肾衰竭的中枢神经系统并发症
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诊断：腰穿测脑脊液压力
九、颅内高压
?特发性或继发于透析，激素，脑损伤（肿 瘤，感染，脑血管病）
?临床表现：头痛，一过性视物模糊，复视 （第六脑神经麻痹）。非特异性的症状有 头晕，恶心，呕吐和耳鸣。
?颅内压增高通过颅腔引起视神经受损，造 成视乳头水肿，进行性视神经萎缩伴有视 野缺损，色觉受损，最终失明。
不平衡症候群
?典型表现为头痛、恶心、肌肉痛性痉挛、 肌肉颤搐、谵妄以及癫痫发作。
?有一定自限性，在数小时至数天内好转。 ?发病机制：有争议。
reverse urea hypothesis：尿素在脑细胞中 的清除速度明显低于血液→渗透梯度→水 向脑细胞转移→一过性脑水肿。
不平衡症候群
idiogenic osmole hypothesis：透析时产生 的氨基酸类，多元醇，三甲胺等渗克分子→ 血脑屏障间的渗透梯度 → 脑水肿。 有机酸产物增多→脑皮质细胞内酸中毒→ 脑水肿。 治疗：缩短透析时间，增加透析次数，减 少血流速度 ，在透析液中加入高渗透性溶 质
概述
心血管并发症
水电解质酸碱失衡
神经系统并发症
贫血
肾功能衰竭
胃肠功能紊乱
营养不良
肾性骨病
概述
尿毒症状态与肾衰治疗如透析和肾移植均能 引起神经系统并发症。
前者引起如尿毒症脑病，动脉粥样硬化，神 经病变和肌病。
概述
透析治疗能引起透析性痴呆，不平衡症候 群，加重动脉粥样硬化，高血压脑病以及 由于超滤后低血压相关的脑血管事件。
?发病机理不明:血脑屏障破坏?脱髓鞘？血管内 皮损伤？
?治疗：诊断很重要，药物减量或停用能缓解症 状
二、痴呆
在肾衰患者中较普通人群更常见，在进 行透析的老年患者中发病率估计在4.2%， 为普通老年人群的7倍，其中以多发梗塞引 起为主，占3.7%。与不利的脑血管风险相 关。
需与谵妄和抑郁鉴别。在进行性多灶脑 白质病和透析性痴呆中呈亚急性，迅速进 展为痴呆。
脑血管疾病-缺血性中风
?大剂量叶酸，维生素B12，甲基四氢叶酸和 高通量血液透析→↓血高半胱氨酸浓度
?维生素 D，肠道磷结合剂，不含钙、铝的 磷结合剂，透析液适当的钙浓度，甲状旁 腺切除术→纠正钙磷代谢紊乱，减少软组 织钙化，治疗继发性甲状旁腺功能亢进
?透析本身可能通过生物不相容性或氧化应 激加重动脉粥样硬化。免疫抑制剂可能参 与动脉粥样硬化斑块的形成。
?神经系统功能障碍与氮质血症水平相关性不大 ?影像学检查有助于排除其它脑病 ?脑电图改变
EEG呈现背景频率减慢及过多的 delta theta波
尿毒症脑病
病理生理机制 ?尿素氮，胍基复合物，尿酸，马尿酸等蓄积 ?γ-氨基丁酸组素的抑制 ?胍基琥珀酸的脱髓鞘作用 ?多种物质代谢中间环节障碍→脑代谢率以及氧
?JC多瘤病毒复发，少突胶质细胞受累会造 成进展性多灶脑白质病。临床表现为严重 的快速进展的痴呆、共济失调、视物障碍 和其它局灶神经系统缺陷，大致6个月内进 展为植物状态。
机会性感染
