急诊科急诊分诊

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所需给予适当的处理和帮助。有需要时,再次分诊分类。对病情复杂难以确 定科别者,按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢 救,之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的危重患者,分诊护士都必须 及时通知医生和护士,必要时配合抢救护士酌情予以急救处理,如CPR、吸氧、 心电监护、建立静脉通道等。
⑥ 遇患有或疑似传染病患者,应按规定将其安排到隔离室就诊。 ⑦ 遇身份不明的患者,应先予分诊处理,同时按所在医疗单位规定进行登记、
报告,并做好保护工作。神志不清者,应由两名以上工作人员清点其随身 所带的钱物,签名后上交负责部门保存,待患者清醒或家属到来后归还。
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三、群发伤分诊
• 定义:同一致病因素引起的三人以上同时受伤 或中毒即称为群发伤。
士询问最近一次经期时间; E ( Event surrounding this incident):围绕患病前后情况,如询问
“是什么令你不适?”。
2)OLDCART:亦为英文单词首字母组成的单词,用于评估各种不适症状。
0 ( Onset):是发病时间,即“何时感到不适?”; L ( Location):部位,即“哪儿感到不适?”; D ( Duration):持续时间,即“不适多长时间了?”; C (Characteristic):不适特点,即“怎样不适?”; A ( Aggravating factor):加重因素,即“是什么引起不适?”; R ( Relieving factor):缓解因素,即“有什么可舒缓不适?”; T ( Treatment prior):来诊前治疗,即“有没有服过药/接受过治疗?”
温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳 定或不正常,应立刻将患者送往抢救室。 3、分诊分流
根据患者的主观和客观的数据,进行简单的医疗体检,然后进行分诊分 类和分科,按照分诊分类结果,安排患者就诊或候诊。
4、分诊护理 在日常工作中,分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊,按患者
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(二)病情严重程度分类系统
1、三级分类:危急、紧急和非紧急。 2、四级分类:危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类:危殆、危急、紧急、次紧急和非紧 急。
自2000年以后,大分发达国家和地区已采用 五级分类系统。
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五级(V级)分类
1、Ⅰ级-危殆( critical) : 生命体征极不稳定,如得不到紧急救 治,有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如: 心搏呼吸骤停、严重创伤/多发伤伴大出血或低血容量性休克等。
3、人员设置
1)急诊护士
2)职员(文员)
3)护理辅助人员
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二、分诊程序
(一)急诊常用分诊方法
1、交通指挥分诊法( traffic director) :此类分诊方法通常由非医 护人员负责。
2、现场检查分诊法( spot-check triage):通常适用于就诊患者人数 较少的急诊科。
3、综合分诊法(comprehensive triage): 由急诊科护士根据患者 生理、心理、社会等综合需要进行分诊。
等。应用颜色标识为橙色。
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五级(V级)分类
3、 Ⅲ级-紧急( urgent): 病情有潜在加重的危险,但生命体征稳 定,必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊,等待时间不超过30 分钟。例如:闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% ~ 95%、高血压(血压>220/120mmHg伴头晕、头痛)、发热伴 寒战、急性尿潴留等。应用颜色标识为黄色。
➢病人病情评估结果分为四级: ➢一级是濒危病人 ➢二级是危重病人 ➢三级是急症病人 ➢四级是非急症病人
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一级:濒危病人
指病情可能随时危及病人生命,需立即采取挽救生命的 干预措施,急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。 如:心脏骤停,呼吸停止,严重呼吸窘迫、SPO2<90%,创伤 病人、无反应,药物过量(R<6 次/分),心动过缓/过速+ 低血压,创伤需要容量复苏,心率30次/分+头晕/乏力,严 重过敏反应,无反应病人+强烈酒味,低血糖病人+意识改变
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5、分诊记录
不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式,如应用计算机或纸质 病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括:患 者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、 病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。
亦可根据SOAPIE格式进行记录: S (Subjective assessment):为主观数据评估,应简单; 0 ( Objective assessment):客观数据评估,为快速重点体检; A (Analysis of data):为数据分析,包括病情严重程度分级; P ( Plan of care):护理计划; I (Imple-mentation):实施分诊时所提供的护理,包括诊断性 检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施; E ( Evaluation):评价或再评估,记录对救治措施的任何反应或 病情变化情况。
评估工具(如0-10数字评分法)进行评估; T (Time):时间,疼痛开始、持续、终止的时间。
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分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的 客观资料。
如:用眼观察气道通畅和呼吸情况、有无外出血、意识状态、疼 痛表现、皮肤颜色状况、有无慢性疾病、营养状态、活动状况以及行 为举止与衣着是否清洁、得体。
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3)PQRST:是五个英文单词首字母组成的缩写,主要用于 疼痛评估。
P ( Provoke):诱因,即疼痛发生的诱因及加重与缓解 的因素;
Q(Quality):性质,即疼痛的性质,如绞痛、钝痛、针 刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛等;
R (Radiation):放射,有无放射,放射部位; S ( Severity):程度,疼痛的程度如何,可应用疼痛
应用颜色标识为红色。
2、Ⅱ级-危急( emergent) : 随时可能出现生命危险,生命体征临 界正常值,但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域, 在15分钟之内给予紧急处理与严密观察。例如:胸痛怀疑急性心肌 梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻 塞分)性、肺收疾缩病压患>者9S0pmOm2 H8g5伴%—有9代0%偿、症心状律(失心常率(>P>112400次次//分分,或皮<肤50湿次冷/)
③ 保证分诊准确,定期评价急诊分诊系统,合理利用急诊科资源。定期评价急诊分 诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。
④ 如有分诊错误,应按首诊负责制处理,即首诊医生先看再转诊或会诊,分诊护士 应做好会诊、转科协调工作。
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注 意 !!!
⑤ 遇成批伤员时,应立即报告上级及有关部门,同时按所在医疗单位规定进 行快速检伤、分类、分流处理。
特点: ➢突发性强 ➢损伤人员多 ➢损伤的种类和性质复杂
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群发伤分类
➢轻度:1次伤病亡5人,或死亡2人以上,无特殊危重情

