肠内营养管理PPT课件
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• 营养因子经门静脉进入肝脏—符合生理 • 局部营养和促进肠上皮修复的作用
促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位 • 减少肠道炎性介质的合成
9
肠内营养优点
• 营养全面 • 易于消化吸收 • 方法简便 • 价格低 • 比肠外营养并发症少 • 安全
特异性外周水肿 – 3～10kg——100ml/kg – 11～20kg——1000ml＋50ml/kg（体重－10） – ＞20kg——1500ml＋20ml/kg（体重－20）
35
2. 能量需要
– 每个年龄阶段不同 – BMR＝22.1＋31.03Wt＋1.16H(15岁以前儿童) – 或保证
• 配方组成与成人相同 • 区别
–蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质及微量营 养素的需要量
–必要时加胰岛素 –脂肪过高高脂血症，肉毒碱有助于预防 –氨基酸——小儿配方（1岁以下）——含较多
的酪氨酸、半胱氨酸和谷氨酰胺
38
谷氨酰胺：
➢血浆大多数细胞内含量最为丰富的游离氨基酸； ➢是蛋白质、核酸等物质合成的前体； ➢作为氮源的载体进行不同组织间氮的转运； ➢参与谷胱甘肽合成和体内酸碱平衡的调节； ➢促进肾脏精氨酸生成； ➢所有快速增生细胞必需的能源物质。
–（1）平衡型（balanced）：一般营养型（包 括含膳食纤维、不含膳食纤维）；
–（2）疾病导向型（Disease Orientated）： 糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。
19
• 模块型（module）
–氨基酸／短肽／整蛋白制剂模块、糖类制 剂模块、长链（LCT）／中长链脂肪（MCT） 制剂模块、维生素制剂模块等。
肠内营养管理
主要内容
• EN概念、发展历史 • 肠屏障功能及其影响因素 • EN适应症和禁忌症 • EN途径和方法 • EN制剂的选择
If gut is well, use it！
3
肠内营养
(enteral nutrition，EN)
• 通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要 的热量及营养基质（substance）的临床营 养支持方法
4. 大量小肠切除病人，术后早期应行PN，而不行EN 5. 严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养 6. 症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的
病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应 注意。必须行EN时，可选择一些组件配方或糖尿 病专用制剂
16
肠内营养制剂
• 按照组成分类： – 要素型肠内营养制剂 – 非要素型肠内营养制剂 – 组件型肠内营养制剂 – 特殊应用型肠内营养制剂
39
Gln一般用量为0.4g/（kg·d），在氨基酸液中 的含量以20%为宜。正常成人每天需求量约 14g~20g，有报道小儿的最高静脉用量是0.6g/ （kg·d），连续使用17天未见副作用发生。
40
（四）肠内营养支持
1.喂养方式
– 持续输注 – 间隙输注 – 最佳：根据年龄、不能充分摄食的时间、疾
21
要素型肠内营养制剂
• 要素型肠内营养制剂源于1957年开发的宇航 员肠内营养制剂。它的单体物质是氨基酸或 多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素。
• 适合于胃肠道消化和吸收功能部分受损患者， 如短肠综合征、胰腺炎等。
22
• 定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、 短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、 脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素 而组成的完全制剂。
5
肠粘膜屏障
•下的蠕动推进和肠粘膜的 粘液
• 化学屏障
– 肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆 盐、溶脂酶和IgA等
• 生物屏障
– 指肠道的正常菌群及其产物
• 免疫屏障
– 包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等
肠内营养优点
23
肠内营养要素制剂
定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短 肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂 肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组 成的完全制剂。
小百肽
蔼儿舒
（五）肠内营养的投给途径
1. 影响因素
– 胃肠道解剖的连续性 – 胃肠道功能的完整性 – EN实施的预计时间 – 有无误吸可能 – 营养需要量等因素
• 1～3岁：102kcal/kg • 4～6岁：90kcal/kg • 7～10岁：70kcal/kg – 比例：fat30~50％、CHO40~60％、Pr7~15％
36
3. 蛋白质
• 1～3岁：1.2g/kg • 4～6岁：1.1g/kg • 7～10岁：1.0g/kg
37
（三）肠外营养支持
4
EN发展史
