子宫肌瘤首次病程记录

南乐县妇幼保健院

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科别：姓名：病室：床号：住院号：

首次病程记录

2010.10.19.12:00

患者:***因“反复下腹部闷痛2年”入院。

㈠病历特点:

1、患者，中年已婚已育女性；15年前患急性肾炎，已治愈。

2、缘患者于2年前无明显诱因出现下腹部闷痛，无向他处放射，间或自觉腰部坠胀，无伴畏寒发热，无伴恶心呕吐，经量较前稍增多，伴血块，经期无明显改变，伴白带增多，有异味，伴尿频、尿急、尿痛，间伴里急后重感，多次于当地医院就诊，予对症治疗（具体不详）后，症状稍缓解，但反复。现于我院行妇科彩超示：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤。遂求进一步治疗，门诊拟“子宫肌瘤”收住本科。自发病以来，患者精神、胃纳良好，二便正常。

3、查体： T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，神情，精神好，自动体位，胸廓对称，心率P78次/分，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹软，下腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，右臀部可见一大约3×2cm肿物，质硬，边界清，无压痛，四肢活动好，肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。妇科情况：阴毛呈倒三角行分布，外阴发育正常，已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，阴道畅，内积中量黄白色分泌物，壁光滑，宫颈肥大, Ⅰ°糜烂，无接触性出血，宫颈无触痛，无抬举痛，子宫前位，增大如孕10周，可触及一大约4×4cm大小包块，质硬，压痛明显，双侧附件未触及明显包块。

4、辅助检查：妇科彩超示（2010-10-11本院）：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤。

㈡诊断及鉴别诊断:

1、诊断:1、子宫肌瘤

2、右臀部皮脂腺瘤

南乐县妇幼保健院

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科别：姓名：病室：床号：住院号：

诊断依据:1、患者，中年已婚已育女性，反复下腹部闷痛2年，间伴腰部坠痛。

2、体查见右臀部有一大约3×2cm肿物，质硬，边界清，无压痛；妇检示：阴毛呈倒三角行分布，外阴发育正常，已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，阴道畅，内积中量黄白色分泌物，壁光滑，宫颈肥大, Ⅰ°糜烂，无接触性出血，宫颈无触痛，无抬举痛，子宫前位，增大如孕10周，可触及一大约4×4cm大小包块，质硬，压痛明显，双侧附件未触及明显包块。

3、妇科彩超示：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤，结合上述症状、体征及辅助检查，诊断明确。

2、鉴别诊断:1、子宫腺肌症

①支持点:反复下腹部闷痛2年，体查下腹部深压痛，子宫压痛明显；

②不支持点:患者无痛经史，子宫增大不均匀，可触及一大约4×4cm大小包块，妇科彩超示：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤；

③结论:结合B超及术后病检可鉴别。

2、卵巢肿瘤

①支持点:反复下腹部闷痛；

②不支持点:子宫增大如孕10周，可触及一大约4×4cm大小包块，质硬，压痛明显，妇科彩超示：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤；

③结论:可排除

㈢诊疗计划:

1、完善三大常规、凝血四项、生化、胸片、心电图、B超等常规检查

2、择期手术

住院医师：

上级医师：