恶性肿瘤综合治疗讲课文档

甲状腺癌和部分卵巢癌
2. 通过竞争肿瘤表面的受体而干扰激素对肿瘤的刺激
三苯氧胺
→雌激素受体→乳腺癌
抗雄激素药物 →雄激素受体→前列腺癌
肾上腺皮质激素→影响脂肪代谢→淋巴细胞溶解
→急性淋巴细胞白血病及淋巴瘤
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单克隆抗体和分子靶点药物
• 单克隆抗体
抗CD20单抗：美罗华 抗HER2单抗：Herceptin
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根治术的结果
• 提高了恶性肿瘤的生存率 • 产生了错觉
··肿瘤外科治疗就是患肿瘤的器官切除术
··强调根治，忽视器官功能
··60年代出现超根治术，创伤很大，但
没有提高生存率
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单一手术不能解决问题
综合治疗兴起
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肿瘤放射治疗的发展
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1895年 Roentgen 发现X线
2.化疗效果较好的实体瘤 皮肤癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎 睾丸肿瘤、小细胞肺癌等。
3.实体瘤手术切除或局部放疗后的巩固治疗。 4.局部晚期的卵巢癌、非小细胞肺癌、头颈部癌和乳腺癌，可先
化疗，以后争取手术。介入治疗可使肝癌、肾癌易于切除提高 治愈机会。
5.实体瘤已有广泛播散或远处转移，不适于手术切除或放疗者。 6.实体瘤手术或放疗后复发或播散者。 7.癌性积液，通过腔内注射化疗药物，常使积液控制或消失。 8.肿瘤所致上腔静脉、呼吸道、脊髓压迫或脑转移致颅内压增
急性粒细胞白血病
乳腺癌
成人急性淋巴细胞白血病
大肠癌
骨肉瘤
骨肉瘤
小细胞肺癌
软组织肉瘤
乳腺癌
部分卵巢癌
非小细胞肺癌
肝癌（动脉化疗）
视网膜母细胞瘤
神经母细胞瘤
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肿瘤内科治疗的疗效分级
较好： 有效率 50%
一般： 有效率 20%～50% 较差： 有效率 <20%
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当前肿瘤内科治疗的疗效（一）
VP-16、秋水仙碱和紫杉类
2. 干扰核蛋白体功能阻止蛋白质合成：三尖杉 酯碱
3. 影响氨基酸供应阻止蛋白质合成：L-门冬酰
胺酶
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三、直接与DNA结合，影响其结构和功能的药物
1. 烷化剂：氮芥（HN2）、环磷酰胺（CTX）、 噻替哌
2. 破坏DNA的金属化合物：顺铂（CDDP）
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进入90年代以后肿瘤内科的新进展
• 高剂量化疗和自体造血干细胞移植在实体瘤治 疗中的应用
• 多药耐药基因的发现、生物和基因治疗的临床应用
• 对肿瘤宿主的认识逐渐深入：肿瘤细胞免疫和 抑癌基因
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进入90年代以后肿瘤内科的新进展
支持治疗加强
• 造血刺激因子（rhG-CSF、rhGM-CSF、
烷化剂，VCR,VLB,PCB,ADM,PDN
非霍奇金淋巴瘤 烷化剂，VCR,VLB PDN,ADM,BLM,亚硝脲类
可能达到的疗效
90%以上病例 长期 CR 90%以上 CR
CR 率 80%， 生存期延长 CR 率 70%
疗效分级 70%～80%治愈
其中 1/2 治愈 50%治愈
25%左右可能治愈
疾病 肾上腺癌
O,P’-DDD
常用药物
骨骼与软组织 ACD,CTX,ADM
肉瘤
DTIC,VCR,VLB
胃肠道癌
5-FU,Me-CCNU,MMC,ADM
黑色素瘤
烷化剂，DTIC,PDD,VCR,VLB
头颈部肿瘤 BLM,ADM,MTX,5-FU,CBP
非小细胞肺癌 烷化剂，MTX,PDD,ADM,IFO,NVB
CR 率 50%， 生存期延长 CR>80%
有效率>80%
部分病例可治愈 80%可能治愈 延长生存期
Wilms 瘤
ACD,VCR，烷化剂
有效率>60%，＋放疗 70%～80%治愈
Ewing 瘤
CTX,ACD,VCR
有效率>50%，＋放疗 70%可治愈
小细胞肺癌 ADM,CTX,MTX,VP-16,CBP
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应用这一原则，在20世纪上半 期发展了各部位肿瘤的切除术
• 1905年 Wertheim→宫颈癌根治术 • 1906年 Grile →颈淋巴结根治性切除术 • 1908年 Miles →直肠癌腹会阴联合根治术 • 1933年 Graham →支气管肺癌全肺切除术 • 1935年 Whipple →胰腺癌根治术
恶性肿瘤综合治疗
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优选恶性肿瘤综合治疗
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肿瘤外科治疗原则的确立
