新生儿十二指肠梗阻28例诊治分析

新生儿十二指肠梗阻28例诊治分析
徐帅;吴凯;王健俊;杨六成
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2013(028)005
【总页数】2页(P555-556)
【关键词】十二指肠梗阻;新生儿;体征和症状
【作者】徐帅;吴凯;王健俊;杨六成
【作者单位】南方医科大学珠江医院小儿外科,广东广州510282;南方医科大学珠江医院小儿外科,广东广州510282;南方医科大学珠江医院小儿外科,广东广州510282;南方医科大学珠江医院小儿外科,广东广州510282
【正文语种】中文
【中图分类】R722.1
新生儿十二指肠梗阻是小儿的常见急腹症之一,可由多种病因引起,在新生儿呕吐病例中十分常见,主要以胆汁性呕吐为主。

本院自2009年10月至2012年4月共收治该类患儿28例,多数患儿术后预后良好,现报道如下。

1.1病例选择本院小儿外科共收治十二指肠梗阻患儿53例,其中新生儿十二指肠梗阻28例,男20例,女8例,年龄2～11天,平均(5.2±1.2)天,均以呕吐为首发症状,表现为进食后呕吐并进行性加重,其中2例呕吐胃液与奶汁不含黄绿色液体,其余26例呕吐黄绿色含胆汁水样物。

28例新生儿腹部立位X片均提示“双泡征”或“三泡征”。

28例中其中7例有胎粪排出,其余21例无胎粪排出。

上消化道造影提示
不完全梗阻18例,完全性梗阻10例。

1.2方法术前均行泛影葡胺上消化道造影明确梗阻部位:球部1例,十二指肠降部19例,水平部6例,升部与空肠交界处2例。

术后诊断:十二指肠闭锁7例,其中隔膜型
闭锁5例,行隔膜切除、十二指肠纵切横缝术;完全闭锁2例,行十二指肠菱形吻合术。

环状胰腺2例,行十二指肠菱形吻合术。

单纯肠旋转不良8例,均行Ladd手术。

肠
旋转不良合并肠重复畸形1例同时行肠切除吻合,合并空肠闭锁2例行肠切除吻合,合并重症胆管炎1例行Ladd手术,肠旋转不良伴发肠扭转坏死者3例,同时行肠造
口术。

升部闭锁2例以狭窄型为主,行局部切除吻合术及纵切横缝术,以新生儿胃穿孔为主要诊断伴发明显肠旋转不良2例,行胃穿孔修补及Ladd手术。

术后患儿全部随访,随访时间6个月至3年。

28例患儿治愈26例,死亡2例。

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例行充分的术前准备后常规手术治疗,10例行急诊手术治疗。

死亡2例中,1例为新生儿胃穿孔,1例为肠扭转坏死,术后均发生不可逆的感染性休克。

1例十二指肠闭
锁患儿因吻合口狭窄再次手术,行十二指肠菱形吻合术治愈。

吻合口瘘1例,经引流等保守治疗治愈。

其余患儿术后恢复良好,正常饮食。

手术后患儿进食平均时间(5.6±1.7)天,平均住院时间(12.0±2.5)天。

3.1发病机制先天性十二指肠梗阻是由于前肠发育、成管或旋转期间的一些胚胎性缺陷所致。

此外,在胚胎期,十二指肠与其他邻近器官(系膜、门静脉、肠系膜上动脉)的不正常解剖关系也可导致十二指肠梗阻。

这些病因分为内源性和外源性,有时内
源性与外源性病因可同时存在。

内源性因素主要包括十二指肠闭锁、十二指肠狭窄或十二指肠瓣膜;而环状胰腺、肠旋转不良、腹膜索带和前门静脉、十二指肠重复
畸形、肠系膜上动脉压迫综合征为外源性因素[1]。

