牙体牙髓病学

牙体牙髓病学
牙体牙髓病学
绪言
一、牙体牙髓病学名称的来源
口腔内科学：
牙体牙髓病学
牙周病学
口腔粘膜病学
一、牙体牙髓病学的重要特征（一）、研究对象
（二）、治疗方法
1.特殊器械
2.机械技术
二、我国牙体牙髓病学发展简史
三、国外牙体牙髓病学发展简史
四、我国口腔医学的四项重要发明
1.砷剂
2.汞合金
3.牙刷
4.义齿修复术
龋病
一、定义：
二、病因及流行病学
三、临床特征：
（一）、好发部位：
（二）、好发牙面：
四、分类
（一）、按发病情况和进展速度分类：1.急性龋
2.慢性龋
3.继发性龋
（二）、按形态学分类
1.窝沟龋和平滑面龋
2.根面龋
3.线性釉质龋
（三）、按病变深度分类
浅、中、深
五、诊断
（一）、方法
视、探、温、线、透照
（二）、诊断标准
1.浅龋:
2.中龋:
3.深龋:
龋病的治疗
一、前言
（一）龋病发生的特殊性
●发生在矿化程度高的牙齿硬组织，有色、形、质的改变
●慢性进行性
●自我修复力差
●牙髓——牙本质复合体
（二）治疗目的：阻止龋病的发展，保存正常的牙髓，维持或恢复牙齿外形和功能，保持牙体完整。

（三）治疗的方法
●非手术治疗(保守治疗)
●修复性（手术）治疗——最常用
二、非手术治疗：采用药物或再矿化等保守方法使龋病病变终止或消除的治疗方法
适用范围:1.早期釉质龋
2.不承受咀嚼压力,不在邻面触点内洞较浅的釉质龋
3.静止龋
4.保留时间不长的龋患牙
5.无功能的龋患牙
（一）药物治疗:化学药物处理龋损,使病变终止或消除的方法.
1.适应征：
●恒牙光滑面小而浅的釉质龋坏
●乳牙大面积龋坏不易备洞者或备洞后充填效果不佳者
●保留时间不长的患龋乳牙
●静止龋
2. 方法：磨除后再使用药物。

在病损组织少时，也可单独使用药物
3. 常用药物
1）硝酸银（AgNO3)
①常用制剂：10% AgNO3溶液，氨硝酸银
②常用还原剂：丁香油，10%福尔马林，2.5%碘酊
③作用机理：（蛋白银、还原银、碘化银）
●凝固有机质，抑制或杀灭细菌
●渗透、沉积在釉质并堵塞釉质孔隙和牙本质小管
④注意事项：
●易使牙变黑，仅用于乳牙和恒牙后牙
●腐蚀性大,避免灼伤牙龈,不能用于牙颈部龋坏
2）氟化物
①常用制剂：1%～2% NaF溶液，75%氟化钠甘油，8%氟化亚锡，单氟磷酸钠
②机理：
●形成氟磷灰石，增加牙齿抵抗力
●抑制细菌的生长、产酸
●促进牙釉质再矿化
（二）再矿化治疗（remineralizative therapy）
①定义：用人工配制的药物使已脱矿、变软的牙釉质发生再矿化,恢复硬度,从而使早期釉质龋终止或消除的方
法。

又称之为人工再矿化。

②适应征
●早期釉质龋:光滑面白垩斑或褐斑,青少年效果更佳。

●龋活跃者
③组成：配方较多，主要含氟盐、钙盐、磷酸盐等
④不同离子间比例不同,作用不同
⑤使用方法：A.漱口 B. 局部涂擦
⑥注意事项：A. 釉质仅有矿物质改变无有机质破坏
B. 勿吞入，氟化物有毒
（四）、窝沟封闭
三、手术治疗（充填治疗）
重要概念:
★无基釉
★牙髓牙本质复合体
★窝洞
★龋洞
★抗力形
★固位形
★咬合
★牙面外形
充填术：
整个治疗过程分为：预备洞形→窝洞的隔湿、干燥、消毒→窝洞的垫底充填
（一）洞形预备
分六步：①开扩洞口及进入病变区；②设计和预备洞的外形；③预备抗力形和固位形；④制备洞缘；⑤洞的清理和完成。

1. 窝洞：经过手术制备形成的无龋坏有一定形状，填入充填材料后能承担咬牙合力的洞型。

龋洞：龋损病变破坏牙齿硬组织形成的不规则的洞。

2. 洞形的分类和命名：
（1）G、V、Black分类：
Ⅰ类洞：
Ⅱ类洞：
Ⅲ类洞：
Ⅳ类洞：
Ⅴ类洞：
Ⅵ类洞：发生在所有牙齿的牙尖、牙嵴或冠轴面交界的轴角区的龋损所制备的洞形。

