建设工程施工安全评价书

建 设 工 程 项 目 施 工
安全评价书
证书编号： 安全生产许可证编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 建设单位： 监理单位：
广安区建设工程质量监督站
工 程 概 况
工程名称
建筑面积 工程造价 结构层数
项目经理
姓名
安全员
姓名 证书号 证书号
施工许可证号
施工分包单位
开工日期 竣工日期
施 工 单 位 自 评 序
号
自检日期
形象
进度
得分
序
号
自检日期 形象进度 得分
1 5
2 6
3 7
4 8
各次评价平均分 自评等级
工程自评意见：
(公章）
法定代表人签名： 年 月 日
事故情况 仿亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级
建筑施工安全检查考评表（施工准备评价） 安监编号：
工程名称 建筑
面积
结构
层数
工程地址 项目经理 建设单位 形象进度 施工单位 联系电话
评分 单位 总计 得分
（100）
分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具 (10)分(20)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分
施工
单位
企业
自查
意见
负责人（签字）： 施工企业（盖章）：
年 月 日
监理 评价 意见 总计
得分
(100)
分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
总监（签字）： 监理企业（盖章）
年 月 日
安全 监督 站评 价意 见
项 目 及 评 分
总计
得分
(100)
分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
安监员（签字）： 安监站（盖章）:
年 月 日
注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份。

广安市建设工程质量监督站监制
建筑施工安全检查考评表（基础施工评价） 安监编号： ：
工程名称 建筑
面积
结构
层数
工程地址 项目经理 建设单位 形象进度 施工单位 联系电话
评分 单位 总计 得分
（100）
分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具 (10)分(20)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分
施工
单位
企业
自查
意见
负责人（签字）： 施工企业（盖章）：
年 月 日
监理 评价 意见 总计
得分
(100)
分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
总监（签字）： 监理企业（盖章）
年 月 日
安全 监督 站评 价意 见
项 目 及 评 分
总计
得分
(100)
分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
安监员（签字）： 安监站（盖章）:
年 月 日
注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份。

广安市建设工程质量监督站监制
建筑施工安全检查考评表（主体施工评价） 安监编号：
工程名称 建筑
面积
结构
层数
工程地址 项目经理 建设单位 形象进度 施工单位 联系电话
评分 单位 总计 得分
（100）
分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具 (10)分(20)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分
施工
单位
企业
自查
意见
负责人（签字）： 施工企业（盖章）：
年 月 日
监理 评价 意见 总计
得分
(100)
分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
总监（签字）： 监理企业（盖章）
年 月 日
安全 监督 站评 价意 见
项 目 及 评 分
总计
得分
(100)
分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
安监员（签字）： 安监站（盖章）:
年 月 日
注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份。

广安市建设工程质量监督站监制
建筑施工安全检查考评表（装饰装修施工评价）安监编号：
工程名称 建筑
面积
结构
层数
工程地址 项目经理 建设单位 形象进度 施工单位 联系电话
评分 单位 总计 得分
（100）
分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具 (10)分(20)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分
施工
单位
企业
自查
意见
负责人（签字）： 施工企业（盖章）：
年 月 日
监理 评价 意见 总计
得分
(100)
分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
总监（签字）： 监理企业（盖章）
年 月 日
安全 监督 站评 价意 见
项 目 及 评 分
总计
得分
(100)
分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
安监员（签字）： 安监站（盖章）:
年 月 日
注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份。

广安市建设工程质量监督站监制
建筑施工安全检查考评表（竣工评价） 安监编号：
工程名称 建筑
面积
结构
层数
工程地址 项目经理 建设单位 形象进度 施工单位 联系电话
评分 单位 总计 得分
（100）
分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具 (10)分(20)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分
施工
单位
企业
自查
意见
负责人（签字）： 施工企业（盖章）：
年 月 日
监理 评价 意见 总计
得分
(100)
分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
总监（签字）： 监理企业（盖章）
年 月 日
安全 监督 站评 价意 见
项 目 及 评 分
总计
得分
(100)
分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”、
“四口”
施工
用电
物料提升
机与外用
电 梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
安监员（签字）： 安监站（盖章）:
年 月 日
注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份。

广安市建设工程质量监督站监制
安监机构各次评价记录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 1
2
3
4
5
6
7
8
安全生产管理
制度审查情况
各次评价
平 均 分
工
程
总
体
评
价
意
见
工程总体评价等级：
(公 章)
安监员: 检查组 监督站
负责人： 负责人： 年 月 日
使 用 说 明
一、本评价书依据《四川省建设工程项目施工安全评价管理暂行办法》制定。

二、安全评价是依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-599）对建设工程施工现场安全生产情况进行监督、检查的结论。

三、安全评价结果是施工企业安全管理水平总体评价的依据之一，也是施工企业资质年检的重要指标。

四、本评价书一式三份，安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。