2020年智力残疾儿童学习能力评估表
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智力残疾儿童学习能力评估表精编版
√
—能模仿做各种做爬行的垫上运动
√
—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动
√
1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作
√
1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则
√
1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进
√
本领域合计分：35
2.
精
细
动
作
2．1抓放能力
2．1．1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品
√
2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置
√
2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部
√
2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当
√
2．2作业能力
2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形
√
2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内
√
2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作
√
2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品
√
—用绳子穿珠10粒或以上
√
—将形状相同的物品加以配对
√
—将形状相同的物品加以分类
√
—将颜色相同的物品加以配对
√
—将颜色相同的物品加以分类
√
—将大小相同的物品加以配对
√
—将大小相同的物品加以分类
√
3．1．5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品
√
3．1．6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上
√
4．2配对和分类
4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
√
4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
√
4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类
—能模仿做各种做爬行的垫上运动
√
—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动
√
1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作
√
1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则
√
1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进
√
本领域合计分：35
2.
精
细
动
作
2．1抓放能力
2．1．1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品
√
2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置
√
2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部
√
2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当
√
2．2作业能力
2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形
√
2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内
√
2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作
√
2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品
√
—用绳子穿珠10粒或以上
√
—将形状相同的物品加以配对
√
—将形状相同的物品加以分类
√
—将颜色相同的物品加以配对
√
—将颜色相同的物品加以分类
√
—将大小相同的物品加以配对
√
—将大小相同的物品加以分类
√
3．1．5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品
√
3．1．6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上
√
4．2配对和分类
4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
√
4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
√
4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类
智力残疾儿童学习能力评估表
√
4．2．6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品
√
4．2．7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆
√
4．3顺序
4．3．1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品
√
4．3．2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动
√
4．4解决问题
4．4．1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品
√
4．4．2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题
√
3．2．3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动
√
3．2．4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令
√
3．3触觉的运用
3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应
√
3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品
√
3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品
√
—说出刚才摸到的物品
√
3．4味觉的运用
√
1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒
√
1．2移动能力
1．2．1翻身：—能左右侧翻
√
—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
√
—能自己连续翻身
√
1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行
√
—以双手双膝撑地爬过障碍物
√
1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝
√
1．2．4行走：维持平衡自己行走3m
√
1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上
智力残疾儿童学习能力评估表
姓名
性别
出生日期
评估人
评估日期
评估
领域
评 估 内 容
评估结果
3
2
1
0
1．
粗
大
4．2．6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品
√
4．2．7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆
√
4．3顺序
4．3．1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品
√
4．3．2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动
√
4．4解决问题
4．4．1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品
√
4．4．2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题
√
3．2．3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动
√
3．2．4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令
√
3．3触觉的运用
3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应
√
3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品
√
3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品
√
—说出刚才摸到的物品
√
3．4味觉的运用
√
1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒
√
1．2移动能力
1．2．1翻身：—能左右侧翻
√
—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
√
—能自己连续翻身
√
1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行
√
—以双手双膝撑地爬过障碍物
√
1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝
√
1．2．4行走：维持平衡自己行走3m
√
1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上
智力残疾儿童学习能力评估表
姓名
性别
出生日期
评估人
评估日期
评估
领域
评 估 内 容
评估结果
3
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1
0
1．
粗
大
智力残疾儿童学习能力评估表
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √
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√ √ √ √
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4
3．5．1 嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应 3．5．2 嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭 3．5．3 嗅觉记忆能力：—指出刚才闻到的食物 —说出刚才闻到的食物 本领域合计分：23 4．1 物体恒存性 4．1 物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品 4．2 记忆力 4．2．1 对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件 4．2．2 对物品操作的记忆力：能模仿 3 个以上步骤的操作 4．2．3 对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事 4．2．4 对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品 4． 4．2 配对和分类 4．2．1 配对、分类相同物品：将 3 组或以上物品分堆 认 4．2．2 依颜色配对、分类物品：将 3 组或以上物品依颜色分类 4．2．3 依图形配对、分类物品：将 3 组或以上物品依图形分类 知 4．2．4 依大小配对、分类物品：将 3 组或以上物品依大小分类 4．2．5 依质地配对、分类物品：将 3 组或以上物品依质地分类 4．2．6 依物品功能分类：依功能选择 3 件或以上物品 4．2．7 配对、分类图片：将 3 组或以上相对应图片分堆 4．3 顺序 4．3．1 顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品 4．3．2 依序完成活动：依序完成 2~3 个步骤的活动 4．4 解决问题
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
感
—以视觉辨别不同的颜色 —以视觉辨别不同的大小
官
3．1．4 眼手协调能力：—依大小套杯 5 个或以上 —用绳子穿珠 10 粒或以上
知
—将形状相同的物品加以配对 —将形状相同的物品加以分类颜色相同的物品加以分类 —将大小相同的物品加以配对 —将大小相同的物品加以分类
智力残疾儿童学习能力评估表
√
4．2．6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品
√
4．2．7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆
√
4．3顺序
4．3．1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品
√
4．3．2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动
√
4．4解决问题
4．4．1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品
√
4．4．2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题
√
本领域合计分：22
3.