Ⅶ类洞：发生在所有牙齿颈部的龋坏所制备的洞形。

（2）按洞形涉及的牙面数分类
单面洞：
双面洞：
复杂洞：
3. 洞形的命名：①以牙面命名
②英文字母命名
切缘Incisal 以I表示
唇面labial surface 以La表示
舌面lingual surface 以L表示
颊面Buccal surface 以B表示
腭面Palatine surface 以P表示
牙合面Occlusal surface 以O表示
近中面Medial surface 以M表示
远中面Distal surface 以D表示
近中邻牙合面洞可记录为MO
4. 洞形结构：
洞=洞壁+洞角+洞缘（+梯）
洞壁（侧壁、髓壁、轴壁），洞角（点角，线角），洞缘角及其命名
5.牙体修复的生物学基础
(1)牙釉质
①是机体最坚硬的组织
高速、锋利牙钻切割时产生高热导致：
a.邻近牙本质小管坏死
b.牙髓中的造牙本质细胞坏死
②牙冠不同部位釉质排列方向不同
无基釉：指无牙本质支持的牙釉质，因其为非生活的牙釉质，易脆。

③无细胞结构：非生活细胞反应
(2)牙髓——牙本质复合体(pulpodentinal complex)：
牙本质结构特征
★有生活细胞——生活细胞反应
★长期慢性刺激——修复性牙本质
★增龄性改变——继发性牙本质
★切割、干燥牙本质——疼痛
★消毒、垫底不当——疼痛
(3)牙周组织
①备洞时的直接损伤
②充填治疗后的间接损伤：
●颊面凸度恢复不当：损伤牙龈，自洁作用差
●充填物有悬突：牙周疼痛（牙槽骨吸收等），继发龋
●咬合恢复不当：过高：牙合创伤，颞颌关节疼痛过低：无功能
●触点恢复不当：过紧：牙周膜撕裂伤过松：食物嵌塞
6.窝洞预备的基本原则：
●去净龋坏组织，防止继发龋产生(硬度、颜色判断)
●保护牙髓组织
●尽量保留健康牙体组织
●“预备抗力形和固位形”
7.窝洞预备的基本步骤
（1）开扩洞口（入洞）及进入病变区
A: 扩大洞口（入洞）
1）目的：去除部分病变组织，查清病变范围，利于操作。

2）去除内容：无基釉
3）入洞方式：根据龋洞的位置
①牙合面洞：牙合面入洞
②后牙邻面洞：a. 触点未破坏，触点上：牙合面入洞；触点下：邻面入洞（上颌—腭侧入洞下颌—颊
侧入洞）b. 触点已破坏牙合面入洞
③前牙邻面龋尽量从舌面入洞
④其它情况：a. 开放洞，无需入洞步骤，直接进入下一步。

b. 特殊情况的邻面龋
●触点未破坏，触点上邻面龋，当触点接触不良，已有食嵌发生时，从牙合面入洞，再用人工材料恢复接触
点。

●邻牙缺失后邻面龋坏暴露，边缘嵴未受损可仅制备邻面洞。

B:去除病变组织：
1）目的：去除龋洞内的食物残渣，龋坏组织和软化牙本质。

2）原则：●保护牙髓是关键
●尽量去除软化牙本质：浅、中龋及深龋洞侧壁
●保留少许软化牙本质：深龋洞的髓壁、轴壁
3）标准：色（颜色）——正常牙本质的颜色
质（硬度）——手工器械探查坚硬
急、慢性病判断标准不同：
急性龋：进展快，色、质同时改变，以色、质二者为标准
慢性龋：进展慢，龋坏周围正常牙本质亦可着色，以质为标准。

（2）设计和预备动的外形
原则：
●以病变范围为基础，尽量保护健康牙体组织
●尽量不作预防性扩展
●外形线避开牙尖、牙嵴等坚实承力部位
●外形线应为圆缓曲线，使应力分布均匀，便于充填。

应力集中，使充填体或牙体折裂，产生继发龋
预防性扩展：除已去除了龋坏组织的地方，对现虽无龋，但以后很可能发生龋坏的部位，也同时进行洞型制备，适当地扩大范围以防止龋病发展。

