病历书写基本规范

黄山市人民医院
2012年血液净化中心病历书写基本规范培训考核试卷姓名：得分：
一、填空题（60）
1.病历书写应当_____、______、______、______、______.
2.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得_________________等方法掩盖或去除原来的字迹。

3.住院病历包括住院病案首页、______、体温单、_______、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、__________、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、_________、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

4.主诉促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

要求重点突出，_________，简明扼要。

5.现病史围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。

记录的内容要求准确具体，避免__________________。

具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。

6.既往史___________________________。

要求系统全面，防止遗漏。

7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

入院及手术后的前___天，至少每日记录___次；危急重症患者，应随时
记录；病情稳定者每周至少记录____次。

病程记录一律按时间、内容、签名顺序书写。

8.对于住院的血透病人：病情危重者行血液净化治疗分别每次记录在
和上；一般透析病人每次治疗过程记录在
上，血透病历治疗头三次记录，病情稳定者每周记录次，若有病情变化或调整治疗方案。

门诊血透病人：病情变化及调整治疗方案时，若病情稳定。

二、简答题(40)
1.首次病程记录的要求和内容？
2.我院血液净化病历主要内容有哪些？。