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1894年Halsted发明乳腺癌根 治手术，使乳腺癌手术复发率由
58%～85%降至6%，形成外科治疗
恶性肿瘤的原则。
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Halsted原则:
在手术治疗恶性肿瘤时，要 广泛整块切除肿瘤，包括周围软 组织、筋膜及肌肉，同时完整切 除区域性淋巴结。
④改变机体激素平衡，从而抑制肿瘤的药物 近年来新进展：单克隆抗体
分子靶点药物
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一、干扰核酸合成的药物
在不同环节阻止DNA的合成，抑制细胞分裂增殖，属于抗代谢物
1. 二氢叶酸还原酶抑制剂（抗叶酸制剂）：甲氨喋呤（MTX）等
2. 胸苷酸合成酶抑制剂：5-氟脲嘧啶（5-Fu），呋喃氟脲嘧啶
适用于任何部位的各种肿瘤
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近年来放疗的新发展
·计算机模拟的三维适形放疗
使放射线高剂量区在体内的分
布与所需治疗的病灶区（靶区）完
全一致。
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放射生物的研究对放射线的作用 机制有了深入认识
• 改变放射治疗模式 • 放射增敏剂的应用 • 减少放疗对正常组织的损伤
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CR>70%， 偶可延长生存期 临床改善， 偶可延长生存期 CR 率 90%
CR 率 90%
姑息治疗 姑息治疗 60%可得治愈 50%以上可治愈
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当前肿瘤内科治疗的疗效（二）
疾病
常用药物
可能达到的疗效
疗效分级
乳腺癌
睾丸肿瘤 （生殖细胞） 前列腺癌
性激素，抗雌激素类，5FU,MTX CTX,ADM,紫杉醇，泰索帝，Herceptin ACD,VCR,MTX,VLB,N-甲，BLM PDD 雌激素
1965～ 1970 1970～ 1980
药物
羟基脲 甲基苄肼 阿糖胞苷 光辉霉素 亚硝脲类 柔红霉素 N-甲 酰 溶 肉 瘤 素 门冬酰胺酶 氮烯咪胺 顺铂 阿霉素 博莱霉素
适应证
慢性粒细胞白血病 霍奇金病 急性白血病 睾丸肿瘤 淋巴瘤、脑瘤 急性白血病 睾丸精原细胞瘤、多发性骨髓瘤 急性白血病 恶性黑色素瘤 睾丸肿瘤、卵巢癌 实体瘤 淋巴瘤
放射治疗是恶性肿瘤的主要 治疗手段之一，所有肿瘤患者的 70%左右需放疗。
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放疗的局限性
• 放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比 • 肿瘤病灶内如果血供差，肿瘤细胞乏氧，
对放疗敏感性差
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肿瘤内科治疗的发展
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肿瘤内科的历史:
1946年
1957年
70年代
有效率>50%，＋放疗 20%可治愈
卵巢癌
烷化剂，PDD MEL,N-甲，CTX,BCNU,PDN,CLB
CR 率 40%～50%
延长生存期
子宫内膜癌 孕激素
有效率 20%～50% 姑息疗效
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当前肿瘤内科治疗的疗效（三）
适应证
白血病和其它肿瘤
各种肿瘤
前列腺癌和乳腺癌 乳腺癌 恶性淋巴瘤 白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤 急性白血病和绒癌 慢性粒细胞白血病 急性白血病 肾母细胞瘤、睾丸肿瘤、绒癌 乳腺癌、消化道癌 子宫内膜癌 淋巴瘤、实体瘤 肾上腺皮质癌 淋巴瘤、白血病等 消化道癌
肿瘤内科治疗药物的发展(二)
年代 1960～ 1965
• 同位素标记的单克隆抗体
131I标记抗CD20单抗：Bexxar 90Y标记抗CD20单抗:Zelvalin
• 分子靶点药物
EGFR酪氨酸激酶抑制剂：STI-571、Iressa
进入90年代以后肿瘤内科的新进展
·作用机制新颖的新药进入临床
抑制微管蛋白的解聚：紫杉类 (紫杉醇、泰素帝)
拓扑异构酶Ⅰ抑制剂：喜树碱类（伊立替康、拓扑替康）
分子靶点药物：EGFR酪氨酸激酶受体抑制剂
（STI-571、Iressa） 单克隆抗体：抗CD20单抗（美罗华）
抗HER2单抗（Herceptin） ·
（FT-207）、优福啶（UFT）等
3. 嘌呤核苷酸互变抑制剂（抗嘌呤制剂）：巯嘌呤（6-MP）、
6-硫嘌呤（6-TG） 4. 核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲（HU） 5. DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷（Ara-C）等
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二、干扰蛋白质合成的药物