邻面——扩展到自洁区（牙刷可清洁到的区域）
龈壁——平齐颈缘
牙合面——沿窝沟，避开牙尖、牙嵴等
前牙颈部——离颈缘1mm (半月形)
后牙颈部——避开颊沟（肾形）
釉质成形术:
（3）预备抗力形
1）定义：抗力形(resistance form)：使修复体和余留牙体组织能够获得足够抗力，在承受咬合力时不折裂的洞形结构
2）形式：
①洞深：釉牙本质界下0.2-0.5mm。

②盒状洞形：底平、壁直、点线角清晰，略圆钝。

③阶梯结构：双面洞底形成台阶。

目的：a. 使牙合力分散，髓壁和轴壁共同承担牙合力；
b. 保护牙髓；
c. 保留健康牙体组织。

④窝洞的外形
⑤去除无基釉和避免形成无基釉。

对不承担牙合力的洞，可保留少量无基釉，如Ⅴ类洞，Ⅲ类洞等。

⑥薄壁弱尖的处理：降低其高度，以降低其承担的咬合力。

（4）预备固位形
1）定义：固位形(retention form)：是防止修复体在侧方或直方向力量作用下移位脱落的特定形状。

2）形式：
①侧壁固位（摩擦固位）：
防止垂直向脱位
各类洞型最基本的固位形，底平壁直，点线角清楚，有一定深度的盒状洞形。

相互平行具有一定深度的壁借摩擦力固位。

②倒凹固位（机械固位）
防止垂直向脱位
在洞底的侧髓线角处平洞底向侧壁牙本质倒入小凹，使充填物一部分突入小凹内的固位方式。

要求：a. 部位：牙体组织最坚硬的地方——牙尖下方
b. 位置：洞底
c. 数目：1个或多个
d. 方法：用小圆球钻
e. 方式：
●洞底在釉牙本质界下0.5mm以内，直接作
●洞底在釉牙本质界下0.5mm外，
垫底在0.5mm以内后再作。

③鸠尾固位：复面洞的牙合面洞上形成似斑鸠尾部的固位，防止水平脱位。

●外形：根据邻面龋坏外形而定，避开牙尖，顺沟窝，尾部膨大。

●组成：鸠尾峡+膨大部
●鸠尾峡的位置：牙合面洞洞底上方，轴髓线角以内
●鸠尾峡的宽度：前牙：邻面洞口的1/2～2/3 后牙：颊舌尖距的1/4～1/3
●注意： a.鸠尾峡不与轴髓线角重叠 b.鸠尾峡不可过宽或过窄
④梯形固位：复面洞的邻面洞所形成的龈方大于牙合面的形状似梯形的固位形，防止垂直脱位。

●两侧壁至自洁区，并向中线倾斜，形成颈侧大于牙合侧的外形。

●龈壁平
●轴壁与邻面洞外形一致
⑤其它固位：邻面沟固位
防止水平方向脱位而做的与牙长轴平行的沟形固位方式
位置：颊轴、舌轴线角处
(5)制备洞缘
●良好的边缘封闭
●获得最大的机械强度
●平整的连接
洞面角:
（6）洞的清理、完成
●检查是否去尽龋坏组织，是否穿髓
●抗力形、固位形是否合理
●清洗窝洞，去除所有碎屑。

(7)无痛制洞法
◆锋利的器械和正确的手法
◆脱敏药物
◆局部麻醉
◆化学机械去龋
二、窝洞的隔湿、干燥和消毒
（一）隔湿
（1）目的：
●防止唾液污染，保持术野清晰
●避免药物被稀释和药物刺激软组织
●保持干燥，避免唾液影响充填材料的理化性能及其与洞壁的密合常用方法：
①简易隔离法：包括棉卷隔离法和吸唾器法；
②橡皮障隔离法
△橡皮障隔湿法的优点：
●使手术区长时间保持干燥，避免唾液污染
●视野清晰，便于操作
●可防止器械、材料滑入病人咽喉
●减少交叉感染
缺点：●安装复杂、费时
●须四手操作，成本高
③选择性辅助隔离法：
1）退龈绳，2）开口器，3）药物
（二）干燥
（1）目的：
①充填物与洞壁密合好
②避免影响充填材料的理化性质
（2）方法：
i.高压冷空气（三用喷机）
ii.热气冲
（三）消毒
（1）目的：利用消毒药物去除洞内残存或唾液带入的细菌，使窝洞的硬组织处于健康无菌状态。