1790: Hunter使用鼻胃管进行管饲 1901：Einhorn—经胃肠营养的管道 1918：Anderson—鼻胃管置入空肠管饲(术后) 1940s：Panikow—术中空肠造瘘，术后管饲 1959：Barron—管饲饮食24小时均匀泵入 1965：Winitz—要素饮食—太空医学研究(少渣) 1970s：TPN蓬勃发展，EN暂入低谷 1980s：TPN进入平台，EN复苏，新技术设备 1990s：EN发展加速，临床应用ENPN(8~10:1) 2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展
– 连续滴注：输注管嵌入输注泵内，连续经 泵滴注，可持续16～24h
29
30
（六）肠内营养监测
• 胃肠耐受性的监测
– 胃肠症状 – 测定胃残留液量
31
• 营养监测
–营养支持前，全面的营养状况评定 –体重、TSF、AMC等 –内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等 –氮平衡 –长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、
低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二指肠 瘘 炎性肠道疾病小肠功能恢复后 短肠综合征肠道代偿阶段 胰腺疾病 结肠术前准备和术后支持 胃轻瘫 肠道食物过敏
13
5.胃肠道外疾病
肿瘤放、化疗辅助，放射性肠炎 术前、术后营养支持 淋巴管渗漏或损伤 心血管疾病 脏器功能不全（肝肾功能） 先天性氨基酸代谢缺陷
病严重程度选择 – 通常选用泵给予缓慢持续输入，并监测胃潴
留
41
2. 肠内营养配方
– 1岁以内：母乳或婴儿配方奶粉 – 1～10岁：小儿专用配方 – 11岁以上：可以耐受成人型配方
42
Thanks for your attention！
43
20
肠内营养制剂性质
• 渗透压：决定于电解质与游离氨基酸含量
✓ 等渗
< 350 mOsm/kg H2O
✓中等高渗 350-550
✓显著高渗 >550
• pH值
✓4-7 < 3.5 延缓胃排空，降低胃蠕动
• 溶解度：决定于其组成成分
✓氨基酸或水解蛋白、单糖、低脂肪 — 溶液
✓多聚体糊精或可溶性淀粉、高脂肪 — 混悬液
6.肠外营养的补充或过渡
14
肠内营养禁忌证
1. 小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。 2. 麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重腹腔内感染、活
动性消化道出血、急性坏死性重症胰腺炎、顽固性 呕吐及严重腹泻的病人，均不宜行肠内营养 3. 肠瘘(高流量空肠瘘)病人，有功能的小肠少于 100cm者
15
肠内营养禁忌证
25
2.常用的途径
– 口服 – 鼻胃管 – 鼻肠管 – 胃造瘘 – 空肠造瘘等多种
26
27
3. 管喂方法
– 根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量 – 一般50ml250ml – 观察返流、误吸、腹胀、腹泻
28
– 一次投给：5～10min内，20～250ml，浓度 为5～25％，每日2～6次
– 间歇重力滴注：经输注管与喂养管缓慢滴 入，20～250ml，每日2～6次，速度为 30ml/min
铁、维生素B12、叶酸等
32
儿童营养支持
33
（一）营养生理特点
• 脑、心、肝和肾占BMR比例高（60～70％） • 葡萄糖的利用率高（尤其大脑）低血糖 • 能量丧失与BSA（相对成人高）有关，能量需
求高 • 儿童的能量储备小于成人
34
（二）营养物质需要
1. 液体需要
– BSA和代谢率高，每kg体重液体需要高于成人 – 但过多会导致肺水肿和充血性心力衰竭和非
10
肠内营养适应证
1.无法经口进食
口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧 伤、损伤等咀嚼吞咽困难
2.经口摄食不足或相对不足
高代谢状态：大面积烧伤、严重创伤、 脓毒血症 神经性厌食、营养不良致食欲下降
11
3.经口摄食禁忌
脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱， 知觉丧失及吞咽反射丧失，处于植物状态
12
4.胃肠道疾病
17
中华医学会2002年的分类
• 氨基酸型（属成分型Elemental Type） • 短肽型（属成分型Elemental Type）
–（1）平衡型（balanced）：一般营养型； –（2）疾病导向型(Disease Orientated)：例
如苯丙氨基酸代谢障碍型等。
18
• 整蛋白型（属非成分型None-Elemental Type）
促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位 • 减少肠道炎性介质的合成
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肠内营养优点
• 营养全面 • 易于消化吸收 • 方法简便 • 价格低 • 比肠外营养并发症少 • 安全
特异性外周水肿 – 3～10kg——100ml/kg – 11～20kg——1000ml＋50ml/kg（体重－10） – ＞20kg——1500ml＋20ml/kg（体重－20）
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2. 能量需要
– 每个年龄阶段不同 – BMR＝22.1＋31.03Wt＋1.16H(15岁以前儿童) – 或保证
• 配方组成与成人相同 • 区别
–蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质及微量营 养素的需要量
–必要时加胰岛素 –脂肪过高高脂血症，肉毒碱有助于预防 –氨基酸——小儿配方（1岁以下）——含较多
的酪氨酸、半胱氨酸和谷氨酰胺
38
谷氨酰胺：
