闭合整复距下关节脱位11例治疗体会

2020年1月
1811年，Judcy 和Dufaurets 首次报道了距下关节脱位
（STJD ），也称“距骨周围关节脱位”“距-跟-舟状骨脱位”，常合并胫神经和（或）腓浅神经损伤。

由于距下关节高度的稳定性，
该病在临床上发病率较低，仅为全身关节脱位率的1%[1]，因此目前多以个案的形式报道。

由于STJD 常合并距骨周围关节的骨折，甚至会累积足踝部重要神经、血管、肌腱，具有生物力学、解剖及损伤机制复杂的特点，临床对其缺乏全面系统的认
识，如果治疗方式不正确或延误治疗，会引发严重的并发症[2]。

本研究回顾了11例STJD 患者的诊断治疗过程，分析STJD 的损伤原因并总结其治疗策略，以期能为临床医师对该病的诊治提供参考。

1资料与方法1.1一般资料
选择我院骨科2017年6月至2019年2月收治的11例STJD 患者。

所有患者均获随访，随访时间为9~22个月，平均
（16.5±3.0）个月。

纳入标准：①未经其他方法治疗的新鲜STJD 者；②积极配
合医生治疗，顺利完成康复治疗者；③能按时定期复查，完成随访者。

排除标准：①不符合上述纳入标准者；②开放性STJD
患者；③陈旧性、病理性、先天性STJD 患者；④观察资料记录不完整者。

纳入患者包括8例男性和3例女性；最小的患者12岁，最大的患者52岁，平均年龄为（30.6±12.05）岁；内侧脱位和外侧脱位分别为9、2例；车祸伤7例，高处坠落伤2例，扭伤2例。

1.2方法
11例患者均行手法整复，其中1例患者在麻醉下手法复位
成功后以钛针固定。

内侧型脱位者，在持续牵引下先将足内翻，然后再将足外翻，同时将凸出的距骨头按压回原位使其复位；与内侧脱位相反，外侧型脱位者在复位的时候，在牵引的作用下先将足外翻，然后内翻。

所有患者在复位成功后均石膏外固定患肢4周，期满后再行功能训练，2个月后可完全负重行走。

2典型病例
刘某，男性，32岁，农民。

入院前3h 因从3m 高处坠伤致左踝肿痛畸形，活动受限。

体格检查：左足内翻跖屈，肿胀畸形明显，距骨头突出于皮下并挤压皮肤，纵向叩击痛明显，踝关节活动受限，足背动脉搏动尚可，趾端感觉及血运正常。

摄片后诊断为左足STJD （图1）。

急诊医师当即予以手法复位未果，遂收入院，在硬腰联合麻醉下行左STJD 闭合整复术。

DOI:10.19347/ki.2096-1413.202002003作者简介：张凯博（1994-），男，汉族，陕西宝鸡人，硕士在读。

研究方向：骨与关节损伤。

*通讯作者：李刚，E -mail:doctorlee808@.
闭合整复距下关节脱位11例治疗体会
张凯博1，李刚2*，赵杰1，陈帅
1
（1.山东中医药大学，山东济南，250355；2.山东中医药大学附属医院，山东济南，250355）
摘要：目的探讨距下关节脱位（STJD ）的损伤机制及诊治方法。

方法选择我院骨科2017年6月至2019年2月收治的11例
STJD 患者。

回顾STJD 的诊疗诊治过程，分析STJD 的损伤原因并总结其治疗策略。

结果11例脱位均复位成功，所有患者均
获随访，随访时间9~21个月，平均（16.5±3.0）个月。

截至最后一次随访，患者美国足踝外科学会（AOFAS ）踝-后足评分为（82.4±7.1）分；功能：优8例，良2例，可1例，优良率为90.9%。

1例患者术后14个月出现跗骨窦综合征，给予我院自制活血止痛散熏洗后症状缓解。

结论距下关节脱位的治疗关键在于急诊闭合复位，手法复位简便易行，患者预后较好。

关键词：距下关节脱位；闭合复位；损伤机制中图分类号：R687.3文献标志码：A
文章编号：2096-1413(2020)02-0005-03
Treatment experience of 11cases of subtalar joint dislocation by closed reduction
ZHANG Kai-bo 1,LI Gang 2*,ZHAO Jie 1,CHEN Shuai 1
(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355;2.Affiliated Hospital of Shandong University of
Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China)ABSTRACT:Objective To explore the injury mechanism,diagnosis and treatment of sublingual joint dislocation (STJD).Methods From June 2017to February 2019,11patients with STJD treated in orthopaedic department of our hospital were
selected.The diagnosis and treatment of STJD were reviewed.The injury causes of STJD were analyzed and the treatment strategies were summarized.Results A total of 11cases of dislocation were successfully reset.All the patients were followed up for 9-21months,with an average of (16.5±3.0)months.As of the last follow-up,the AOFAS ankle posterior foot score was (82.4±7.1);the joint function showed that 8cases were excellent,2cases were good and 1case was common,and the excellent and good rate was 90.9%.One patient developed tarsal sinus syndrome at 14months after operation,and the symptom was relieved after fumigating and washing with self-made Huoxue Zhitong powder in our hospital.Conclusion
The key to the treatment of STJD is the emergency closure reset,the method of reset is simple and easy,and the patients'prognosis is better.
KEYWORDS:sublingual joint dislocation;closure reset;injury mechanism
病例报道
5--
2020年1月
手术记录：患者仰卧并屈髋屈膝，使腓肠肌处于松弛状态，术者一手放置于跟骨后侧，另一手握住前足，拇指放在距骨头于皮肤的隆起处，助手在股部对抗牵引。