（2）消毒药物应具备的条件：①消毒力强；②刺激性小；③渗透性小；④对牙髓有安抚镇痛作用；⑤不影响垫底和充填材料的性能；
⑥不使牙齿变色。

（3）临床常用消毒药物：
①75%乙醇②樟脑酚
③麝香草酚④0.2%洗必太
（4）消毒药物的选择标准
A.洞的深浅
B.不能影响所用充填材料的理化性质
（5）目前对窝洞消毒的看法支持：反对：
三、窝洞的封闭、衬洞及垫底
（一）窝洞封闭：
1、洞漆：在洞侧壁涂一层清漆样物质。

作用：●封闭牙本质小管，隔绝化学刺激;
●减少金属离子渗入，防止牙变色。

适应证：
①浅洞②衬洞或垫底后的中深洞
注意事项：①不能与树脂类材料合用
②须涂布于洞侧壁，须多次连续涂布
③洞漆不能太稠，否则太厚不易干
2、树脂粘结剂：可望取代洞漆
（二）衬洞：在洞底上涂上一层既能隔绝化学刺激，又能隔绝温度刺激，并可促进修复性牙本质形成的洞衬剂。

常用制剂：氢氧化钙制剂，丁香油氧化锌，单氟磷酸钠
应用：深洞；复合树脂充填前衬洞。

（三）垫底：用绝缘的无刺激性材料，铺于洞底，达到保护牙髓免受充填材料的物理或化学刺激。

1. 目的：●隔绝外来刺激，保护牙髓
●满足洞形要求，使垫底后不平的洞底为标准洞形。

●节省材料
2. 适应证：●超过常规深度，近髓的窝洞
●洞底不平的窝洞
●使用有刺激的材料充填窝洞
●牙髓治疗行永久充填前，垫底满足洞形需要和节省材料
3．常用材料
1）氧化锌丁香油粘固粉（ZOE，暂封）
①性能：●对牙髓刺激性小，具有安抚镇痛作用；●促进修复性牙本质的形成；●为不良导体，可隔绝刺激；
②应用：●深洞的第一层垫底
●不承担咬牙合力的中、深洞的垫底
●1～2周的暂时安抚
③注意事项：●不能与复合树脂、玻璃离子粘固粉合用
●垫底和暂封用ZOE的组成不完全一致
2）磷酸锌粘固粉（ZOP，水门汀，恒久）
①性能：●对牙髓刺激性大；●不良导体，可隔绝刺激；●机械强度差；●有溶解性；●有粘结性；●有体积变化
②应用：●深洞的第二层垫底或中洞直接垫底
●作为暂时性充填材料：6个月以内
3）聚羧酸锌水门汀
①性能：●对牙髓刺激小，无刺激修复性牙本质形成的能力●不良导体，可隔绝刺激；●性能稳定，不溶于唾液；●粘结性较强；●抗压强度（机械强度）略低于ZOP；●无抑菌作用
②应用：●深洞的垫底和各种充填材料的垫底
●封洞材料
●乳牙的充填材料
4）玻璃离子粘固粉（玻粘，GIC）
①性能：●对牙髓刺激小，对牙髓具有安抚作用，缺乏刺激修复性牙本质形成的能力●不良导体，可隔绝刺激；
●机械强度差；●有抗龋性；
●有粘结性，性能稳定，溶解性小；●色泽近似天然牙。

②应用：●各类洞的直接垫底和各种充填材料的垫底
●作为非咬牙合面的永久充填材料
●前牙充填首选，若洞底牙本质<0.5mm，需双垫
(4)垫底的类型
（1）单层垫底：1）后牙：承担咬牙合力的中洞，用ZOP或玻粘，聚羧酸锌粘固粉，不承担咬牙合力的中深洞用Ca(OH)2或ZOE等。

前牙：主要用Ca(OH)2
（2）双层垫底：洞底近髓时的深洞
2）第二层为玻粘（第一层用Ca(OH)2，要求少而薄）
（5）注意事项：
（1）垫底的部位：髓壁或/和轴壁，侧壁和龈壁不能有，防止不密合
（2）垫底材料的厚度
由以下三点决定：
①能保护牙髓不受刺激
②影响抗力形和固位形
③不影响洞形结构
一般不少于0.5mm，太薄不能起隔绝作用，垫底后洞深度1.5-2mm
四、窝洞的充填
将适当的人工材料填入到制备好的窝洞中，以恢复牙齿的外形和功能
1. 常用的充填材料
按材料的性质分：金属类（汞合金），有机化合物类（复合树脂），金属盐类（水门汀）按保留时间分：永久性、暂时性充填材料
2. 理想的充填材料应具备的条件：
(1)有足够的强度和硬度，且耐磨性好; (2)对机体无毒、无害、无刺激性; (3)色泽与牙齿相近;(4)化学性质稳定，在口腔内不变色、不溶解;(5)为不良导体; (6)热膨胀系数与牙齿相近; (7)与牙齿呈化学性粘结;
(8)有一定可塑性; (9)对X线阻射;(10)价格便宜; (11)必要时方便去除。