?诊断：常需要腰穿检查，但需排除颅内占 位。
?若不能及时诊断，应进行经验性治疗。 ?所有治疗还在试验阶段。
七、肿瘤
肌阵挛：为节律和幅度不规则的电击样的 肌肉收缩，随后肌肉松弛。尿毒症性肌阵 挛地西泮治疗效果好。可能与水电解质紊 乱致下部脑干网状结构功能障碍有关。
运动异常和多动腿综合征
舞蹈病：硫胺素缺乏引起基底节功能障碍。
药物：更常见于肾移植术后的患者。免疫抑 制剂如环孢霉素 A和他克莫司引起震颤或其 他锥体外系征。
排斥反应性脑病
?头痛，意识障碍或者抽搐等急性移植物排 斥的系统性表现。
?80%以上的患者于肾移植后3个月内发生， 也有2年后发生的报道。
?发病机制：继发于排斥反应的细胞因子产 物
?脑电图，影像学和腰穿检查诊断价值不大 ?对排斥反应进行治疗后症状迅速完全的恢
复，总体预后好。
高血压性脑病
?和严重高血压并存的脑病综合症状。 ?MRI通常表现为后部白质脑病。
二、痴呆
?发病机制:内源性尿毒症毒素，由动脉粥样 硬化引起的高动脉压或脑血流灌注不足→ 脑萎缩。 脑萎缩在慢性肾病患者中常见，虽缺乏显 著的认知，情感或行为改变，但心理测验 反应出智力缺陷。
三、脑血管疾病
为慢性肾衰患者发病率和死亡率最高的 疾病。
缺血性中风 出血性中风
脑血管疾病-缺血性中风
?发病机制： 1.动脉粥样硬化：除传统的危险因素，还有 因肾衰引起的胍基复合物蓄积，氧化应激 ，高半胱氨酸血症和钙磷代谢紊乱。 治疗：每日血透，online 血滤，使用超纯 透析液，使用不含羰基的腹透液以及 ACEI→↓氧化应激
?立即维生素b1 ，预后较好。
透析性脑病/痴呆
?亚急性，进行性，致命 ?构音障碍，言语困难，失用，人格改变，精
神病，肌阵挛 ，最终出现痴呆。 ?大多数6个月以内死亡。 ?发病机制：透析用水污染或含铝以及含铝的
磷酸结合剂→多器官铝蓄积→小细胞性贫血 ，骨软化症，透析性脑病。 ?治疗：去铁胺（螯合作用）。不会因加强透 析而改变
?另见于肾衰时蛋白结合力改变的药物，如 苯妥英，茶碱，安定，哌唑嗪，丙咪嗪， 普萘洛尔，西咪替丁，可乐定和甲氨蝶呤。
药物毒性
?免疫抑制剂：环孢霉素 A，FK506(他克莫司 ),OKT3（抗CD3单克隆抗体) 。达到药物中毒 浓度时更多见，治疗浓度是亦见。
?常见症状有震颤，头痛，小脑或椎体外系症状 。最严重的为可逆性后部白质脑病。
一、脑病
常见，可由多种原因引起。症状不一， 从轻度感觉障碍到谵妄和昏迷。通常表现为 ：头痛，视物异常，震颤，扑翼样震颤，多 灶性肌阵挛，舞蹈症，癫痫发作。症状随时 间变化大。
尿毒症脑病
?除了脑病一般表现，还有局灶运动症状和尿毒 症性twitch-convulsive综合征。
?即使在无症状的慢性肾病患者，也可以通过事 件相关电位（P3潜伏期延长和P3波幅降低） 检测发现认知过程损害。
?治疗：慢性低血钠→慢性纠正 急性低血钠→急性纠正
五、运动异常和多动腿综合征
?运动异常和多动腿综合征 运动异常由脑病，药物或者结构破坏引起。
