病伤鉴定申请书模板范文

**病伤鉴定申请书模板范文**
尊敬的XXX人民法院：
我，XXX，性别：XXX，身份证号码：XXX，户籍所在地：XXX，现居住于XXX，因涉
及案件需要，特此向贵院提交病伤鉴定申请书。

一、申请事项
1. 请求贵院委托具有相关资质的鉴定机构对我进行的病伤情况进行鉴定，以确定
我的伤残等级、后续治疗费用、护理费用等相关事项。

2. 请求贵院在案件审理过程中，充分考虑鉴定结果，保障我的合法权益。

二、事实和理由
（在此，申请人可以详细描述自己的受伤经过、治疗过程以及伤情对生活的影响等内容，以充分阐述申请病伤鉴定的必要性。

）
1. 我于XXXX年XX月XX日，因XXXX原因受伤，导致身体XXXX部位受伤，伤情严重。

经过XXXX医院治疗，病情得到控制，但仍然存在XXXX后遗症，需要继续治疗和护理。

2. 由于受伤原因，我无法正常参加工作，导致经济损失。

同时，伤情对我的生活、工作以及家庭造成了巨大影响。

3. 根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿
案件适用法律若干问题的解释》之规定，为维护我的合法权益，特依法请求贵院委托鉴定部门进行伤残等级鉴定、确定后续治疗费、护理费。

三、鉴定依据
1. 医疗机构出具的病历资料、诊断证明书、出院记录等相关医疗资料。

2. 鉴定机构所需的其他相关材料。

四、鉴定机构推荐
我推荐XXX鉴定机构进行此次病伤鉴定，因为该机构具有相关资质，鉴定专业、公正、权威。

五、申请日期
本次申请日期为XXXX年XX月XX日。

六、联系方式
如有任何疑问或需要补充材料，请随时联系我，联系方式如下：电话：XXX-XXXXXXX
邮箱：************
特此申请！
申请人：XXX
签名：________________
日期：XXXX年XX月XX日。