感
官
知
觉
3．1视觉的运用
3．1．1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体
√
3．1．2视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体ห้องสมุดไป่ตู้
√
—追视视野内任何方向移动的物体
√
3．1．3视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状
√
—以视觉辨别不同的颜色
√
—以视觉辨别不同的大小
√
3．1．4眼手协调能力：—依大小套杯5个或以上
√
4．4．3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果
√
4．4．4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境
√
本领域合计分：14
5。
语
言
交
往
5．1内在语言
5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
√
√
2．3工具使用
2．3．1仿画线条：仿画直线、横线
√
2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥
√
—用手把橡皮泥搓成条形
√
—用手把橡皮泥搓成圆球形
√
2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
√
2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子
4．2．6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品
√
4．2．7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆
√
4．3顺序
4．3．1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品
√
4．3．2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动
√
4．4解决问题
4．4．1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品
√
4．4．2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题
√
本领域合计分：22
3.
感
官
知
觉
3．1视觉的运用
3．1．1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体
√
3．1．2视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体ห้องสมุดไป่ตู้
√
—追视视野内任何方向移动的物体
√
3．1．3视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状
√
—以视觉辨别不同的颜色
√
—以视觉辨别不同的大小
√
3．1．4眼手协调能力：—依大小套杯5个或以上
√
4．4．3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果
√
4．4．4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境
√
本领域合计分：14
5。
语
言
交
往
5．1内在语言
5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
√
√
2．3工具使用
2．3．1仿画线条：仿画直线、横线
√
2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥
√
—用手把橡皮泥搓成条形
√
—用手把橡皮泥搓成圆球形
√
2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
√
2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子
智力残疾儿童学习能力评估表
√
2．3工具使用
2．3．1仿画线条：仿画直线、横线
√
2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥
√
—用手把橡皮泥搓成条形
√
—用手把橡皮泥搓成圆球形
√
2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
√
2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子
√
2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）
√
2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条
√
1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒
√
1．2移动能力
1．2．1翻身：—能左右侧翻
√
—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
√
—能自己连续翻身
√
1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行
√
—以双手双膝撑地爬过障碍物
√
1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝
√
1．2．4行走：维持平衡自己行走3m
√
1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上
√
4．2．6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品
√
4．2．7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆
√
4．3顺序
4．3．1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品
√
4．3．2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动
√
4．4解决问题
4．4．1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品
√
4．4．2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题
2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置
√
2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部
√
2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当
√
2．2作业能力
2．3工具使用
2．3．1仿画线条：仿画直线、横线
√
2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥
√
—用手把橡皮泥搓成条形
√
—用手把橡皮泥搓成圆球形
√
2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
√
2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子
√
2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）
√
2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条
√
1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒
√
1．2移动能力
1．2．1翻身：—能左右侧翻
√
—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
√
—能自己连续翻身
√
1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行
√
—以双手双膝撑地爬过障碍物
√
1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝
√
1．2．4行走：维持平衡自己行走3m
√
1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上
√
4．2．6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品
√
4．2．7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆
√
4．3顺序
4．3．1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品
√
4．3．2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动
√
4．4解决问题
4．4．1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品
√
4．4．2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题
2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置
√
2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部
√
2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当
√
2．2作业能力
智障儿童学习能力评估表
