ
： 收 稿 日 期 ： ； 修 回 日 期 ： 。 作 者 简 介 ： 王 龙 （ ）， 男 ， 主 要 从 事 肝 胆 胰 胃 的 微 创 治 疗 。 通 信 作 者 ： 程 志 斌 ， 电 子 信 箱 ： 。