胸科手术麻醉进展

2. 胸部X片和胸部CT
3. 呼吸功能检查
呼吸功能可被分为三个相互联系而又相 互独立的部分
呼吸动力学
心肺储备功能
肺实质功能
呼吸动力学检测 “肺功能”

容量测定


流速测定

肺活量（VC）
深吸气量（IC） 补吸气量（IRV） 补呼气量（ERV） 功能残气量（FRC） 残气量RV 肺总量（TLC）

提出此类患者围术期治疗总原则
尽可能提高围术期VO2AT/VO2anytime比值
具体实施
重视术前准备

预防和控制支气管痉挛

手术前一周给予开始 雾化吸入：鲨丁胺醇（儿茶酚胺 β2 受体激动剂），异 丙托品（乙酰胆碱M受体阻断剂），倍氯米松（糖皮质 激素） 口服舒服美（磷酸二酯酶抑制剂）和安可来（半胱胺 酰类白三烯受体拮抗剂）
术中

目前没有确切证据说明麻醉方式的选择对开胸手 术预后具有决定性影响
硬膜外复合全身麻醉应为最佳选择


阻断伤害性刺激，减少麻醉药用量

残余全麻药物对呼吸功能的影响减小 减轻全麻药物对支气管纤毛功能的抑制作用

便于硬膜外镇痛
没有证据表明中高位硬膜外（T8以上）阻滞会诱发支 气管痉挛

伍用氯胺酮（0.5－1mg/kg），皮质激素，
ppo-FEV1%计算公式:
ppo-FEV1% = 术前FEV1%（1 - 切除的功能性肺 组织所占的百分数）

估计功能性肺组织
百分比的方法是将
两肺分为42段，
右肺上中下叶各有
6、4、12段，左 肺上下叶各有10 段

对于术前存在低氧血症的患者，应进行CT
检查或同位素通气/灌流扫描，明确病变组
24名中重度COPD患者，(FEV1=1190.0±383.4 ml，
FEV1%=40.1±11.9％， FEV1/FVC=50.9±10.4%)

CPX，结果VO2peak＝15.4±2.4 ml/min/kg 均大于
10ml/min/kg，所有患者在充分的术前准备和良好的 术后管理下均耐受开胸手术而没有发生围术期死亡
利多卡因（1.5mg/kg）用作全麻诱导药物， 可有效的降低插管时支气管痉挛的发生率
术后

提高无氧阈水平

吸氧
保持气道通畅
训练腹式呼吸
机械辅助通气
NPPV

降低VO2anytime

减少创伤应激（最佳的手术方案，良好的镇痛和心理 慰藉）


机械辅助通气
减少不必要的护理操作 纤支镜的适时介入，减少无效的咳嗽 改顿餐饮食为持续胃肠饮食或肠内外混合饮食
麻 醉 医 生
术后 术中
术前肺功能评估的目的

判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障
碍的性质

判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大 程度的改善

制订围术期改善呼吸功能的治疗计划
肺功能评估步骤
1. 病史与体检 –—占明确主导地位
ASA 1 ~ 2级患者，如果活动耐量好，则无必要进行
心肺功能筛选试验
VO2/BW(ml/kg/min)
16
14
12
较健康成年人出现了明显
的左移，且PPCs组的左移 倾向高于NPPCs组

10
8
PPCs NPPCs
6 0 10 20 30 40 50
health
WR(Watt)
无氧阈氧耗量和术后代谢高峰氧耗量的比值 VO2AT/VO2Popeak，PPCs患者显著高于NPPCs 组患者

非一次性使用 价格昂贵 放置到位不易
2000年，Arndt 发明线缆 引导下的支气管阻塞球囊 （WEB)，由Cook Critical Care公司生产投放市场 该装置已可用于小儿的单 肺通气
WEB的放置过程
双腔管隔离技术

