腹腔镜下阑尾切除术与传统手术比较

腹腔镜阑尾切除术
1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除 术。早年曾有人认为阑尾切除术已是经典 和成熟的手术，本身切口小、损伤轻，似 无必要行腹腔镜手术。但随着腹腔镜设备 和技术的发展，腹腔镜具有安全、效好， 减少术后疼痛，功能恢复快及术后肠粘连 少等优越性。
腹腔镜下胆囊切除术——金标准！ 腹腔镜下阑尾切除术——金标准？
腹腔镜下阑尾切除术（LA）永清县人民医院Fra bibliotek谷曙光
腹腔镜阑尾切除术
1886 年哈佛大学教授 RegineldFitz 提出把 阑尾切除术作为治疗阑尾炎的恰如其分的 方法。
1900年Riddle等声称穿孔性阑尾炎不经手 术治疗者几乎无生还希望，于是纷纷采用 手术治疗方法，至今已有百年之余。
腹腔镜下阑尾切除术 （LA）最早报道于 1983年，直到1987 年才用于急性阑尾炎的 切除，目前LA已较广 泛的应用于临床。
腹腔镜与开腹阑尾切除术后并发症比较
LA是安全可靠的方法，并发症很少见。并发症往 往是由于人工气腹，电凝时烧伤造成。LA是十分 安全的手术，目前尚无手术死亡的报告。腹腔镜 手术平均住院时间3.99天，开腹手术6.45天。
报告100例开腹手术中有正常阑尾13例，其中5例 未能明确诊断。而同时期100例LA中，有正常阑 尾15例，全部找到真正病变。 文献报告，怀疑阑尾炎而行剖腹手术病人中， 15%～20%阑尾是正常的。育龄妇女阴性阑尾切 除率更高。
（3）各种腹部疝，特别是食道裂孔疝
（4）严重的心肺疾病，急性心梗不能耐受人工气腹者。 陈旧性心梗，肺气肿，过度肥胖与消瘦为相对禁忌症
（5）严重的出血倾向或凝血功能障碍者
（6）病人极度不配合。
术前准备 术前排尽小便。 术前应常规放置胃管和导尿管，由于需要在耻骨 上放置套管，所以放置尿管十分重要。
体位 低头仰卧位，手术者可稍向左倾斜。 术者站在病人左侧，助手分别站于病人两侧。
开腹指征
术中发现下列情况，必须及时行开腹手术:
（ 1 ）阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可 靠处理;
（ 2 ）阑尾与邻近肠管或其他脏器严重粘连，解 剖关系不清; （ 3 ）阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困 难;
（4）阑尾恶性肿瘤; （5）发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管。
禁忌症
（1）腹腔内广泛粘连。但要注意多次的手术史并不一定 是禁忌症。此种病人也许腹腔内粘连并不广泛。相反有 些无手术史的病人腹腔内部存在着广泛的粘连，而成为 急性腹腔镜检查失败的原因。 （2）肠麻痹、肠梗阻
2000--2005年的1558例急性阑尾炎患者进行随 机、对照研究（广东省第二人民医院）
结论：腹腔镜组除手术费用及血管损伤率较 传统开放手术高外，其他方面均较传统开放 手术为优。
其中传统手术切口感染率明显高于 LA组，而后 则需要创面清创换药1—2周甚至1个月，相信外 科医生一定有深切体会。
4.总结 腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比有着诸多优 势，其中创伤小、恢复快更是传统手术不可比 拟。 LA术应该作为（急性）阑尾炎的常规治疗方法 之一，并逐步推广之。
对腹腔镜阑尾切除术的评价
腹腔镜阑尾切除术需要昂贵的设备，手术费用较高，手 术时间长和治疗费用较贵。