此时在牵引下外翻患足，向内将距骨头推挤回距舟关节内，然后内翻患足，闭合复位脱位成功，用2枚钛针经足底固定跟、距、胫骨关节；另用2枚钛针固定距舟关节。

术中CR 片示脱位复位好，内固定物位置可。

将患肢用短管石膏固定在功能位，
4周后门诊复查，距骨未坏死（图2），拔除钛针并指导患者功能锻炼。

术后2个月复查，左踝关节及距下关节无关节不稳及活动僵硬，活动尚可。

术后3个月复查，左踝关节及距下关节活动度相较于右踝无明显异常及疼痛，据美国足踝外科学会（AOFAS ）踝-后足评分[3]疗效评估为优。

3结果
11例脱位均复位成功，均通过门诊及电话随访，8例患者
行走活动正常，未诉疼痛及其他不适，复查X 线片示未见距骨骨质破坏和密度增高，距下关节及胫距关节间隙正常，已恢复日常工作。

2例患者出现行走疼痛，关节活动范围较受伤前减小，但不影响一般劳动，X 线片显示距下关节密度增高，关节间隙变窄，但未见距骨坏死。

1例于术后14个月出现跗骨窦综合征表现，给予我院自制活血止痛散熏洗后症状缓解。

截至最后一次随访，AOFAS 后足评分为（82.4±7.1）分；功能：优8例，良2例，可1例，优良率为90.9%。

4讨论
4.1距下关节的解剖特点和稳定机制
距下关节作为后足的“力学中心”，是发挥稳定作用的微
动关节。

距下关节稳定性在内依赖于骨关节，在外则与肌腱软组织关系密切。

距下关节包括前部、中部和后部，但不是每个
距下关节都有三个部分。

在发育过程中，距下关节的前部和中部融合到前部关节中，使得距下关节仅由两个鞍形关节表面组成。

关节面的梯度为2~4mm ，长轴的角度大约为20°~30°。

由于方向轴线的不同，这种立体交叉复合关节在生物力学上稳定性非常可靠[4]。

此外，由于距下关节周围的韧带、肌腱及关节囊等组织，特别是韧带维持其稳定性的作用至关重要。

有研究表明，切断距下关节周围的任何韧带都会影响其旋转，尤其是距跟韧带对于保持距下关节的稳定性非常重要[5-6]。

4.2距下关节的生物力学特点和损伤机制
距下关节主要的功能是旋前和旋后[7]，在足踝部的活动
中起着非常重要的作用，尤其是内翻和外翻功能[8]。

Lundberg 等[9]借助于X 光三维成像的分析显示，距下关节除了平移、旋转和滚动这3个重要的活动之外，
还有类似铰链状的活动，并且围绕不止一个活动轴来进行。

如果下肢活动的位置不同，那么活动轴也不同。

也就是说，当小腿从内向外旋转时，活动轴与矢状面角度范围大致为23°~37°，如果小腿向后旋转，与水平面的倾斜角约为29°，而向外旋转时则能达到39°。

活动轴越接近水平位置，内翻和外翻的角度就越大，而活动轴与水平面之间的角度与内收和外展角度呈正相关，活动轴和矢状面之间的角度对跖屈和背伸的活动度有很大影响[10]。

作为整个下肢及足部承重的一个交叉点，距下关节的生物力学特点对远端肢体的运动有重要影响。

当人们站立时，距下关节的旋前和旋后运动可以将地面反作用力的吸收转化为膝关节的屈伸运动，尤其是人体跑动时，距下关节和膝关节的协调性尤为重要。

如果这种协同作用受到影响，足部甚至整个下肢都会受到损害。

因此，有学者将距下关节比作连接
足和腿的“斜行铰链”[11]。

高能量损伤和低能量损伤均可以引起STJD 。

常见的高能损伤包括交通事故伤、坠落伤和重物砸伤，而常见的低能损伤包括扭伤脚和一些运动伤。

内侧脱位大多由低能损伤引起，而外侧脱位和开放性脱位一般多由高能损伤引起。

由于跟舟间韧带相对坚韧，距下及距舟间韧带相对脆弱，因此当内翻暴力作用于踝关节时，首先断裂的往往是距舟韧带，然后是距跟骨
间韧带，最后才是跟腓韧带，舟骨及其他足骨以距骨头为支点向内滑动，分离距跟关节，从而使距下关节向内侧脱位；当外翻暴力作用在踝关节时，距下关节以跟骨前突为轴向外侧脱位。