1949年Carlens 第一次使用“双腔管”（DLT）进 行临床麻醉

分泌物吸引 术侧肺的反复膨胀萎陷
肺萎陷，吸痰不易

球囊易划出滑出，单肺 阻塞成功率较DLT低


放置快捷，阻塞确切， 体位影响因素小
无法用于困难气道及小 儿
变换体位 周期性充气放气


目前国外对该两种肺隔离措施的总体评价是：
系统并发症

严重PPCS只见于ppo-FEV1% < 40%的患者
Nakahara等发现

ppo - FEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少，严重 的并发症多见于ppo - FEV1%＜40%

ppo - FEV1% < 30%的患者术后100%需要机械通 气支持

ppo - FEV1% = 30% ~ 40%应作为预计肺切除术



持续低流量氧疗
术前体能准备：鼓励患者每日登 楼4层以上，并以症状自限

采 用 激 励 型 肺 量 仪 （ Incentive Spirometer）训练深慢呼吸

适应性无创正压面罩通气：术前 3天，让患者在ICU进行无创正压 面罩通气训练，通气模式采用压
力支持模式（PSV）每天1－2小
时 。目的提高术后NPPV应用的 成功率
Î ÞÑ õã Ð
谢供能的时刻，通常以
此时的作功水平或氧耗 量表示

无氧阈（AT）的确认 现已由电脑完成 （V-slope法）
无氧阈的界定

乳酸法
通气法——目前通用的方法 近红外线法
最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术 后结局的最有效指标

Walsh等发现：

高危患者中（FEV1≤41%）VO2max＞
织对术后肺功能的影响
病变肺与余肺质地相仿
病变肺无功能
病变肺较余肺质地好
病变肺V/Q严重失调

Holden等的研究表明（肺叶切除术）

FEV1 1.60 L或FEV1% 45%和ppo-FEV1% 40%的 患者术后并发症率及死亡率均明显升高

ppo-FEV1% > 40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸
引 起 PPCs 的 高 危 因 素
术前因素
COPD 高碳酸血症 吸烟 ASA >2级 并发上呼吸道感染 肥胖 年龄 > 70岁 全麻和腰麻 外科手术时间>4h 术中使用潘库溴铵 心、胸手术 术后疼痛 术后镇静过度
术中因素
麻 醉 医 师
术后因素
麻醉学科发展对麻醉医师提出新要求
术前
准确的术前评估 合理的术前用药纠正术 前可逆因素 提高氧供储备 合理的麻醉选择降低术 后并发症发生几率 保护性通气策略，避免 气道并发症 良好的镇痛 气道管理 通气支持 营养支持
《临床麻醉学》


临床技术进步
手术技巧 创伤，应激 CO2潴留，氧合
机械辅助通气
纤支镜
分泌物滞留
传统肺功能中预测能力下降
患者失去最佳治疗的机会
新的肺功能的评估流程
心肺联合运动试验

在严密的监护条件下，让患 者在可控外载负荷下运动

检测患者运动时的氧耗量 （VO2）、二氧化碳产生量 （VCO2）、分钟通气量（VE） 等 以患者运动时的最大氧耗量 VO2max及无氧阈（AT）表示 患者的活动耐量，以评估患 者的心肺储备功能

一氧化碳弥散率DLCO


Ferguson MK, et al. J Thor Cardiovasc Surg 1995. 109: 275 - 83

―肺功能”结合血气分析是目前临床胸科手
术的主要术前评估手段
目前为大家所接受的保证肺叶切除 术后长期存活的最低标准为

FEV1% 50%，
ppo-FEV1% 40% PaCO2 50mmHg
15ml/kg/min围术期死亡率为0

VO2max＞20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发
症
Ann Thorac Surg 1994；58：704

ppoVO2max＜10ml/kg/min，为肺切除
的绝对禁忌

Bollinger等 的研究表明：
ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者术 后100%死亡
胸科手术麻醉

胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障
麻醉学，病理生理学的发展，促进了胸科手术的
进步和新术式的出现

直至今天，维护通气、氧合功能，维持循环稳定， 最大限度降低创伤应激反应，仍是麻醉学发展的 重要课题

术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响胸科
手术预后的重要因素之一

围术期工作目标：减少PPCs
Celli 认为： 预测开胸术后 PPCs最有意义的单项指标是术后预 计FEV1%（ppo-FEV1%）
Med Clinics of N America. 1993; 77: 309 - 325
Kearny认为： ppo - FEV1%是唯一具有预示肺叶切除术后PPCs 价值肺功能指标
Kearney DJ. Chest, 1994;105:753-759
术后镇痛