阑尾切除术所需时间平均为43min，而腹腔镜阑尾切除术 需63min，明显长于前者。也有认为这是由于在初期学习 阶段，对腹腔镜技术不熟悉之故。随着LA 的手术技巧不 断提高和腹腔镜设备的日益完善，LA 的手术时间越来越 短，治疗费用也将随之降低。 腹腔镜手术费用明显高于开腹手术，住院支出亦明显增 高，但由于住院时间短，其他耗费减少，总的费用并无 明显增多，更何况腹腔镜手术后病人恢复正常活动及工 作早。因而其经济效益比还是合适的。
5.展望 实现LA在基层医院成为常用的手术操作。
腹腔镜胆囊切除术联合阑尾切除术。
LC加LA
（1）急性阑尾炎入院，既往有胆囊结石、胆囊息肉样变。
（2）胆囊结石、胆囊息肉样变入院，既往曾有急性阑尾 炎或慢性阑尾炎反复发作者。
（3）有些女性患者长期不明原因右下腹痛，术中腹腔镜 探查排除妇科疾病，发现阑尾慢性炎症合并胆囊结石、 胆囊息肉样变者。 （4）胆囊结石、胆囊息肉样变，预防性切除阑尾者。
1.2 LA在处理特殊病人的优势 不少肥胖患者寻找阑尾困难的患者常需扩大 切口，而由于腹腔镜手术中可以通过改变患 者的体位及移动腹腔镜的角度来寻找阑尾。 诊断不明确的急腹症患者， LA 同时也是一种 很好的腹腔检查方法
2．LA推广的社会基础 2.1 LA具有较高的“性价比”。
2.2人民对更加人性化医疗的需求
麻醉 连续硬膜外麻醉或气管内麻。
操作步骤 1. 脐上缘弧形切口 10mm ，插入气腹针，灌注 CO2气体；进气速度2 L/min，压力10-15 mmHg。 2.建立人工气腹后插入直径 10mm套管，经套管 置入腹腔镜检查环视腹腔，按右上、左上、左 下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况，明 确诊断。 3.在腹腔镜引导下在右下腹部离阑尾根部最近处 (一般在麦氏点及附近)穿刺直径10 mm Troear(A孔)。 4.在左下腹部穿刺直径3.5 mmTrocar(B孔)。
1.腹腔镜下阑尾切除术在技术上已经成熟
1.1 LA具备完善的手术方式
单孔法
二孔法
三孔法（最为广泛）
1.2 LA在处理特殊病人的优势
腹腔镜阑尾切除术
腹腔镜阑尾切除术
适应证
（1）老年人及小儿阑尾炎;
（2）肥胖; （ 3 ）急性化脓性阑尾炎、坏疽性穿孔性阑尾炎 合并腹膜炎者; （ 4 ）不能完全排除腹部外科疾病及女性内生殖 系统疾病者。
各种方法处理阑尾根部前都应该用分离钳夹阑尾 根部，清除可能存在的结石
以下情况不适合LA术 腹痛接近 72 h 者，阑尾局部已形成炎性包块或 阑尾周围脓肿，阑尾与邻近脏器广泛粘连，至 使阑尾根部不能暴露，解剖关系不清。 一切妨碍腹腔镜施行的条件，如有腹部复杂手 术史，重要脏器功能障碍或衰竭，凝血功能异 常等。 妊娠晚期阑尾炎，对 20 周以上妊娠阑尾炎施行 LA须谨慎。
5.切除阑尾操作。
（5）切除阑尾操作 经A孔置入阑尾钳，提起阑尾显露回盲部，展开 阑尾系膜。 经B孔置入超声刀，使用超声剪刀贴近阑尾全层 钳夹系膜，切断系膜。 用套扎器将阑尾套入，套扎阑尾根部，予以切 断阑尾，无需加固缝合
阑尾系膜的处理
超声刀
单极电凝 双极电凝 缝扎
夹闭
阑尾根部的处理
缝扎
夹闭 直线切割器 圈套器结扎
2.2人民对更加人性化医疗的需求 随着人们生活水平的日渐提高，腹腔镜手 术符合无创伤、无痛苦、简便易行，更加 人性化的对现代医疗要求。
较传统手术相比又有何优势 （ 1 ）疼痛轻，一般不用止痛剂，术后当天即 可恢复行动及饮食。住院天数明显缩短。 （2）疤痕小，符合美学要求。 （3）切口感染率低，LA在整个手术过程中炎 症病灶不于腹壁接触，阑尾切除后从套管针中 取出，因而降低了了切口感染率。 （4）术后肠粘连肠梗阻等并发症减少。
阑尾根部化脓、穿孔，阑尾周围脓肿应视为联合切除的 禁忌证，如强行联合切除，不仅增加腹腔感染的机会， 还可使阑尾残端断裂，导致严重并发症。
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