脑病时有多种不随意活动形式： 扑翼性震颤 ：由皮质功能障碍引起肌张力 突然缺失而引起。
运动异常和多动腿综合征
“颤搐-惊厥”综合征：表现为强烈的扑翼性 震颤 ，肌阵挛抽搐，同时伴随肌束颤搐和 癫痫发作。
高血压性脑病
?因症状和影像学改变的可逆性，应及时诊 断和紧急降压治疗。
?病因： 突然升高的血压→脑血管自身调节能力
丧失，内皮损伤，利钠肽血浆浓度升高→ 后脑部为主的血管源性水肿。
重组人红细胞生成素（EPO)引起35%肾 衰患者血压升高，其中5%的患者出现脑病 。
高血压性脑病
?治疗：降压治疗，逐渐增加EPO的用量常 能预防。若高血压持续存在，EPO应减量 或者暂时停用。
?晚期肾病患者可出现恶性脑膜瘤和中枢神 经系统淋巴瘤。
?肾移植后免疫抑制剂治疗与淋巴组织增生 相关。大多移植后淋巴组织增生性疾病（ PTLD)为B细胞来源并含有EB病毒。约1– 2%的肾移植病人患此病，且预后差。
肿瘤
?免疫抑制剂（环孢霉素 A）的应用使PTLD 主要发生与中枢神经系统，胸部和腹部亦 更常见。可行影像学检查定位。
机会性感染
?机会感染常见细菌包括：星形诺卡菌，结 核分支杆菌，单核细胞增多性李司忒(氏)菌 。
?常见真菌包括：隐球菌，烟曲霉，念珠菌 ，肺囊虫，组织胞浆菌属，毛霉菌，副球 孢子菌。
?病毒：单纯疱疹病毒，巨细胞病毒，JC多 瘤病毒的已感染再复发。
机会性感染?肾移植术后最常源自机会性感染为巨细胞病 毒，有侵袭性，形成脑膜炎，脑炎，脊髓 炎或神经根受累。
运动异常和多动腿综合征
结构破坏：由脑血管病，具外孔脱髓鞘， 颅内肿瘤和机会感染所致。
若定位在基底神经节，则引起椎体束外的 运动失调。
运动异常和多动腿综合征
?多动腿综合征 特征为强制性地腿部运动，若停止运动会 加重感觉异常。常有睡眠障碍。至少20% 的慢性肾衰患此病。病因不明。
一般说来，透析不解决根本问题，低温透 析(36.5 ?C) ，左旋多巴，多巴胺受体激动 药，苯二氮卓类，加巴喷丁，可乐定，类 罂粟碱能一定程度缓解症状。
抗凝剂和 抗血小板聚集药物
颅内出血 蛛网膜下出血
治疗措施：腹透或无肝素透析，特别是有 活动性出血，近期脑出血的患者。
脑血管疾病
系统抗凝 高血压 头部外伤 快速超滤 低张透析液
硬膜下血肿
因症状与脑病和痴呆相似常被忽略，可通过 影像学检查诊断。治疗：钻孔吸引术或颅 骨切除术 ；腹透或不抗凝的持续血透。
六、机会性感染
? 免疫抑制状态下的病人常感染罕见微 生物，感染征象不明显，早期诊断困难， 应及时使用抗菌剂，免疫抑制剂减量。 肾衰患者的神经系统感染主要表现为急 性、亚急性、或慢性的脑膜炎，脑炎，脊 髓炎或脑脓肿。
机会性感染
?病因： 主要为免疫抑制：尿毒症状态本身造成多 核细胞的吞噬功能缺陷，这点在透析和肾 移植患者更突出。 透析患者感染几率更大，特别是瘘管和血 管吻合口。 免疫抑制剂通过细胞介导作用使肾移植患 者的免疫力被抑制。
电解质紊乱
?低血钠：脑水肿、头痛、恶心、呕吐、意 识混乱、昏迷
?高血钠：脑干缩（shrinkage)、谵妄、昏迷 ?高血钙：认知障碍、无力、便秘、意识紊