智障儿童学习能力评估表姓名性别出生日期年月日评估人评估日期年月日评估领域评估内容评估结果3 2 1 01．粗大运动1．1姿势控制1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒1．2移动能力1．2．1翻身：—能左右侧翻 2 —能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧—能自己连续翻身1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行—以双手双膝撑地爬过障碍物1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝1．2．4行走：维持平衡自己行走3m1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次—连续向前跳过5cm高的障碍物—在弹跳床上连续跳10下1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯1．3运动与游戏技能1．3．1球类运动：—有目标地抛球—有目标地接球—有目标地投球（投5次有2次准确）1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动—能模仿做各种做爬行的垫上运动—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进本领域合计分：2．1抓放能力2．1．1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置2. 精细动作2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当2．2作业能力2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品2．3工具使用2．3．1仿画线条：仿画直线、横线2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥—用手把橡皮泥搓成条形—用手把橡皮泥搓成圆球形2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条本领域合计分3. 感官知觉3．1视觉的运用3．1．1 视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体 3 3．1．2 视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体 3—追视视野内任何方向移动的物体3．1．3 视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状—以视觉辨别不同的颜色—以视觉辨别不同的大小3．1．4 眼手协调能力：—依大小套杯5个或以上—用绳子穿珠10粒或以上—将形状相同的物品加以配对—将形状相同的物品加以分类—将颜色相同的物品加以配对—将颜色相同的物品加以分类—将大小相同的物品加以配对—将大小相同的物品加以分类3．1．5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品3．1．6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上3．1．7空间位置的知觉能力：—分辨上下空间位置的关系—分辨左右空间位置的关系—分辨里外空间位置的关系3．1．8视动统整能力：—模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）—模仿画简单图形（如圆形、三角形）—仿写简单的文字3．2听觉的运用3．2．1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音 3 3．2．2听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音3．2．3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动3．2．4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令3．3触觉的运用3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品—说出刚才摸到的物品3．4味觉的运用3．4．1 味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应3．4．2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道3．4．3味觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物—指说出刚才吃到的食物3．5嗅觉的运用3．5．1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应3．5．2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭3．5．3嗅觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物—说出刚才吃到的食物本领域合计4．认知4．1物体恒存性4．1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品4．2记忆力4．2．1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件4．2．2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作4．2．3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事4．2．4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品4．2配对和分类4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类4．2．4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类4．2．5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类4．2．6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品4．2．7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆4．3顺序4．3．1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品4．3．2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动4．4解决问题4．4．1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品4．4．2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题4．4．3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果4．4．4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境本领域合计分5。
智障儿童学习能力评估表
4.3.2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动
4.4解决问题
4.4.1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品
4.4.2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题
4.4.3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果
4.4.4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境
本领域合计分
5。
5.1内在语言
语
a
交
往
5.3.2说出名词：因需要说出常见的人或物的名称
5.3.3说出动词：因需要说出具体动作的动词
5.3.4说出动词+名词短句：因需要说出含有具体动词+名词的短句
5.3.5说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句
5.3.6说出疑问句：因需要说出疑问句
5.3.7说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子
1.1.4跪姿控制：双膝着地跪5秒
1.1.5蹲姿控制：半蹲着5秒
1.2移动能力
1.2.1翻身：一能左右侧翻
2
能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
—能自己连续翻身
1.2.2爬行：一以双手双膝撑地爬行
—以双手双膝撑地爬过障碍物
1.2.3跪行：以跪姿交换双膝向前行50cm
1.2.4行走：维持平衡自己行走3m
4.2记忆力
4.2.1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件
4.2.2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作
4.2.3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事
4.2.4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品
4.2配对和分类
4.2.1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
4.2.2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
4.4解决问题
4.4.1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品
4.4.2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题
4.4.3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果
4.4.4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境
本领域合计分
5。
5.1内在语言
语
a
交
往
5.3.2说出名词：因需要说出常见的人或物的名称
5.3.3说出动词：因需要说出具体动作的动词
5.3.4说出动词+名词短句：因需要说出含有具体动词+名词的短句
