纪宏新--浅谈小儿麻醉前镇静

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常用麻醉前镇静药物
• 氯胺酮+咪达唑仑（口服）
• 结果：单独口服氯胺酮6mg/kg或咪达唑仑0.5mg/kg镇静
满意率分别为70%和51%，联合应用达90% 氯胺酮、咪达唑仑两者味道均苦、涩，儿童对异味非常敏 感，临床应用需要混合糖液或果汁等以提高患儿接受率。 口服通过肝脏首过效应大，生物利用度有16%
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常用麻醉前镇静药物
一、氯胺酮
优点：具有意识消失快、呼吸影响小、
心血管抑制轻、镇痛作用强
缺点：小儿产生幻觉、谵妄、苏醒期
间精神错乱、呼吸道分泌物增加等不 良反应。 异构体氯胺酮副作用小，但至今未上市
尽量避免单独作为麻醉前用药， 常需联合应用。
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常用麻醉前镇静药物
• 氯胺酮+咪达唑仑（直肠灌注）
只有9%家长愿意选择肌肉注射，且仅为2岁以下，因服药困难
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常用麻醉前给药途径
• 直肠给药 –依从性有差异
• 给药具有强迫性， • 对年幼的小儿较适用 大龄儿童很难实施 • 药物容易脱出 • 易损伤肠管
–个体差异性大
• 浅-直肠下静脉-下腔-体循环-生物利用度高 • 深-直肠上静脉-门静脉-肝-首过效应，生物利用度降低 • 直肠PH值影响药物吸收
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常用麻醉前给药途径
• 鼻腔给药（滴鼻/喷雾）
——--麻醉前给药的新途径
优点：
–通过血管丰富的鼻黏膜吸收，不经过肝脏的首过效应， 具有起效快、用药量小、生物利用率高。有强迫性， 但依从性较好。 –婴幼儿或不能和拒绝口服给药儿童，滴鼻是很好的替 代选择。
缺点：
– 刺激大的药物不适合经鼻腔给药， 可引起鼻腔分泌物增多，如咪 唑安定 – 神经毒性药物不适合经鼻腔给药，可能会通过筛板，沿嗅神经直 接进入中枢神经系统，如氯胺酮
深圳市龙岗区人民医院麻醉科
纪宏新
李安学
2014.11.15
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2014年深圳市麻醉学学术年会
小儿麻醉诱导 对麻醉医生是 挑战！ 65% 40% 17%
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手术麻醉对儿童的影响
麻醉前焦虑、恐惧、亲子分离时 心理创伤 影响麻醉诱导及手术的平稳 术后出现不同程度的人格、行 为改变如梦游、夜尿、激惹增 多等现象，影响记忆。
常用麻醉前镇静药物
• 咪达唑仑（舌下含服）
–Hackett等15个月至6岁患儿舌下含服0.3-0.4mg/kg咪 达唑仑0.5-1ml的樱桃汁，10min起效，小儿易接受、 镇静效果达64%。 尽管舌下给药，不通过肝脏的首过效应，直接以舌下组织 吸收，起效快，使用量并未见明显减少，镇静效果也未明 显提高，接受率与口服相似。
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小儿麻醉前给予镇静药符合当下国情！
小儿麻醉前镇静药物适用人群？ • • • • ＜8个月婴儿 8月-3岁婴幼儿 4-6岁 学龄前 7-12岁学龄期 很少需要镇静药？ 抗焦虑、镇静、催眠 抗焦虑、镇静、催眠 抗焦虑、镇静
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麻醉前镇静药物 • 作用：
– 抗焦虑→镇静→催眠 • 遗忘 • 镇痛
理想的麻醉前镇静药物
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常用麻醉前镇静药物
• 咪达唑仑（口服）
口服镇静效果并不是令人满意
–单独用大约只有60-80%的患儿表现出镇静效果，甚至 Funk报道只有51%的有效率，Beebe报道只有8%的小儿 会入睡。 • 具有良好的抗焦虑和顺行性遗忘作用 • 减少小儿手术后的行为改变 –McCluskey报道术前应用咪唑安定可以使术后异常行为 的发生率从52%下降到17%，改善麻醉后恢复质量。
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常用麻醉前给药途径
• 口服用药 目前国外最常采用的麻醉前给药途径
儿童和家长最情愿接受的一种给药方式
91%喜欢口服方法，但2岁以下儿童对异味非常敏感，喂 药困难，容易药物丢失，影响药效
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常用麻醉前给药途径
• 口服用药
–婴幼儿合作程度较差，拒绝服药或将服下的药物呕吐 出来，这使口服给药变得困难 –对较大的儿童，口服可能比较好的选择 –首过效应，降低生物利用度，口服氯胺酮只有16%，咪 达唑仑为40%左右，因此，口服剂量需要增加到注射剂 量的2倍才能获得相似的效果 –药物苦、涩，即使是较大儿童也 不易口服，需加入果汁或糖浆， 才能使许多小儿能够接受
McCluskey A, Meakin GH. Oral administraion of midazolam as a premedication for paediatric day-case anaesthesia. Anaesthesia, 1994 ,49 :782-785.