乱 ?处理：纠正电解质紊乱
药物毒性
?常见于肾衰患者服用经肾脏正常代谢和排 泄的药物，如：异烟肼，恩卡尼，伪麻黄 碱，甲硝唑，氨己烯酸，阿昔洛韦，放射 对比剂和头孢唑林。
四、渗透压脱髓鞘症候群
主要发生在桥脑。 临床表现：突发性四肢瘫痪、意识改变 、构音障碍、吞咽困难。中脑受累后可出 现水平和垂直凝视瘫痪。基底核或小脑受 累可分别出现帕金森(氏)综合征或共济失调 症状。MRI的T2W1高信号。预后差，数月 才能恢复理想。
渗透压脱髓鞘症候群
?产生原因：错误纠正钠离子浓度→渗透力 变化→神经胶质细胞水肿→纤维束凝缩， 脱髓鞘→细胞死亡。但是通过血透快速纠 正血浆钠浓度很常见，仅少部分病人出现 脱髓鞘。
?治疗：无标准方案。通常将免疫抑制剂减 量或停用，但会增加移植物排斥反应。无 环鸟苷、手术切除、单克隆抗体抗淋巴瘤 免疫治疗被报道有效，常联合治疗。
八、颅内低压
可为自发性，也可继发于脑脊液漏或少见的 脱水。
体位性头痛，颈强直，恶心，视物障碍，头 晕，听力下降或外展神经麻痹提示
因可能出现硬膜下血肿，应及时，准确地诊 断，并持续卧床休息、增加液体摄入，激素 治疗有效。 典型头颅MRI表现：弥漫性硬脑膜增厚，“ 下垂脑”
肾移植：免疫抑制剂能引起脑病，运动障 碍，机会感染，肿瘤，神经病变以及加重 动脉粥样硬化。与急性股神经病和移植物 抗宿主相关神经病有关。
?肾功能衰竭常见的中枢神经系统并发症： １．脑病 ２．痴呆 ３．脑血管疾病 ４．渗透压脱髓鞘症候群 ５．运动异常和多动腿综合征 ６．机会性感染 ７．肿瘤 ８．颅内低压 ９．颅内高压
耗降低 ?Na-K-ATP酶被抑制→细胞内Na↑→癫痫发作 ?激素失衡：PTH↑→Ca+进入脑细胞→扰乱细胞
内代谢和酶的作用
Wernicke's 脑病
?在尿毒症患者中很少见，但透析病人因维 生素b1摄入低和丢失快因而患病风险高。
?典型症状为“眼肌麻痹、共济失调和精神意 识障碍（认知障碍或意识障碍） ”三联症。 由于三联征少见，与尿毒症脑病难鉴别， 因此很少被认识到，且死亡率高。
颅内高压
?治疗目的为防止视力缺损。 ?治疗基础肾病，酌情使用乙酰唑胺,呋塞米
或皮质激素以降低颅内压。 ?若经积极治疗患者视物功能仍受损，应考
虑行视神经鞘减压术，腰部脊髓腔-腹腔分 流术，脑室腹膜(分流术)，心室心房分流术 。
脑血管疾病-缺血性中风
?2.血栓栓塞缺血性脑血管意外 发病机制： 继发于扩张性心肌病和心律失常 严重粥样硬化致“动脉到动脉”的栓塞
脑血管疾病-缺血性中风
?3.超滤相关的低血压 血透时常见，特别是贫血的老年患者。 自主神经病也为重要病因。 低灌注典型位置在大脑前中动脉或中后动
脉供血区之间的边界区域。 治疗：EPO;使用可调钠透析，低温透析
，甲氧胺福林以及舍曲林可能增加血透稳 定性。
脑血管疾病-出血性中风
?包括颅内出血，蛛网膜下出血和硬膜下出 血。 尿毒症时引起血小板功能障碍以及血小板血管黏附障碍，可通过透析纠正，但血透 本身可能增加出血风险。并且慢性肾衰患 者出血性中风预后差，死亡率高达60%。