外侧脱位通常更为剧烈，因此软组织损伤更为严重，开放性损伤居多。

因为踝关节的内翻活动远多于外翻，所以内侧型STJD 往往能占80%~85%，而外侧型STJD 仅为15%[12]。

4.3STJD 的诊疗以及预后
正确诊断STJD 相对不难，其临床多表现为肿痛畸形、弹性固
定、活动受限，脱位的距骨头位于皮下，挤压甚至撕裂皮肤，从而形成开放脱位。

内侧脱位可出现典型的“获得性内翻足”，主要表现为足内侧变短，足跟内移，足内翻、跖屈、内收；而外侧脱位使足
部出现“获得性平足”[13]
，多表现为足跟外移、足弓消失、足趾屈曲；
开放性脱位距骨头经常由胫后肌腱下方戳出皮肤。

早期的诊断和复位是STJD 复位成功的关键，当复位外侧型STJD 时，谨记先足外翻，然后将足内翻，与此同时术者将手指按压在距骨头上；内侧型STJD 则相反。

闭合复位的次数不宜多，如此会加重周围软组织以及关节软骨的损伤。

绝大多数距下关节的复位并不困难，但据统计仍有20%的失败率[14]。

内侧型STJD 和外侧型STJD 复位失败的原因各不相同。

舟状
骨
图1复位前患者左踝关节正、侧位片
注：患者距跟、距舟关节完全脱位，胫距关节正常。

图2
复位固定后患者左踝关节正、侧位片
注：患者距下关节及胫距关节间隙正常，距骨未发现坏死。

6--
2020年1月
合并房颤的缺血性脑卒中，具有起病急、症状重的特点，颅内大动脉栓塞导致的大面积脑梗死较多见，多以意识障碍、肢体偏瘫或失语为主诉。

而本例患者为老年男性，静息状态下突然起病，以听力下降为主诉，无肢体麻木无力，让人很难联想到脑栓塞的可能。

但通过仔细的查体，发现有神经系统受损的阳性体征，再结合多年风心病房颤病史，且未正规治疗，脑栓塞亦不难诊断。

突聋本属于急诊，突聋的预后与诊治时限有明显相关性，且以突聋为首发症状的脑梗死患者病情可能快速进展，故及早的诊治可以提高预后水平。

临床上，往往因早期症状轻微且特异性差，难以与其他病因相鉴别，结合本文1例患者及文献回顾，笔者总结了以突聋伴眩晕为首发症状的脑梗死患者的临床特点及诊治教训：①迷路动脉缺血，往往是突聋和眩晕同时出现，而病毒感染者多以单纯突聋多见[7]
；②患者多具有血管危险因素，如动脉粥样硬化、心脏瓣膜疾病等；③既往房颤病史，患者突发疾病，即便症状轻且不典型，也应先排除脑栓塞，以避免病情加重造成无可挽回的结局。

突聋的治疗主要包括休息、短期激素治疗、抗栓、扩张微血管、营养神经、高压氧、抗病毒等，47%~63%的患者能够在2周内缓解[2]。

影响突聋患者预后的因素主要包括年龄、开始治疗时间、听力损伤程度、是否合并糖尿病、高血压及心脏病等、是否合并眩晕症状等[8]。

临床上，伴有眩晕症状的患者常提示预后不良。

综上所述，合并高龄、高血压、糖尿病、冠心病、房颤等危险因素的突聋伴眩晕患者，应首先明确是否可能存在脑血管意外，尤
其是脑干或小脑梗死。

另外，针对此类患者应积极完善头颅CT 、MRI 及血管评估，即使影像学未提示急性脑梗死，仍需要严密观察病情变化，进行进一步检查和适当处理，以避免漏诊、
误诊。

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（上接第2页）
的阻挡或是脱位的距骨头和距舟关节囊形成纽扣孔都会使内侧型STJD 不能复位，而外侧型STJD 复位失败多因距骨头被移位或拉长的胫后肌腱套住，从而阻挡了复位。

虽然目前文献报道的STJD 的预后结果差异相对较大，但是总体还是应考虑3个方面的问题，即距骨缺血坏死、创伤性关节炎及踝关节功能。

对于距骨缺血性坏死，由于距骨没有从踝关节脱位，因此踝关节前关节囊进入距骨体的血管及踝内侧关节面下方的血管没有受损，只要复位及时可靠，距骨的缺血性坏死一般不会发生[15]。

早期复位、可靠固定可以有效减少创伤性关节炎的发生，但是最新研究显示，关节炎的发生率取决于随访的持续时间，尤其是距下关节炎会随着时间的推移而恶化[16]。

预防远期并发症最重要的是在受伤早期能够及时正确地处理脱位。

一般来说，单纯的低能量脱位，如果无合并症，经过闭合复位以后足踝功能较好；对于存在合并症者，并且是高能量损伤或开放性脱位，足踝功能可能受影响较大[17]。

临床医师明确对STJD 的认识，熟练复位、可靠固定、及时进行正确的功能康复训练才是减少其并发症的关键所在。

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