➢血浆大多数细胞内含量最为丰富的游离氨基酸； ➢是蛋白质、核酸等物质合成的前体； ➢作为氮源的载体进行不同组织间氮的转运； ➢参与谷胱甘肽合成和体内酸碱平衡的调节； ➢促进肾脏精氨酸生成； ➢所有快速增生细胞必需的能源物质。
–（1）平衡型（balanced）：一般营养型（包 括含膳食纤维、不含膳食纤维）；
–（2）疾病导向型（Disease Orientated）： 糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。
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• 模块型（module）
–氨基酸／短肽／整蛋白制剂模块、糖类制 剂模块、长链（LCT）／中长链脂肪（MCT） 制剂模块、维生素制剂模块等。
肠内营养管理
主要内容
• EN概念、发展历史 • 肠屏障功能及其影响因素 • EN适应症和禁忌症 • EN途径和方法 • EN制剂的选择
If gut is well, use it！
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肠内营养
(enteral nutrition，EN)
• 通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要 的热量及营养基质（substance）的临床营 养支持方法
4. 大量小肠切除病人，术后早期应行PN，而不行EN 5. 严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养 6. 症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的
病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应 注意。必须行EN时，可选择一些组件配方或糖尿 病专用制剂
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肠内营养制剂
• 按照组成分类： – 要素型肠内营养制剂 – 非要素型肠内营养制剂 – 组件型肠内营养制剂 – 特殊应用型肠内营养制剂
39
Gln一般用量为0.4g/（kg·d），在氨基酸液中 的含量以20%为宜。正常成人每天需求量约 14g~20g，有报道小儿的最高静脉用量是0.6g/ （kg·d），连续使用17天未见副作用发生。
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（四）肠内营养支持
1.喂养方式
– 持续输注 – 间隙输注 – 最佳：根据年龄、不能充分摄食的时间、疾
21
要素型肠内营养制剂
• 要素型肠内营养制剂源于1957年开发的宇航 员肠内营养制剂。它的单体物质是氨基酸或 多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素。
• 适合于胃肠道消化和吸收功能部分受损患者， 如短肠综合征、胰腺炎等。
22
• 定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、 短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、 脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素 而组成的完全制剂。
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肠粘膜屏障
•下的蠕动推进和肠粘膜的 粘液
• 化学屏障
– 肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆 盐、溶脂酶和IgA等
• 生物屏障
– 指肠道的正常菌群及其产物
• 免疫屏障
– 包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等
肠内营养优点
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肠内营养要素制剂
定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短 肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂 肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组 成的完全制剂。
小百肽
蔼儿舒
（五）肠内营养的投给途径
1. 影响因素
– 胃肠道解剖的连续性 – 胃肠道功能的完整性 – EN实施的预计时间 – 有无误吸可能 – 营养需要量等因素
• 1～3岁：102kcal/kg • 4～6岁：90kcal/kg • 7～10岁：70kcal/kg – 比例：fat30~50％、CHO40~60％、Pr7~15％
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3. 蛋白质
• 1～3岁：1.2g/kg • 4～6岁：1.1g/kg • 7～10岁：1.0g/kg
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（三）肠外营养支持
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EN发展史
1790: Hunter使用鼻胃管进行管饲 1901：Einhorn—经胃肠营养的管道 1918：Anderson—鼻胃管置入空肠管饲(术后) 1940s：Panikow—术中空肠造瘘，术后管饲 1959：Barron—管饲饮食24小时均匀泵入 1965：Winitz—要素饮食—太空医学研究(少渣) 1970s：TPN蓬勃发展，EN暂入低谷 1980s：TPN进入平台，EN复苏，新技术设备 1990s：EN发展加速，临床应用ENPN(8~10:1) 2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展