脑血管疾病-出血性中风
高血压
多囊肾
九、颅内高压
?特发性或继发于透析，激素，脑损伤（肿 瘤，感染，脑血管病）
?临床表现：头痛，一过性视物模糊，复视 （第六脑神经麻痹）。非特异性的症状有 头晕，恶心，呕吐和耳鸣。
?颅内压增高通过颅腔引起视神经受损，造 成视乳头水肿，进行性视神经萎缩伴有视 野缺损，色觉受损，最终失明。
不平衡症候群
?典型表现为头痛、恶心、肌肉痛性痉挛、 肌肉颤搐、谵妄以及癫痫发作。
?有一定自限性，在数小时至数天内好转。 ?发病机制：有争议。
reverse urea hypothesis：尿素在脑细胞中 的清除速度明显低于血液→渗透梯度→水 向脑细胞转移→一过性脑水肿。
不平衡症候群
idiogenic osmole hypothesis：透析时产生 的氨基酸类，多元醇，三甲胺等渗克分子→ 血脑屏障间的渗透梯度 → 脑水肿。 有机酸产物增多→脑皮质细胞内酸中毒→ 脑水肿。 治疗：缩短透析时间，增加透析次数，减 少血流速度 ，在透析液中加入高渗透性溶 质
概述
心血管并发症
水电解质酸碱失衡
神经系统并发症
贫血
肾功能衰竭
胃肠功能紊乱
营养不良
肾性骨病
概述
尿毒症状态与肾衰治疗如透析和肾移植均能 引起神经系统并发症。
前者引起如尿毒症脑病，动脉粥样硬化，神 经病变和肌病。
概述
透析治疗能引起透析性痴呆，不平衡症候 群，加重动脉粥样硬化，高血压脑病以及 由于超滤后低血压相关的脑血管事件。
?发病机理不明:血脑屏障破坏?脱髓鞘？血管内 皮损伤？
?治疗：诊断很重要，药物减量或停用能缓解症 状
二、痴呆
在肾衰患者中较普通人群更常见，在进 行透析的老年患者中发病率估计在4.2%， 为普通老年人群的7倍，其中以多发梗塞引 起为主，占3.7%。与不利的脑血管风险相 关。
需与谵妄和抑郁鉴别。在进行性多灶脑 白质病和透析性痴呆中呈亚急性，迅速进 展为痴呆。
脑血管疾病-缺血性中风
?大剂量叶酸，维生素B12，甲基四氢叶酸和 高通量血液透析→↓血高半胱氨酸浓度
?维生素 D，肠道磷结合剂，不含钙、铝的 磷结合剂，透析液适当的钙浓度，甲状旁 腺切除术→纠正钙磷代谢紊乱，减少软组 织钙化，治疗继发性甲状旁腺功能亢进
?透析本身可能通过生物不相容性或氧化应 激加重动脉粥样硬化。免疫抑制剂可能参 与动脉粥样硬化斑块的形成。
?神经系统功能障碍与氮质血症水平相关性不大 ?影像学检查有助于排除其它脑病 ?脑电图改变
EEG呈现背景频率减慢及过多的 delta theta波
尿毒症脑病
病理生理机制 ?尿素氮，胍基复合物，尿酸，马尿酸等蓄积 ?γ-氨基丁酸组素的抑制 ?胍基琥珀酸的脱髓鞘作用 ?多种物质代谢中间环节障碍→脑代谢率以及氧
?JC多瘤病毒复发，少突胶质细胞受累会造 成进展性多灶脑白质病。临床表现为严重 的快速进展的痴呆、共济失调、视物障碍 和其它局灶神经系统缺陷，大致6个月内进 展为植物状态。
机会性感染
?诊断：常需要腰穿检查，但需排除颅内占 位。