术后疼痛是开胸手术术后并发症的高危因
素之一

局部麻醉方法用作术后镇痛较全身使用麻醉性
镇痛药更容易减少术后肺部并发症
术后镇痛的局部麻醉方法

硬膜外阻滞：低胸段，中、高胸段 肋间神经阻滞：0.25％布比卡因20ml阻滞切口附近4个肋 间。一次阻滞时间可以达到6-12小时

椎旁阻滞：一次注射，可以提供9-12小时的有效镇痛
目前共识

运动试验判定开胸手术指征的界值（来自于临床
流行病学资料）

VO2max＞20 ml/kg/min 均可耐受开胸手术 VO2max＜10 ml/kg/min 开胸手术的绝对禁忌证 VO2max 11 ~ 15 ml/kg/min，则手术后系统并发症的
发生率增加
中山医院的一组研究

后发生并发症的界值
肺实质功能

动脉血气分析（ABG）


以往把PaO2<60 mmHg或PaCO2 >45 mmHg作为禁忌肺切除 术的界值 但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减 容术的报道 ppoDLCO < 40%预计值通常预示着较高的术后心肺系 统并发症 预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的
研究中的另一个发现

术后严重系统并发症的独立预示因素—— VO2AT ：

就研究资料而言，VO2AT/BW＜10ml/kg/min患 者出现严重的术后肺部并发症的概率是 VO2AT/BW＞10ml/kg/min患者的34.1倍

VO2AT更具客观性和可比性
比较发现

COPD患者VO2-WR的曲线 在蹬车功率40W范围内，
用力肺活量（FVC）
第一秒用力呼气量（FEV1） 一秒率（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 流速-容量环（FVL）
与PPCS相关的肺功能参数
FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC

上述参数通常以占预计值的百分数表示
预计值则以年龄、性别、身高校正后得出

中度预示PPCs的肺功能参数

FVC
FEV1
<预计值的50%
<2L
RV/TLC
DLco
>预计值的50%
<预计值的50%
FEV1/FVC
MVV
<预计值的70%
<预计值的50% 或50L/min
高度预示PPCs的肺功能参数

FVC
FEV1 FEV1/FVC
< 15 ml/kg
<1L < 35%
FEF25%–75% < 14 L/sec

VO2

当患者运动达到极限时，其 氧耗量VO2不再随功率的上升
而发生改变，此时的VO2称为
VO2maxW来自临床上考虑到安全因素，只 让患者作亚极量运动，运动 终止时的VO2称VO2peak VO2peak< VO2max

无氧阈（AT）是指出现
由无氧代谢补充有氧代
VCO2
6 5 4 3 2 1 0 1 2 VO2 3 4

今天，隔离肺技术主要分为两大流派：

球囊阻塞BB

1935年Magill在直气管镜的帮 助下，将自制空心气囊导管 放置在左侧支气管，开创BB
先河

之后临床上亦有采用Fogarty， Foley导管，甚至Swan-Ganz
导管作为阻塞球囊导管

最先市场化的BB气管导
管——Univent导管1983 Fuji System Corp
胸膜外阻滞，胸膜内阻滞 ：注射后药物分布的不稳定性， 目前该两项技术并没有得到很好的普及。
以上镇痛方法均可伍用非甾体类抗炎药，切采用定时给药方 案而非按须给药
胸科手术中的特殊问题
肺隔离技术

肺隔离措施是开胸手术的重要组成部分—— 暴露术野，隔离污染

Archibald 首先采用物理方法阻塞支气管，阻止 患侧肺的脓性分泌物向健侧流动 球囊阻塞 BB 双腔导管 DLT

Carlens管 White管，隆突钩影响右上开口角度及深度的调整，而 渐趋淘汰 右上肺叶的开口对合首先应考虑使用纤支镜 进口的三套囊右侧双腔管，因为右上开口的长度问题， 并不适用于国人

Robertshaw管


灵活机动


临时决定单肺通气
双腔管术侧管腔直径远 大于BB


适用困难气道 内孔径小