3. 充填材料的选择标准
(1)牙齿的局部条件：①洞形承担咀嚼力的大小；②牙齿在口腔中维持时间的长短；③隔湿的难易度；④对美观的要求；⑤同一口腔内相邻或对牙合牙的修复情况。

(2)病人的具体情况：①健康状况；②对美观的要求；③其他：经济状况、时间
4. 各种充填材料的适应范围
(1)银汞合金
1)性能：①机械强度高；②可传导温度，电刺激；③性能稳定，无粘结性；④色泽与天然牙差异大，且
可致牙变色
2)适应证：
①承担咬牙合力的稳固的恒后牙
②承担咬牙合力的且离换牙时间尚早的乳磨牙
③冠修复前大面积缺损的附加固位
④作为活动义齿修复基牙上承受卡环压力的洞
3)注意事项
①汞和合金粉的调磨比例
②调磨时间
③洞形结构要求：不能有短斜面，无基釉和尖锐点线角
④严密隔湿，防止污染
⑤掌握好充填方法
⑥汞的防护：防止对环境、个人、工作间的污染
(2)复合树脂：
1)性能：①对牙髓刺激性大；②不良导体，可隔绝刺激；③机械强度仅次于银汞合金；④有粘结性，性能稳定；
⑤色泽近似天然牙
2)适应证：
①前牙Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类洞
②前牙美齿修复
③承担咬牙合力不大的Ⅰ、Ⅱ类洞（后牙复合树脂）
④牙及牙周情况欠佳的大面积缺损修复
2)注意事项：
①洞形要求：●洞缘呈短斜面；●可保留少许无基釉；●洞的深度可适当减小，至釉牙本质界即可；
●点、线角圆钝；●前牙不要求鸠尾固位，后牙以邻面沟代替鸠尾
②不能与丁香油酚类制剂合用
4)临床应用时对复合树脂性能影响的因素
①固化时间的影响因素：
化学固化：a. 粉、液比例不当；b. 调拌工具污染了酚类；c.温度过高、过快光固化：固化深度，深洞需分层固化，光的波长
②材料性能的影响因素
a. 粉、液比例不当
b. 均匀调拌时间没掌握好
c. 调拌充填时污染了唾液、水、血等
③对颜色的影响因素：
a. 金属器械使颜色改变
b. 材料未固化前不能接触唾液、水
c. 接触酚类药物，使其变色。

(3)玻粘
1)性能
2)适应证：①所有不承担咬牙合力的洞
②其他：外伤牙折后覆盖剂，松动牙的固定及暂时性充填
3)注意事项：①洞形要求：
i.不要短
ii.不需特殊固位，余同复合树脂
②能与丁香油酚类制剂合用
③充填方法
④影响其固化时间、性能和颜色的因素
5. 恢复牙齿外形和功能
(1)雕刻外形
(3)打磨、抛光
6. 成形片和楔子的使用
(1)成形片：①目的：形成人工假壁,方便操作,以防止悬突形成
②种类：双尖牙,磨牙—金属;前牙—塑料
(2)楔子：①目的：稳定成形片，分离牙齿，防止悬突
②种类：木类、塑料类
③使用原则：大小高度合适；主要用于后牙邻牙合洞；一般从舌侧方入邻间隙
充填术:
①检查病变范围、程度，必要时扩大洞口
②去除病变组织
③设计并预备洞外形
④预备抗力形和固位形
⑤洞缘预备，修整清洁窝洞
⑥严密隔湿，干燥窝洞
⑦消毒窝洞
⑧再干燥窝洞
⑨漆洞、衬洞或垫底,上成形片、楔子、充填、打磨、抛光深龋的治疗
一、治疗原则
1.正确判断牙髓状况
（1）有效厚度
（2）病变进程：
（3）细菌的种类、数量、致病性
（4）牙本质钙化程度
（5）氟及其它微量元素含量
（6）牙髓微循环状态
2.阻止龋病发展，促进牙髓的防御反应
以去除病坏组织，不要穿通髓腔为原则
3.保护牙髓
（1）手术操作，避免新刺激、新创伤
（2）消毒药物
（3）垫底材料
二、治疗前应判明的情况
1.牙髓状况
2.病变类型。