?若不能及时诊断，应进行经验性治疗。 ?所有治疗还在试验阶段。
七、肿瘤
肌阵挛：为节律和幅度不规则的电击样的 肌肉收缩，随后肌肉松弛。尿毒症性肌阵 挛地西泮治疗效果好。可能与水电解质紊 乱致下部脑干网状结构功能障碍有关。
运动异常和多动腿综合征
舞蹈病：硫胺素缺乏引起基底节功能障碍。
药物：更常见于肾移植术后的患者。免疫抑 制剂如环孢霉素 A和他克莫司引起震颤或其 他锥体外系征。
排斥反应性脑病
?头痛，意识障碍或者抽搐等急性移植物排 斥的系统性表现。
?80%以上的患者于肾移植后3个月内发生， 也有2年后发生的报道。
?发病机制：继发于排斥反应的细胞因子产 物
?脑电图，影像学和腰穿检查诊断价值不大 ?对排斥反应进行治疗后症状迅速完全的恢
复，总体预后好。
高血压性脑病
?和严重高血压并存的脑病综合症状。 ?MRI通常表现为后部白质脑病。
二、痴呆
?发病机制:内源性尿毒症毒素，由动脉粥样 硬化引起的高动脉压或脑血流灌注不足→ 脑萎缩。 脑萎缩在慢性肾病患者中常见，虽缺乏显 著的认知，情感或行为改变，但心理测验 反应出智力缺陷。
三、脑血管疾病
为慢性肾衰患者发病率和死亡率最高的 疾病。
缺血性中风 出血性中风
脑血管疾病-缺血性中风
?发病机制： 1.动脉粥样硬化：除传统的危险因素，还有 因肾衰引起的胍基复合物蓄积，氧化应激 ，高半胱氨酸血症和钙磷代谢紊乱。 治疗：每日血透，online 血滤，使用超纯 透析液，使用不含羰基的腹透液以及 ACEI→↓氧化应激
?立即维生素b1 ，预后较好。
透析性脑病/痴呆
?亚急性，进行性，致命 ?构音障碍，言语困难，失用，人格改变，精
神病，肌阵挛 ，最终出现痴呆。 ?大多数6个月以内死亡。 ?发病机制：透析用水污染或含铝以及含铝的
磷酸结合剂→多器官铝蓄积→小细胞性贫血 ，骨软化症，透析性脑病。 ?治疗：去铁胺（螯合作用）。不会因加强透 析而改变
?另见于肾衰时蛋白结合力改变的药物，如 苯妥英，茶碱，安定，哌唑嗪，丙咪嗪， 普萘洛尔，西咪替丁，可乐定和甲氨蝶呤。
药物毒性
?免疫抑制剂：环孢霉素 A，FK506(他克莫司 ),OKT3（抗CD3单克隆抗体) 。达到药物中毒 浓度时更多见，治疗浓度是亦见。
?常见症状有震颤，头痛，小脑或椎体外系症状 。最严重的为可逆性后部白质脑病。
一、脑病
常见，可由多种原因引起。症状不一， 从轻度感觉障碍到谵妄和昏迷。通常表现为 ：头痛，视物异常，震颤，扑翼样震颤，多 灶性肌阵挛，舞蹈症，癫痫发作。症状随时 间变化大。
尿毒症脑病
?除了脑病一般表现，还有局灶运动症状和尿毒 症性twitch-convulsive综合征。
?即使在无症状的慢性肾病患者，也可以通过事 件相关电位（P3潜伏期延长和P3波幅降低） 检测发现认知过程损害。
?治疗：慢性低血钠→慢性纠正 急性低血钠→急性纠正
五、运动异常和多动腿综合征
?运动异常和多动腿综合征 运动异常由脑病，药物或者结构破坏引起。
脑病时有多种不随意活动形式： 扑翼性震颤 ：由皮质功能障碍引起肌张力 突然缺失而引起。
运动异常和多动腿综合征