5.3.5说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句
5.3.6说出疑问句：因需要说出疑问句
5.3.7说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子
1.1.4跪姿控制：双膝着地跪5秒
1.1.5蹲姿控制：半蹲着5秒
1.2移动能力
1.2.1翻身：一能左右侧翻
2
能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
—能自己连续翻身
1.2.2爬行：一以双手双膝撑地爬行
—以双手双膝撑地爬过障碍物
1.2.3跪行：以跪姿交换双膝向前行50cm
1.2.4行走：维持平衡自己行走3m
4.2记忆力
4.2.1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件
4.2.2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作
4.2.3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事
4.2.4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品
4.2配对和分类
4.2.1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
4.2.2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
智障儿童学习能力评估表
—模仿画出简单的线条、图形
5．5．2书写技巧：将字写在指定的格子里
5．6非语言沟通
5．6．1实物沟通：指认实物表达需求
5．6．2肢体沟通：—对别人的手势有适当反应
2
—以手势表达需求
5．6．3图片/照片沟通：—依别人出示的图片/照片进行活动
—出示图片/照片表达需求
5．6．4文字沟通：—依单字、单词的文字进行活动
3．3触觉的运用
3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应
3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品
3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品
—说出刚才摸到的物品
3．4味觉的运用
3．4．1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应
3．4．2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道
3．4．3味觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物
5．4．2认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）
5．4．3认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句
5．4．4认读否定句：认读常用的否定句
5．4．5认读疑问句：认读简单回答的疑问句
5．4．6认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子
5．4．7跟读：跟读简单的儿歌
5．5写的能力
5．5．1写前准备：—涂鸦
—出示或写出单字、单词的文字表达需求
本领域合计分
6．
社
会
技
能
6．1数的应用
6．1．1数量概念：—分辨大小
—分辨多少
—分辨长短
—分辨轻重
6．1．2数数：—唱数1到10
—唱数1到50
—唱数1到100
—逐个点数10个物品
6．1．3认读数字：—认读10以内的阿拉伯数字
5．5．2书写技巧：将字写在指定的格子里
5．6非语言沟通
5．6．1实物沟通：指认实物表达需求
5．6．2肢体沟通：—对别人的手势有适当反应
2
—以手势表达需求
5．6．3图片/照片沟通：—依别人出示的图片/照片进行活动
—出示图片/照片表达需求
5．6．4文字沟通：—依单字、单词的文字进行活动
3．3触觉的运用
3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应
3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品
3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品
—说出刚才摸到的物品
3．4味觉的运用
3．4．1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应
3．4．2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道
3．4．3味觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物
5．4．2认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）
5．4．3认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句
5．4．4认读否定句：认读常用的否定句
5．4．5认读疑问句：认读简单回答的疑问句
5．4．6认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子
5．4．7跟读：跟读简单的儿歌
5．5写的能力
5．5．1写前准备：—涂鸦
—出示或写出单字、单词的文字表达需求
本领域合计分
6．
社
会
技
能
6．1数的应用
6．1．1数量概念：—分辨大小
—分辨多少
—分辨长短
—分辨轻重
6．1．2数数：—唱数1到10
—唱数1到50
—唱数1到100
—逐个点数10个物品
6．1．3认读数字：—认读10以内的阿拉伯数字
智障儿童学习能力评估表
5．1．2听从指示：大部分时间都愿意听从指示
5．1．3适应能力：给予安抚便能适应新环境
5．2听的能力
5．2．1听前准备：能对不同的声音表现出不同的反应
5．2．2名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应
5．2．3动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳）
5．2．4动词+名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应
7．4．2洗脸：自己用毛巾洗脸（擦脸/嘴巴）不会弄湿衣服或袖子
7．4．3刷牙：自己用牙刷刷牙不会弄湿衣服或袖子
7．4．4洗澡：自己完成洗澡的各个程序
7．4．5擦鼻涕：自己用纸巾把鼻涕擦干净
备
注
0—表示不能完成 1—表示在触体帮助下可完成
2—表示在语言提示下可完成 3—表示能独立完成
综
合
评
估
意
见
1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒
1．2移动能力
1．2．1翻身：—能左右侧翻
2
—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
—能自己连续翻身
1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行
—以双手双膝撑地爬过障碍物
1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝
1．2．4行走：维持平衡自己行走3m
1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上
7．2．3穿脱鞋子：—自己穿上魔术贴的鞋子
—自己脱下魔术贴的鞋子
7．2．4穿脱袜子：—自己穿上短的袜子
—自己脱下短的袜子
7．3如厕
7．3．1小便：会表示便意并在提示下到厕所小便
7．3．2大便：—会表示便意并在提示下到厕所大便
—会表示便意并在提示下到厕所大便及便后擦干净
7．4清洁身体
7．4．1洗手：自己用香皂洗手（搓手）不会弄湿衣服或袖子
5．1．3适应能力：给予安抚便能适应新环境
5．2听的能力
5．2．1听前准备：能对不同的声音表现出不同的反应
5．2．2名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应
5．2．3动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳）
5．2．4动词+名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应
7．4．2洗脸：自己用毛巾洗脸（擦脸/嘴巴）不会弄湿衣服或袖子
7．4．3刷牙：自己用牙刷刷牙不会弄湿衣服或袖子
7．4．4洗澡：自己完成洗澡的各个程序
7．4．5擦鼻涕：自己用纸巾把鼻涕擦干净
备
注
0—表示不能完成 1—表示在触体帮助下可完成
2—表示在语言提示下可完成 3—表示能独立完成
综
合
评
估
意
见
1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒
1．2移动能力
1．2．1翻身：—能左右侧翻
2
—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
—能自己连续翻身
1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行
—以双手双膝撑地爬过障碍物
1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝
1．2．4行走：维持平衡自己行走3m
1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上
7．2．3穿脱鞋子：—自己穿上魔术贴的鞋子
—自己脱下魔术贴的鞋子
7．2．4穿脱袜子：—自己穿上短的袜子
—自己脱下短的袜子
7．3如厕
7．3．1小便：会表示便意并在提示下到厕所小便
7．3．2大便：—会表示便意并在提示下到厕所大便
—会表示便意并在提示下到厕所大便及便后擦干净
7．4清洁身体
7．4．1洗手：自己用香皂洗手（搓手）不会弄湿衣服或袖子
智力残疾儿童学习能力评估表
、
√
2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）
√
)
2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条
√
本领域合计分：22
3.