1. 影响微管蛋白装配、干扰有丝分裂中纺锤体 形成，使细胞停止于分裂中期：VCR、VLB、
宫颈癌
烷化剂，MTX,5-FU
可能达到的疗效 经常症状改善 有效率 30%～70%
有效率 30%左右 有效率 5%～25% 有效率 10%～30% 有效率 30% 有效率<20%
疗效分级 有时延长生存期 50%以上可治愈
姑息治疗
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化疗的适应证
1.造血系统恶性疾病 白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。
1896年 Becquerel 发现放射性
1898年 Curios 发现镭 1920年 200千伏X线治疗机问世
— 开始深部X线治疗
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20世纪40年代前
放疗设备简陋，性能低下， 对放射线作用机理缺乏认识， 使放疗效果未能充分显示。
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20世纪50年代后
• 接触治疗机 • 深部X线治疗机 • 60Co远距离治疗机 • 各类加速器 • 后装近距离治疗
高，常先用化疗以减小体积，减轻症状，再进行手术或放疗。
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抗肿瘤药物的作用机制和分类
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目前常用的抗肿瘤药近百种
·传统分类：烷化剂、抗代谢药物、抗生素、植物药、 激素、杂类
·新 分 类：①干扰核酸合成的药物 ②干扰蛋白质合成的药物 ③直接与DNA结合，影响其结构和功能的药物
Gilman 和Philips 用氮芥治疗恶性淋巴瘤
—— 近代肿瘤化疗的开端 Arnold 合成环磷酰胺
Duschinshy 合成5-氟脲嘧啶
取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视 顺铂和阿霉素进入临床 肿瘤内科在睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤和儿童白血 病已取得根治性效果
肿瘤内科追求的目标——由姑息到根治
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3. DNA嵌入剂：多为抗生素，如柔红霉素、阿霉素、
表阿霉素、米托蒽醌、放线菌素D 4. 破坏DNA的抗生素：丝裂霉素（MMC）、
博莱霉素（BLM）
5. 拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类
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四、改变机体激素平衡从而抑制肿瘤的药物
1. 通过激素治疗和内分泌腺的切除，使肿瘤缩小：
乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、
疾病 绒癌
常用药物 ACD,5FU,MTX,VCR,VLB
Burkitt 淋巴瘤 CTX,MTX,VCR
急性淋巴细胞 白血病 急性粒细胞 白血病 慢性粒细胞 白血病 慢性淋巴细胞 白血病 霍奇金病
PDN,VCR,6-MP MTX,ASP,ADM Ara-C,6-TG,ADM 三尖杉酯碱 BUS,6-MP,HU 靛玉红 CLB,PDN,CTX
EPO）
• 5-HT3受体拮抗剂
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肿瘤内科治疗药物的发展（一）
年代 1865 1893 1941 1945 1948～ 1950 1950～ 1955
1955～ 1960
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药物
砷酸钾
Coley 毒 素 雌激素 雄激素 氮芥 皮质激素 甲氨喋呤 马利兰 6-巯 基 嘌 呤 更生霉素 氟脲嘧啶 黄体酮 环磷酰胺 米托坦 长春花碱类 丝裂霉素
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肿瘤内科治疗的水平
1.可根治的肿瘤（治愈率>30%）
3. 姑息疗效
滋养细胞肿瘤
肾癌
睾丸生殖细胞肿瘤
黑色素瘤
霍奇金病
子宫内膜癌
Burkitt淋巴瘤
前列腺癌
大细胞淋巴瘤
慢性白血病
儿童急性淋巴细胞白血病
多发性骨髓瘤
儿童神经母细胞瘤
头颈部癌
Wilms瘤
胃肠道癌
2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率<30%) 4.配合手术/放疗可提高治愈率
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肿瘤内科治疗药物的发展（三）
年代 1980～1990
1990～
药物 三苯氧胺 氟他胺 足叶乙甙 链氮霉素 干扰素 米托蒽醌 异环磷酰胺 卡铂 紫杉醇 草酸铂 10-羟 基 喜 树 碱 双氟胞苷
Herceptin Mab Thera
适应证 乳腺癌 前列腺癌 小细胞肺癌、睾丸肿瘤 胰岛细胞瘤 毛细胞白血病、Kaposi 肉瘤 急性白血病、乳腺癌 肉瘤、肺癌 小细胞肺癌、卵巢癌 卵巢癌、乳腺癌、肺癌 大肠癌 大肠癌 肺癌 乳腺癌 B 细胞淋巴瘤