“颤搐-惊厥”综合征：表现为强烈的扑翼性 震颤 ，肌阵挛抽搐，同时伴随肌束颤搐和 癫痫发作。
高血压性脑病
?因症状和影像学改变的可逆性，应及时诊 断和紧急降压治疗。
?病因： 突然升高的血压→脑血管自身调节能力
丧失，内皮损伤，利钠肽血浆浓度升高→ 后脑部为主的血管源性水肿。
重组人红细胞生成素（EPO)引起35%肾 衰患者血压升高，其中5%的患者出现脑病 。
高血压性脑病
?治疗：降压治疗，逐渐增加EPO的用量常 能预防。若高血压持续存在，EPO应减量 或者暂时停用。
?晚期肾病患者可出现恶性脑膜瘤和中枢神 经系统淋巴瘤。
?肾移植后免疫抑制剂治疗与淋巴组织增生 相关。大多移植后淋巴组织增生性疾病（ PTLD)为B细胞来源并含有EB病毒。约1– 2%的肾移植病人患此病，且预后差。
肿瘤
?免疫抑制剂（环孢霉素 A）的应用使PTLD 主要发生与中枢神经系统，胸部和腹部亦 更常见。可行影像学检查定位。
机会性感染
?机会感染常见细菌包括：星形诺卡菌，结 核分支杆菌，单核细胞增多性李司忒(氏)菌 。
?常见真菌包括：隐球菌，烟曲霉，念珠菌 ，肺囊虫，组织胞浆菌属，毛霉菌，副球 孢子菌。
?病毒：单纯疱疹病毒，巨细胞病毒，JC多 瘤病毒的已感染再复发。
机会性感染?肾移植术后最常源自机会性感染为巨细胞病 毒，有侵袭性，形成脑膜炎，脑炎，脊髓 炎或神经根受累。
运动异常和多动腿综合征
结构破坏：由脑血管病，具外孔脱髓鞘， 颅内肿瘤和机会感染所致。
若定位在基底神经节，则引起椎体束外的 运动失调。
运动异常和多动腿综合征
?多动腿综合征 特征为强制性地腿部运动，若停止运动会 加重感觉异常。常有睡眠障碍。至少20% 的慢性肾衰患此病。病因不明。
一般说来，透析不解决根本问题，低温透 析(36.5 ?C) ，左旋多巴，多巴胺受体激动 药，苯二氮卓类，加巴喷丁，可乐定，类 罂粟碱能一定程度缓解症状。
抗凝剂和 抗血小板聚集药物
颅内出血 蛛网膜下出血
治疗措施：腹透或无肝素透析，特别是有 活动性出血，近期脑出血的患者。
脑血管疾病
系统抗凝 高血压 头部外伤 快速超滤 低张透析液
硬膜下血肿
因症状与脑病和痴呆相似常被忽略，可通过 影像学检查诊断。治疗：钻孔吸引术或颅 骨切除术 ；腹透或不抗凝的持续血透。
六、机会性感染
? 免疫抑制状态下的病人常感染罕见微 生物，感染征象不明显，早期诊断困难， 应及时使用抗菌剂，免疫抑制剂减量。 肾衰患者的神经系统感染主要表现为急 性、亚急性、或慢性的脑膜炎，脑炎，脊 髓炎或脑脓肿。
机会性感染
?病因： 主要为免疫抑制：尿毒症状态本身造成多 核细胞的吞噬功能缺陷，这点在透析和肾 移植患者更突出。 透析患者感染几率更大，特别是瘘管和血 管吻合口。 免疫抑制剂通过细胞介导作用使肾移植患 者的免疫力被抑制。
电解质紊乱
?低血钠：脑水肿、头痛、恶心、呕吐、意 识混乱、昏迷
?高血钠：脑干缩（shrinkage)、谵妄、昏迷 ?高血钙：认知障碍、无力、便秘、意识紊
乱 ?处理：纠正电解质紊乱
药物毒性