感
官
#
知
觉
3．1视觉的运用
3．1．1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体
√
？
3．1．2视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体
√
—追视视野内任何方向移动的物体
√
3．1．3视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状
√
本领域合计分：14
5。
语
言
交
往
5．1内在语言
5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
√
√
、
2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作
√
2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品
√
2．3工具使用
2．3．1仿画线条：仿画直线、横线
√
2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥
，
√
—用手把橡皮泥搓成条形
)
√
—用手把橡皮泥搓成圆球形
√
2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
√
2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子
√
1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动
?
√
—能模仿做各种做爬行的垫上运动
√
—
—能模仿做各种做姿势仿做简单的体操动作
√
1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则
·
√
1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进
√
,
本领域合计分：35
|
√
2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）
√
)
2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条
√
本领域合计分：22
3.
感
官
#
知
觉
3．1视觉的运用
3．1．1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体
√
？
3．1．2视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体
√
—追视视野内任何方向移动的物体
√
3．1．3视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状
√
本领域合计分：14
5。
语
言
交
往
5．1内在语言
5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
√
√
、
2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作
√
2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品
√
2．3工具使用
2．3．1仿画线条：仿画直线、横线
√
2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥
，
√
—用手把橡皮泥搓成条形
)
√
—用手把橡皮泥搓成圆球形
√
2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
√
2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子
√
1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动
?
√
—能模仿做各种做爬行的垫上运动
√
—
—能模仿做各种做姿势仿做简单的体操动作
√
1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则
·
√
1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进
√
,
本领域合计分：35
|
智力残疾儿童学习能力评估表
√
—用绳子穿珠10粒或以上
√
—将形状相同的物品加以配对
√
—将形状相同的物品加以分类
√
—将颜色相同的物品加以配对
√
—将颜色相同的物品加以分类
√
—将大小相同的物品加以配对
√
—将大小相同的物品加以分类
√
3．1．5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品
√
3．1．6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上
√
4．2配对和分类
4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
√
4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
√
4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类
√
4．2．4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类
√
4．2．5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类
2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置
√
2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部
√
2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当
√
2．2作业能力
2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形
√
2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内
√
2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作
√
2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品
√
—能模仿做各种做爬行的垫上运动
√
—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动
√
1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作
√
1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则
√
1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进
—用绳子穿珠10粒或以上
√
—将形状相同的物品加以配对
√
—将形状相同的物品加以分类
√
—将颜色相同的物品加以配对
√
—将颜色相同的物品加以分类
√
—将大小相同的物品加以配对
√
—将大小相同的物品加以分类
√
3．1．5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品
√
3．1．6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上
√
4．2配对和分类
4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
√
4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
√
4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类
√
4．2．4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类
√
4．2．5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类
2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置
√
2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部
√
2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当
√
2．2作业能力
2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形
√
2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内
√
2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作
√
2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品
√
—能模仿做各种做爬行的垫上运动
√
—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动
√
1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作
√
1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则
√
1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进
智力残疾儿童学习能力评估表
√
2．3工具使用
2．3．1仿画线条：仿画直线、横线
√
2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥
√
—用手把橡皮泥搓成条形
√
—用手把橡皮泥搓成圆球形
√
2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
√2．3．4开关容器：拧来自、关上常见的容器盖子√
2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）
√
2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条
√
—说出刚才闻到的食物
√
本领域合计分：23
4．
认
知
4．1物体恒存性
4．1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品
√
4．2记忆力
4．2．1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件
√
4．2．2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作
√
4．2．3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事
√
4．2．4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品
智力残疾儿童学习能力评估表
姓名
性别
出生日期
评估人
评估日期
评估
领域
评 估 内 容
评估结果
3
2
1
0
1．
粗
大
运
动
1．1姿势控制
1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动
√
1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体
√
1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体
√
1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒
√
1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次
√
—连续向前跳过5cm高的障碍物
√
2．3工具使用
2．3．1仿画线条：仿画直线、横线
√
2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥
√
—用手把橡皮泥搓成条形
√
—用手把橡皮泥搓成圆球形
√
2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
√2．3．4开关容器：拧来自、关上常见的容器盖子√
2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）
