中医病历脑梗塞病历范文

中医病历脑梗塞病历范文
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]
住址：[详细住址]
一、初诊日期。

[具体年月日]
二、主诉。

右侧肢体突然没劲儿，说话也不利索，有[X]天了。

就像好好走着的路，突然右边的腿和胳膊就像被施了魔法一样，不听使唤了，说话呢，舌头也像打了结，想说的话半天吐不清楚，可把我急坏了。

三、现病史。

患者发病前身体还凑合，就是有点高血压，一直吃着降压药呢。

发病那天啊，啥特别的事儿也没干，就坐在那儿看会儿电视，突然就觉得右边的身子麻酥酥的，一开始没太在意，以为是压着了，可没一会儿就发现胳膊腿儿都开始没劲儿了。

想站起来走走，结果差点摔个跟头。

说话也开始不利索，家里人一看这情况，赶紧就把我送到医院来了。

这几天啊，右边的肢体还是没什么力气，活动起来特别费劲，就像拖着个沉重的沙袋一样。

吃饭都得家里人喂，这心里别提多难受了。

四、既往史。

患者有高血压病史大概[X]年了，平时血压控制得不是特别好，高的时候能到
160/100mmHg呢，就像个调皮的小怪兽，时不时就冒个头。

偶尔还会觉得头晕乎乎
的，不过吃了降压药就会好一点。

没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。

以前也没得过什么传染病，身体虽然有点小毛病，但总体还算过得去，没想到这次被这个脑梗塞给“偷袭”了。

五、过敏史。

没有发现对什么药物或者食物过敏的情况，吃啥都挺香的，也没因为过敏起过疹子或者喘不上气之类的。

六、体格检查。

1. 望诊。

患者面色有点晦暗，就像阴天的天空一样，没有什么光泽。

舌头伸出来一看，舌尖有点红，舌苔白腻，就像舌头上铺了一层薄薄的白霜。

整个人看起来精神不太好，右边的嘴角有点耷拉着，眼睛呢，虽然都能睁开，但是右边的眼睛好像比左边的稍微小一点，感觉有点没神。

2. 闻诊。

说话的时候声音有点低，而且含糊不清，就像嘴里含着个东西在说话一样。

身上也没有什么特殊的气味，呼吸倒是比较平稳，没有什么异味或者喘粗气的情况。

3. 问诊。

除了上面说的那些症状，患者说自己脑袋有点昏昏沉沉的，就像有一团棉花塞在里面。

胃口也不太好，吃啥都不香，感觉肚子里胀胀的，像个充满气的气球。

睡眠也不好，晚上老是翻来覆去的，好不容易睡着了，还容易醒。

大便有点干，就像羊屎蛋一样，好几天才拉一次，小便倒是正常的。

4. 切诊。

脉象弦滑。

手腕上的脉啊，摸起来就像按在一根绷紧的琴弦上，还有点滑溜溜的感觉，就像珠子在盘子里滚动一样。

七、中医辨证。

根据患者的症状、体征还有病史，综合判断为风痰瘀阻证。

您看啊，患者平时就有高血压，这就像身体里有个小火苗，时间长了，把身体里的气血津液都烤得不正常了。

气血运行不畅就容易产生瘀血，再加上体内的痰湿也因为这个小火苗变得更重了。

突然发病，半边身子不利索，说话不清，这就是风邪作祟啊，风夹着痰和瘀，堵住了经络，就像道路被石头和泥巴堵住了一样，气血过不去，肢体和舌头就都不听话了。

八、治法。

化痰通络，活血化瘀，息风开窍。

就像要把堵住道路的石头、泥巴清理掉，让气血这条河流重新顺畅地流淌起来，再把调皮的风邪赶走，让身体恢复正常的秩序。

九、方剂。

半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏10g，白术15g，天麻10g，茯苓15g，橘红10g，甘草6g，桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎10g，赤芍15g，地龙10g，石菖蒲10g，远志10g。

这半夏啊，就像个清洁工，能把体内的痰湿打扫干净；白术呢，就像个小助手，帮助脾胃运化，减少痰湿的产生；天麻可是个降风邪的高手，把在身体里捣乱的风邪给镇住。

茯苓和橘红也来帮忙化痰祛湿。

桃仁、红花、当归、川芎、赤芍这些呢，就是活血化瘀的小团队，把堵住经络的瘀血给化开。

地龙能通络，让气血跑得更顺畅。

石菖蒲和远志可以开窍，让患者的脑子更清醒，说话也能利索起来。

十、医嘱。

1. 饮食方面。

要清淡一些，少吃那些油腻的、咸的东西，像红烧肉、咸鱼这些就别吃了。

多吃点蔬菜水果，比如芹菜啊，它就像个小刷子，可以把血管里的脏东西刷一刷；还有香蕉，能让大便不那么干，就像给肠道加了润滑油一样。

2. 起居方面。

要注意休息，保证充足的睡眠，就像给身体充电一样。

晚上别熬夜，早睡早起，让身体的气血按照正常的节律运行。

而且啊，天气变化的时候要注意增减衣服，别着凉了，着凉了就像给风邪开了个后门，它又要进来捣乱了。

3. 康复锻炼。

虽然右边的肢体没力气，但是也不能老躺着不动。

要在家人的帮助下，慢慢做一些简单的康复锻炼，比如伸伸胳膊、踢踢腿，就像给肢体做个小按摩，让它们重新活跃起来。

十一、复诊记录（[复诊日期]）
1. 症状改善情况。

患者说吃了药之后，感觉脑袋没那么昏沉了，就像拨开了一点云雾一样。

右边肢体的力气也稍微恢复了一点，虽然还是不太灵活，但是能自己拿着勺子吃饭了，这可是个不小的进步呢。

说话也比之前清楚了一些，至少家人能更轻松地听懂我说的话了。

大便也变得稍微顺畅了一点，不再像之前那么干硬了。

2. 体格检查变化。

望诊的时候发现面色比之前稍微红润了一点，有了一点光泽，就像枯萎的花朵浇了点水一样。

舌头的舌苔还是有点白腻，但是舌尖的红色淡了一些。

切诊脉象弦滑的程度也减轻了一点，就像绷紧的琴弦松了松。

3. 调整方剂。

根据患者的恢复情况，在原方的基础上做了一点调整。

把红花的量减到8g，因为瘀血的情况有所改善，不需要那么强的活血化瘀力量了。

加了黄芪15g，黄芪就像个大力士，可以补气，气足了就能更好地推动气血运行，让肢体恢复得更快一些。

继续按照医嘱进行饮食、起居和康复锻炼，预约下一次复诊。