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常用麻醉前镇静药物
麻醉前-陪患儿玩游戏
吹面罩气囊 吹面罩哨子 香味面罩
麻醉时-聊天
宇航员 崇拜英雄 心中偶像
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如何面对小儿麻醉
• 父母陪伴
避免患儿离开父母进入手术室的焦虑 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张，使患儿更加合作 可减少麻醉前镇静药(如咪唑安定)的剂量
反对：
破坏手术室常规，即使有麻醉诱导 间，造成手术时拥挤 可造成麻醉医师紧张,即是正常反 应，家属不懂可能造成误会。在医 患矛盾紧张的今天？
• 方法：氯胺酮3mg/kg和咪达唑仑0.5mg/kg混合后经
直肠灌注与氯胺酮、咪达唑仑单独应用进行对比研 究。
• 结果：患儿与亲子分离的难易程度及对面罩的接受
程度，氯胺酮组仅60% ，咪达唑仑组为92%，只有8% 入睡，联合组为100%，44%小儿 ,et al . Effectiveness of preoperative sedation with rectal midazolam ketamine, or their combination in young children[J] . Anesth Analg, 1992 ,75 :880-884.
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如何面对小儿麻醉
• 父母陪伴有益？
Kain Z等随机对照试验表明,诱导时让父母常规陪伴并无 益处。 Mcanm E等研究认为，与父母陪伴相比，术前给予镇静药， 如咪达唑仑，也可显著降低患儿的焦虑，同时诱导时也更 加合作。
Kain ZN, Mayes LC, Wang SM, et al: Parental presence and a sedative premedicant for children undergoing surgery:a hierarchical study, Anesthesiology, 2000, 92: 939-946. McCann ME, Kain ZN. The management of preoperative anxiety in children. Anesth Analg. 2001;93:98–105
• 优点：与口服不同，不通过肝脏的首过效应，起效快 • 缺点：异味-长时间含服不接受，易吐出或咽下
药量-不易控制，无法按小儿体重给药
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常用麻醉前镇静药物
• • • • 苯环已哌啶类：氯胺酮 苯二氮䓬类 ：地西泮、咪达唑仑 α2受体激动剂 ：可乐定、右美托咪定 其他：
– 水合氯醛：具有刺鼻的辛辣气味，味微苦，主要适合 直肠灌注，多用于新生儿、婴幼儿。 – 巴比妥类：镇静效果不确切，不能入睡，又极度不安， 不提倡作为小儿麻醉前药物。 – 阿片类药：有部分镇静作用，可产生呼吸抑制，仅用 于先心病人少数情况。 如吗啡 – 丁酰苯类：氟哌利多，镇静作用不稳定，遗忘作用较 差，副作用多，很少用作小儿麻醉前药。
Khalil S ,Philbrook L ,Rabb M, et al . Sublingual midazolam premedication in children: a dose response study . Paediatr Anaesth ,1998 ,8 (6):461-465.
Calipel等研究认为，术前镇静药同样可减轻患儿的焦虑, 并可减少患儿术后1周内行为失调的发生率。把术前单独 使用咪唑安定与联合父母陪伴作了对比,结果表明父母陪 伴对减轻患儿术前焦虑并没有额外的作用。
Calipel S, Lucas-Polomeni MM, Wodey E, Ecoffey C. Premedication in children: hypnosis versus midazolam. Paediatr Anaesth. 2005 Apr;15(4):275-281
• 咪达唑仑（舌下含服） –方法：102 例1-10岁小儿分4组，将针剂咪达唑仑分
别按0 mg/kg、0.25 mg/kg、0.5 mg/kg、0.75 mg/kg 加在浓缩的葡萄汁中置于小儿舌下含服。
–结果：4组患儿在给药15min
后镇静效果分别为0%、 28%、54%、64%。高剂量组(0.5mg/kg、0.75mg/kg)镇 静程度较好, 接受面罩诱导明显好于低剂量组 （0.25mg/kg）。
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如何面对小儿麻醉
• 小丑医生
20世纪70年代
“小丑疗法”
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如何面对小儿麻醉
羊城晚报：2013.6.1广东省妇幼保健院启动“小丑医生”
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如何面对小儿麻醉
• 心理干预
麻醉诱导间-童趣化的布置 粘贴各种卡通贴画 室内-摆放多种卡通玩具 地面-铺设不同颜色的泡沫 拼接板
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如何面对小儿麻醉
• 心理干预
3% 64%
8% 3% 6% 3% 口服 滴鼻 直肠 灌注 肌注 其它
80%
4% 29%
国内报道：90%以上肌注 2000年德国调查
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常用麻醉前给药途径
• 肌肉注射----应弃用
• 肌注产生的疼痛，进一步加重了围术期焦虑、恐惧，甚至 哭闹不安，不自觉地吞咽大量气体入胃内，增加术中返流 与呕吐的发生几率，使患儿产生严重的心理创伤 。
（氯胺酮直接接触神经有毒性作用，不一定是氯胺酮本身造成，可能为保存液对神经 组织有伤害作用）