√
2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条
√
—说出刚才闻到的食物
√
本领域合计分：23
4．
认
知
4．1物体恒存性
4．1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品
√
4．2记忆力
4．2．1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件
√
4．2．2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作
√
4．2．3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事
√
4．2．4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品
智力残疾儿童学习能力评估表
姓名
性别
出生日期
评估人
评估日期
评估
领域
评 估 内 容
评估结果
3
2
1
0
1．
粗
大
运
动
1．1姿势控制
1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动
√
1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体
√
1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体
√
1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒
√
1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次
√
—连续向前跳过5cm高的障碍物
√
随班就读儿童(残疾学生)学习能力评估表
2
5．4．3认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句
0
5．4．4认读否定句：认读常用的否定句
0
5．4．5认读疑问句：认读简单回答的疑问句
0
5．4．6认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子
0
5．4．7跟读：跟读简单的儿歌
0
5．5写的能力
5．5．1写前准备：—涂鸦
2
—模仿画出简单的线条、图形
5．5．2书写技巧：将字写在指定的格子里
3．4．1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应
3
3．4．2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道
3
3．4．3味觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物
3
—指说出刚才吃到的食物
3
3．5嗅觉的运用
3．5．1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应
3
3．5．2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭
3
3．5．3嗅觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物
2
4．4．3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果
0
4．4．4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境
0
本领域合计分26
5．
语
言
交
往
5．1内在语言
5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
2
5．1．2听从指示：大部分时间都愿意听从指示
0
5．1．3适应能力：给予安抚便能适应新环境
1
5．2听的能力
1
1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次
1
—连续向前跳过5cm高的障碍物
1
—在弹跳床上连续跳10下
3
1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯
5．4．3认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句
0
5．4．4认读否定句：认读常用的否定句
0
5．4．5认读疑问句：认读简单回答的疑问句
0
5．4．6认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子
0
5．4．7跟读：跟读简单的儿歌
0
5．5写的能力
5．5．1写前准备：—涂鸦
2
—模仿画出简单的线条、图形
5．5．2书写技巧：将字写在指定的格子里
3．4．1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应
3
3．4．2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道
3
3．4．3味觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物
3
—指说出刚才吃到的食物
3
3．5嗅觉的运用
3．5．1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应
3
3．5．2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭
3
3．5．3嗅觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物
2
4．4．3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果
0
4．4．4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境
0
本领域合计分26
5．
语
言
交
往
5．1内在语言
5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
2
5．1．2听从指示：大部分时间都愿意听从指示
0
5．1．3适应能力：给予安抚便能适应新环境
1
5．2听的能力
1
1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次
1
—连续向前跳过5cm高的障碍物
1
—在弹跳床上连续跳10下
3
1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯
随班就读儿童(残疾学生)学习能力评估表
2
6．2．4参与团体活动：在指时下参与团体活动并遵守活动规则
0
6．3家居技能
6．3．1清扫：—使用扫把清洁课室
2
—到指定的位置倒垃圾
2
6．3．2清洗茶杯：自己清洗茶杯且不会弄湿衣服或袖子
2
6．3．3折叠衣服：折叠夏天的衣服
0
6．3．4折叠毛巾：折叠浴巾
0
6．4休闲活动
6．4．1音乐活动：参与音乐活动时有适当反应
3
4．2配对和分类
4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
1
4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
2
4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类
1
4．2．4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类
1
4．2．5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类
2
—自己脱下无拉链、无扣子的裤子
2
7．2．3穿脱鞋子：—自己穿上魔术贴的鞋子
1
—自己脱下魔术贴的鞋子
1
7．2．4穿脱袜子：—自己穿上短的袜子
1
—自己脱下短的袜子
1
7．3如厕
7．3．1小便：会表示便意并在提示下到厕所小便
3
7．3．2大便：—会表示便意并在提示下到厕所大便
3
—会表示便意并在提示下到厕所大便及便后擦干净
1
7．1．5用餐具取食：能自己用汤匙进食
3
7．1．6饭前准备：饭前洗手
3
7．1．7饭后收拾：饭后收拾餐具和抹嘴
2
7．2穿着
7．2．1穿脱上衣：—自己穿上套头上衣
1
—自己脱下套头上衣
1
—自己穿上对胸上衣
6．2．4参与团体活动：在指时下参与团体活动并遵守活动规则
0
6．3家居技能
6．3．1清扫：—使用扫把清洁课室
2
—到指定的位置倒垃圾
2
6．3．2清洗茶杯：自己清洗茶杯且不会弄湿衣服或袖子
2
6．3．3折叠衣服：折叠夏天的衣服
0
6．3．4折叠毛巾：折叠浴巾
0
6．4休闲活动
6．4．1音乐活动：参与音乐活动时有适当反应
3
4．2配对和分类
4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
1
4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
2
4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类
1
4．2．4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类
1
4．2．5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类
2
—自己脱下无拉链、无扣子的裤子
2
7．2．3穿脱鞋子：—自己穿上魔术贴的鞋子
1
—自己脱下魔术贴的鞋子
1
7．2．4穿脱袜子：—自己穿上短的袜子
1
—自己脱下短的袜子
1
7．3如厕
7．3．1小便：会表示便意并在提示下到厕所小便
3
7．3．2大便：—会表示便意并在提示下到厕所大便
3
—会表示便意并在提示下到厕所大便及便后擦干净
1
7．1．5用餐具取食：能自己用汤匙进食
3
7．1．6饭前准备：饭前洗手
3
7．1．7饭后收拾：饭后收拾餐具和抹嘴
2
7．2穿着
7．2．1穿脱上衣：—自己穿上套头上衣
1
—自己脱下套头上衣
1
—自己穿上对胸上衣
智力残疾儿童学习能力评估表
√
1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次
√
—连续向前跳过5cm高的障碍物
√
—在弹跳床上连续跳10下
√
1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯
√
1．3运动与游戏技能
1．3．1球类运动：—有目标地抛球
√
—有目标地接球
√
—有目标地投球（投5次有2次准确）
√
1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动
√
4．2配对和分类
4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
√
4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
√
4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类
√
4．2．4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类
√
4．2．5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类
√
4．4．3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果
√
4．4．4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境
√
本领域合计分：14
5。
语
言
交
往
5．1内在语言
5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
√
√
3．2．3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动
√
3．2．4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令
√
3．3触觉的运用
3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应
√
3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品
√
3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品
√
—说出刚才摸到的物品
√
3．4味觉的运用
1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次