➢中度: 1次伤病亡6--19人,或死亡3--9人,事故有进
一步发展趋势或死亡人数可能增加
➢重度: 1次伤病亡20--49人,或死亡10--19人,事故
还有发展趋势,伤亡还在增加
➢创伤“黄金1小时”

创伤发生后的1小时内,患者若能得到及时、
有效的救治,将明显提高患者生存率、减少并发症发生率。
因此,创伤发生后第1个小时又被称为“黄金1小时”。
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《急诊病人病情分级试点指导原则(征求意见稿)》 2011.09.07
➢卫生部拟将急诊科从功能结构上分为红黄
绿“三区”,将病人的病情分为“四级”
4、Ⅳ级-次紧急( semiurgent):急性发病但病情、生命体征稳定,预 计没有严重并发症,可等待就诊,必要时给予治疗,患者等待时间以 不超过2小时为宜。例如:轻度呼吸困难(SpO2正常,呼吸频率<20 次/分)、无症状的高血压、非严重的骨折/脱位、呕吐/腹泻(无 脱水)、严重扭伤、持续发热(>5天)等。应用颜色标识为绿色。
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五级(V级)分类
5、Ⅴ级-非紧急(nonurgent): 轻症,病情、生命体征稳定,预计病情不会加重,可安排 患者在急诊候诊区等候,但等候时间以不超过4小时为宜, 必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。
例如:失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。应用颜色标识 为蓝色。
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分诊程序
应及时而简洁,包括:分诊问诊、测量生命体征、分诊 分流、分诊护理和分诊记录。
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分诊处的设置
2、物品设置
1)基本评估用物:如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压
舌板等。
2)办公用物: 如:计算机、电话、病历、记录表格等。
3)病人转运工具 : 如:轮椅、平车 等。
4)简单伤口急救用物:如:止血带、口咽通气道、无菌敷料
等。
5)其他: 如便民设施和物品、科室设置介绍、相关疾病健
康教育信息等。
用耳听有无异常呼吸音、语音、语气、语调以及与其他人交 流情况。
用鼻嗅便、尿、呕吐物、酮体、酒精、吸烟、感染、化学物 以及不洁卫生等气味。
用手触摸患者脉搏了解其频率、节律及充盈度,同时还可了 解体温等情况。
通过以上快速评估,迅速对病情严重程度做出判断,及时进行分 诊分级和分科。
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2、测量生命体征 问诊时同时测量生命体征,作为就诊的基本资料,包括血压、脉搏、体
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群发伤院前分诊
由于时间短促,要求快速进行,目的是决定转送先后次序,所以比医院分诊简单, 以颜色分诊法常用,一般分红、黄、绿、黑四种等级。
红色 表示病情危重需要立即转运 黄色 表示病情重需要尽快转运 绿色 表示病情一般可以暂缓转运 黑色 表示已死亡不必转运
在分诊时,只有患者在气道阻塞或大出血两种情况时才立即处理,其他情况均在 分诊后再做处理。
1、分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属,主动介绍
自己,询问患者不适,目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式 进行问诊:
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1) SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词,主要用于询问病史。
S (Sign and symptom):症状与体征; A (Allergy):过敏史; M (Medication):用药情况,如询问“有无服过药?”; P ( Pertinent medical history):相关病史,如“有无慢性疾病?”; L ( Last meal or Last menstrual period):最后进食时间,对育龄女
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注 意 !!!
① 初次评估中,全面评估患者的整体情况,如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清 醒,须立刻送往抢救室抢救,实行先抢救后补办手续的原则。
② 不是每一名患者都必须经过分诊处,才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦 夕,事前已由相关救援单位(如院前急救“120”)通知急诊科,即可不经过分诊 处,直接送入抢救室。
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分诊优点
1、减轻病人和家属的焦虑心情。 2、保证急诊通道通畅,减少病人等待就诊时间。 3、解答病人及家属的询问。 4、遇到暴力事件及时和保安部门联系。
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分诊处的设置
1、地理位置
在急诊科的明显位置,一般在入口处,有明显标志。病人进入 能立刻看到分诊区,分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人,分 诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人,以便主动提供服务。
急急诊诊分分诊诊
急诊科:
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内容
1、概述 2、分诊程序 3、群发伤分诊 4、常见症状和体征的分诊要点
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一、概 述
急诊分诊( triage)是指对病情种类和严重程
度进行简单、快速的评估与分类,确定就诊的优先次序, 使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得 恰当的治疗与护理的过程,亦称分流( stream)。
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分诊原则
1、护士必须熟悉分诊程序,坚守工作岗位,责任心强。
2、热情接待,简要了解病情,重点观察体征,测量并记录生 命体征,进行必要的检查和初步诊断。
3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊,对需抢救的 危重病人开放绿色通道,并立即通知有关医生进行急救处理, 病情稳定后再行挂号付费。
4、对危急病人,在医生到来之前,护士应酌情予以急救处理, 如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。
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腕带与标牌
➢腕带:编号、姓名、性别、年龄、受伤部位、药 物过敏、日期、时间
➢标牌:颜色代表伤情严重程度
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时间就是生命
➢急救“白金10分钟”

在紧急情况下,从紧急事件发生到最初的
十分钟左右是急救或处置的关键,在此段时间内进行急救
处理可以大大缩短抢救时间和/或提高抢救成功率,这一
时间段叫“急救白金十分钟”。
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