在本组新生儿十二指肠梗阻病
例中,主要以肠旋转不良及肠狭窄或闭锁为主,血管的压迫及肠管重复畸形少见。

3.2临床诊断典型的新生儿十二指肠梗阻表现,包括母亲妊娠时羊水过多、呕吐、
腹胀、胎粪排出异常,症状出现的早晚与轻重取决于梗阻的程度。

在生后最初几小
时,患儿全身情况尚好,以后由于呕吐频繁,可出现脱水,吸入性肺炎,全身情况会迅速
恶化。

多数情况下,腹部的影像学检查可以明确诊断新生儿十二指肠梗阻,它可以显
示扩张的胃和十二指肠球部,出现典型的“双泡征”。

在完全梗阻的情况下,十二指
肠段“气泡”以远肠管见不到气体影。

建议所有患儿留置胃管行上消化道造影检查以明确十二指肠梗阻的原因,并建议行钡剂灌肠以协助诊断肠旋转不良。

近年彩色
多普勒超声对胎儿十二指肠梗阻诊断有所帮助[2],可做为初步筛查的方法之一。

3.3手术治疗对于新生儿十二指肠梗阻,一般需要手术治疗。

十二指肠闭锁属于小
儿外科的相对急症,由于多数患儿有明显的呕吐,引发水电解质平衡紊乱,待血压、电解质及血容量稳定后再进行手术。

如果生命体征平稳,并且影像学表现与通常的十
二指肠闭锁一致,即十二指肠段“气泡”以远肠管未见气体影,最好在生后2天内进行手术。

然而,由于肠旋转不良造成的十二指肠梗阻,无论是由于Ladd索带压迫十
二指肠还是由于中肠扭转所致,均需要行急诊手术[3]。

由于肠旋转不良引发的肠扭
转肠坏死在本组有3例,均以新生儿急腹症入院,如果能及早发现并确诊,或可避免肠坏死的发生。

本组中另有1例肠旋转不良患儿并发反复的急性胆管炎,表现为黄疸、寒战、高热,经观察后也进行了急诊手术。

手术采用右上腹部横切口进入腹腔,根据术前检查探查全小肠,探查十二指肠球部、
降部、水平部、升部,可见明显的粗细交界即梗阻部位,同时要观察周围是否存在动脉、静脉、环状胰腺、系膜及索带的压迫,还应探查全消化道明确有无其他消化道
先天畸形的存在。

不同的情况采用不同的手术方式,十二指肠隔膜者一般在肠管的扩张与狭窄交界部
行纵行切开,显露隔膜,仔细观察胰胆管开口与瓣膜的关系,通过轻压胆囊确定十二指肠乳头的开口位置,术中避免损伤乳头,如开口位于隔膜,则保留开口处瓣膜做大部分切除;如开口位于隔膜远端,则完整切除隔膜,横行缝合切口。

环状胰腺引起的梗阻均采用十二指肠侧侧菱形吻合术,不过多地分离胰腺以免引起术后胰瘘。

十二指肠闭
锁也采用十二指肠侧侧菱形吻合法,该方法克服了以往吻合口早期功能不良的缺陷[4],手术中需要充分游离十二指肠闭锁处的近端肠管,尽可能使近端肠管向闭锁处的远端肠管移动,必要时分离屈氏韧带,以达到充分游离肠管的目的,吻合口径要足够大,我们一般做长约1.5 cm的切口,术后出现梗阻的病例较少,吻合一般采用5-0可吸收线单层黏膜下间断缝合,针距及边距要适当,一般均在1.5 mm较为适宜。

吻合口处是否放置一支架管尚有不同的看法,本组1例术后发生狭窄,为防止狭窄发生,我们对吻合口不够大的十二指肠吻合,胃管放置需越过吻合口,但术后对胃内容物引流效果反而不佳,所以我们认为不必常规应用。

肠旋转不良采用Ladd手术方式,充分松解Ladd索带及空肠上段的粘连索带,使十二指肠完全膨出,手术结束时应将升结肠及盲肠放置左上腹,手术中是否行阑尾切除术目前仍有争议,患儿将来如果患有阑尾炎,异位阑尾可能导致疾病误诊,所以建议手术中切除阑尾[5],但切除阑尾可能增加污染腹腔的机会。

了解十二指肠梗阻的病因与临床表现,结合影像学检查结果,早期发现、早期治疗可以减少患儿的病死率。

加强围手术期处理,手术过程中操作仔细,保证吻合肠管具有良好的血运,减少组织的损伤可以提高患儿的治愈率。

【相关文献】
[1] 郑珊,郑继翠.新生儿十二指肠梗阻的诊断与治疗[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(10):749-750.
[2] 王海军,程瑞洪,赵银花.超声诊断胎儿十二指肠闭锁1例[J].中国超声医学杂志,2006,22(10):712-713.
[3] Mustafawi AR,Hassan ME.Congenital duodenal obstruction in children:a decade′s experience[J].Eur J Pediatr Surg,2008,18 (2):93-97.
[4] 侯立功,王献良,郜向阳,等.新生儿十二指肠梗阻123例诊疗研究[J].医药论坛杂志,2011,32(7):18-20.
[5] Kozlov Y,Novoqilov V,Yurkov P,et al.Keyhole approach for repair of congenital duodenal obstruction[J].Eur J Pediatr Surg,2011,21(2):124-127.。