√
—连续向前跳过5cm高的障碍物
√
—在弹跳床上连续跳10下
√
1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯
√
1．3运动与游戏技能
1．3．1球类运动：—有目标地抛球
√
—有目标地接球
√
—有目标地投球（投5次有2次准确）
√
1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动
√
4．2配对和分类
4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
√
4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
√
4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类
√
4．2．4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类
√
4．2．5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类
√
4．4．3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果
√
4．4．4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境
√
本领域合计分：14
5。
语
言
交
往
5．1内在语言
5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
√
√
3．2．3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动
√
3．2．4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令
√
3．3触觉的运用
3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应
√
3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品
√
3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品
√
—说出刚才摸到的物品
√
3．4味觉的运用
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√
2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作
√
2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品
√
2．3工具使用
2．3．1仿画线条：仿画直线、横线
√
2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥
√
—用手把橡皮泥搓成条形
√
—用手把橡皮泥搓成圆球形
√
2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
√
2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子
作者：空青山
作品编号：89964445889663Gd53022257782215002
时间：2020.12.13
出生日期
评估人
评估日期
评估
领域
评估内容
评估结果
3
2
1
0
1．
粗
大
运
动
1．1姿势控制
1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动
√
1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体
√
3．5．3嗅觉记忆能力：—指出刚才闻到的食物
√
—说出刚才闻到的食物
√
本领域合计分：23
4．
认
知
4．1物体恒存性
4．1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品
√
4．2记忆力
4．2．1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件
√
4．2．2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作
√
4．2．3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事
√
1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体
√
1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒
√
1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒
√
1．2移动能力
1．2．1翻身：—能左右侧翻
√
—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
√
—能自己连续翻身
√
1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行
√
—以双手双膝撑地爬过障碍物
√
1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝
√
4．2．6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品
√
4．2．7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆
√
4．3顺序
4．3．1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品
√
4．3．2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动
√
4．4解决问题
4．4．1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品
√
4．4．2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题
√
—说出刚才摸到的物品
√
3．4味觉的运用
3．4．1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应
√
3．4．2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道
√
3．4．3味觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物
√
—指说出刚才吃到的食物
√
3．5嗅觉的运用
3．5．1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应
√
3．5．2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭
√
—有目标地投球（投5次有2次准确）
√
1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动
√
—能模仿做各种做爬行的垫上运动
√
—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动
√
1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作
√
1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则
√
1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进
√
本领域合计分：35
√
2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）
√
2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条
√
本领域合计分：22
3.
感
官
知
觉
3．1视觉的运用
3．1．1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体
√
3．1．2视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体
√
—追视视野内任何方向移动的物体
√
3．1．3视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状
√
3．1．6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上
√
3．1．7空间位置的知觉能力：—分辨上下空间位置的关系
√
—分辨左右空间位置的关系
√
—分辨里外空间位置的关系
√
3．1．8视动统整能力：—模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）
√
—模仿画简单图形（如圆形、三角形）
√
—仿写简单的文字
√
3．2听觉的运用
3．2．1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音
√
4．2．4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品
√
4．2配对和分类
4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
√
4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
√
4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类
√
4．2．4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类
√
4．2．5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类
√
3．2．2听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音
√
3．2．3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动
√
3．2．4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令
√
3．3触觉的运用
3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应
√
3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品
√
3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品
√
1．2．4行走：维持平衡自己行走3m
√
1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上
√
1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次
√
—连续向前跳过5cm高的障碍物
√
—在弹跳床上连续跳10下
√
1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯
√
1．3运动与游戏技能
1．3．1球类运动：—有目标地抛球
√
—有目标地接球
√
—以视觉辨别不同的颜色
√
—以视觉辨别不同的大小
√
3．1．4眼手协调能力：—依大小套杯5个或以上
√
—用绳子穿珠10粒或以上
√
—将形状相同的物品加以配对
√
—将形状相同的物品加以分类
√
—将颜色相同的物品加以配对
√
—将颜色相同的物品加以分类
√
—将大小相同的物品加以配对
√
—将大小相同的物品加以分类
√
3．1．5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品
√
4．4．3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果
√
4．4．4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境
√
本领域合计分：14
5。
语
言
交
往
5．1内在语言
5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
√
作者：空青山
作品编号：89964445889663Gd53022257782215002
时间：2020.12.13
2.