?常见于肾衰患者服用经肾脏正常代谢和排 泄的药物，如：异烟肼，恩卡尼，伪麻黄 碱，甲硝唑，氨己烯酸，阿昔洛韦，放射 对比剂和头孢唑林。
四、渗透压脱髓鞘症候群
主要发生在桥脑。 临床表现：突发性四肢瘫痪、意识改变 、构音障碍、吞咽困难。中脑受累后可出 现水平和垂直凝视瘫痪。基底核或小脑受 累可分别出现帕金森(氏)综合征或共济失调 症状。MRI的T2W1高信号。预后差，数月 才能恢复理想。
渗透压脱髓鞘症候群
?产生原因：错误纠正钠离子浓度→渗透力 变化→神经胶质细胞水肿→纤维束凝缩， 脱髓鞘→细胞死亡。但是通过血透快速纠 正血浆钠浓度很常见，仅少部分病人出现 脱髓鞘。
?治疗：无标准方案。通常将免疫抑制剂减 量或停用，但会增加移植物排斥反应。无 环鸟苷、手术切除、单克隆抗体抗淋巴瘤 免疫治疗被报道有效，常联合治疗。
八、颅内低压
可为自发性，也可继发于脑脊液漏或少见的 脱水。
体位性头痛，颈强直，恶心，视物障碍，头 晕，听力下降或外展神经麻痹提示
因可能出现硬膜下血肿，应及时，准确地诊 断，并持续卧床休息、增加液体摄入，激素 治疗有效。 典型头颅MRI表现：弥漫性硬脑膜增厚，“ 下垂脑”
肾移植：免疫抑制剂能引起脑病，运动障 碍，机会感染，肿瘤，神经病变以及加重 动脉粥样硬化。与急性股神经病和移植物 抗宿主相关神经病有关。
?肾功能衰竭常见的中枢神经系统并发症： １．脑病 ２．痴呆 ３．脑血管疾病 ４．渗透压脱髓鞘症候群 ５．运动异常和多动腿综合征 ６．机会性感染 ７．肿瘤 ８．颅内低压 ９．颅内高压
耗降低 ?Na-K-ATP酶被抑制→细胞内Na↑→癫痫发作 ?激素失衡：PTH↑→Ca+进入脑细胞→扰乱细胞
内代谢和酶的作用
Wernicke's 脑病
?在尿毒症患者中很少见，但透析病人因维 生素b1摄入低和丢失快因而患病风险高。
?典型症状为“眼肌麻痹、共济失调和精神意 识障碍（认知障碍或意识障碍） ”三联症。 由于三联征少见，与尿毒症脑病难鉴别， 因此很少被认识到，且死亡率高。
颅内高压
?治疗目的为防止视力缺损。 ?治疗基础肾病，酌情使用乙酰唑胺,呋塞米
或皮质激素以降低颅内压。 ?若经积极治疗患者视物功能仍受损，应考
虑行视神经鞘减压术，腰部脊髓腔-腹腔分 流术，脑室腹膜(分流术)，心室心房分流术 。
脑血管疾病-缺血性中风
?2.血栓栓塞缺血性脑血管意外 发病机制： 继发于扩张性心肌病和心律失常 严重粥样硬化致“动脉到动脉”的栓塞
脑血管疾病-缺血性中风
?3.超滤相关的低血压 血透时常见，特别是贫血的老年患者。 自主神经病也为重要病因。 低灌注典型位置在大脑前中动脉或中后动
脉供血区之间的边界区域。 治疗：EPO;使用可调钠透析，低温透析
，甲氧胺福林以及舍曲林可能增加血透稳 定性。
脑血管疾病-出血性中风
?包括颅内出血，蛛网膜下出血和硬膜下出 血。 尿毒症时引起血小板功能障碍以及血小板血管黏附障碍，可通过透析纠正，但血透 本身可能增加出血风险。并且慢性肾衰患 者出血性中风预后差，死亡率高达60%。
脑血管疾病-出血性中风
高血压
多囊肾