– 连续滴注：输注管嵌入输注泵内，连续经 泵滴注，可持续16～24h
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（六）肠内营养监测
• 胃肠耐受性的监测
– 胃肠症状 – 测定胃残留液量
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• 营养监测
–营养支持前，全面的营养状况评定 –体重、TSF、AMC等 –内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等 –氮平衡 –长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、
低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二指肠 瘘 炎性肠道疾病小肠功能恢复后 短肠综合征肠道代偿阶段 胰腺疾病 结肠术前准备和术后支持 胃轻瘫 肠道食物过敏
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5.胃肠道外疾病
肿瘤放、化疗辅助，放射性肠炎 术前、术后营养支持 淋巴管渗漏或损伤 心血管疾病 脏器功能不全（肝肾功能） 先天性氨基酸代谢缺陷
病严重程度选择 – 通常选用泵给予缓慢持续输入，并监测胃潴
留
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2. 肠内营养配方
– 1岁以内：母乳或婴儿配方奶粉 – 1～10岁：小儿专用配方 – 11岁以上：可以耐受成人型配方
42
Thanks for your attention！
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肠内营养制剂性质
• 渗透压：决定于电解质与游离氨基酸含量
✓ 等渗
< 350 mOsm/kg H2O
✓中等高渗 350-550
✓显著高渗 >550
• pH值
✓4-7 < 3.5 延缓胃排空，降低胃蠕动
• 溶解度：决定于其组成成分
✓氨基酸或水解蛋白、单糖、低脂肪 — 溶液
✓多聚体糊精或可溶性淀粉、高脂肪 — 混悬液
6.肠外营养的补充或过渡
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肠内营养禁忌证
1. 小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。 2. 麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重腹腔内感染、活
动性消化道出血、急性坏死性重症胰腺炎、顽固性 呕吐及严重腹泻的病人，均不宜行肠内营养 3. 肠瘘(高流量空肠瘘)病人，有功能的小肠少于 100cm者
15
肠内营养禁忌证
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2.常用的途径
– 口服 – 鼻胃管 – 鼻肠管 – 胃造瘘 – 空肠造瘘等多种
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3. 管喂方法
– 根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量 – 一般50ml250ml – 观察返流、误吸、腹胀、腹泻
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– 一次投给：5～10min内，20～250ml，浓度 为5～25％，每日2～6次
– 间歇重力滴注：经输注管与喂养管缓慢滴 入，20～250ml，每日2～6次，速度为 30ml/min
铁、维生素B12、叶酸等
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儿童营养支持
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（一）营养生理特点
• 脑、心、肝和肾占BMR比例高（60～70％） • 葡萄糖的利用率高（尤其大脑）低血糖 • 能量丧失与BSA（相对成人高）有关，能量需
求高 • 儿童的能量储备小于成人
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（二）营养物质需要
1. 液体需要
– BSA和代谢率高，每kg体重液体需要高于成人 – 但过多会导致肺水肿和充血性心力衰竭和非
10
肠内营养适应证
1.无法经口进食
口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧 伤、损伤等咀嚼吞咽困难
2.经口摄食不足或相对不足
高代谢状态：大面积烧伤、严重创伤、 脓毒血症 神经性厌食、营养不良致食欲下降
11
3.经口摄食禁忌
脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱， 知觉丧失及吞咽反射丧失，处于植物状态
12
4.胃肠道疾病
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中华医学会2002年的分类
• 氨基酸型（属成分型Elemental Type） • 短肽型（属成分型Elemental Type）
–（1）平衡型（balanced）：一般营养型； –（2）疾病导向型(Disease Orientated)：例
如苯丙氨基酸代谢障碍型等。
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• 整蛋白型（属非成分型None-Elemental Type）