精
细
动
作
2．1抓放能力
2．1．1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品
√
2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置
√
2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部
√
2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当
√
2．2作业能力
2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形
√
2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内
2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作
√
2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品
√
2．3工具使用
2．3．1仿画线条：仿画直线、横线
√
2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥
√
—用手把橡皮泥搓成条形
√
—用手把橡皮泥搓成圆球形
√
2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
√
2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子
作者：空青山
作品编号：89964445889663Gd53022257782215002
时间：2020.12.13
出生日期
评估人
评估日期
评估
领域
评估内容
评估结果
3
2
1
0
1．
粗
大
运
动
1．1姿势控制
1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动
√
1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体
√
3．5．3嗅觉记忆能力：—指出刚才闻到的食物
√
—说出刚才闻到的食物
√
本领域合计分：23
4．
认
知
4．1物体恒存性
4．1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品
√
4．2记忆力
4．2．1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件
√
4．2．2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作
√
4．2．3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事
√
1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体
√
1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒
√
1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒
√
1．2移动能力
1．2．1翻身：—能左右侧翻
√
—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
√
—能自己连续翻身
√
1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行
√
—以双手双膝撑地爬过障碍物
√
1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝
√
4．2．6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品
√
4．2．7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆
√
4．3顺序
4．3．1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品
√
4．3．2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动
√
4．4解决问题
4．4．1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品
√
4．4．2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题
√
—说出刚才摸到的物品
√
3．4味觉的运用
3．4．1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应
√
3．4．2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道
√
3．4．3味觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物
√
—指说出刚才吃到的食物
√
3．5嗅觉的运用
3．5．1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应
√
3．5．2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭
√
—有目标地投球（投5次有2次准确）
√
1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动
√
—能模仿做各种做爬行的垫上运动
√
—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动
√
1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作
√
1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则
√
1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进
√
本领域合计分：35
√
2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）
√
2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条
√
本领域合计分：22
3.
感
官
知
觉
3．1视觉的运用
3．1．1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体
√
3．1．2视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体
√
—追视视野内任何方向移动的物体
√
3．1．3视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状
√
3．1．6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上
√
3．1．7空间位置的知觉能力：—分辨上下空间位置的关系
√
—分辨左右空间位置的关系
√
—分辨里外空间位置的关系
√
3．1．8视动统整能力：—模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）
√
—模仿画简单图形（如圆形、三角形）
√
—仿写简单的文字
√
3．2听觉的运用
3．2．1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音
√
4．2．4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品
√
4．2配对和分类
4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
√
4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
√
4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类
√
4．2．4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类
√
4．2．5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类
√
3．2．2听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音
√
3．2．3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动
√
3．2．4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令
√
3．3触觉的运用
3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应
√
3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品
√
3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品
√
1．2．4行走：维持平衡自己行走3m
√
1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上
√
1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次
√
—连续向前跳过5cm高的障碍物
√
—在弹跳床上连续跳10下
√
1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯
√
1．3运动与游戏技能
1．3．1球类运动：—有目标地抛球
√
—有目标地接球
√
—以视觉辨别不同的颜色
√
—以视觉辨别不同的大小
√
3．1．4眼手协调能力：—依大小套杯5个或以上
√
—用绳子穿珠10粒或以上
√
—将形状相同的物品加以配对
√
—将形状相同的物品加以分类
√
—将颜色相同的物品加以配对
√
—将颜色相同的物品加以分类
√
—将大小相同的物品加以配对
√
—将大小相同的物品加以分类
√
3．1．5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品
√
4．4．3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果
√
4．4．4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境
√
本领域合计分：14
5。
语
言
交
往
5．1内在语言
5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
√
作者：空青山
作品编号：89964445889663Gd53022257782215002
时间：2020.12.13
2.
精
细
动
作
2．1抓放能力
2．1．1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品
√
2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置
√
2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部
√
2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当
√
2．2作业能力
2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形
√
2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内