牙源性口底蜂窝织炎伴颈胸部坏死性筋膜炎1例报告

牙源性口底蜂窝织炎伴颈胸部坏死性筋膜炎1例报告
刘福来李志萍孟箭
关键词：蜂窝织炎；牙源性；坏死性筋膜炎
［中国图书分类号］R782.3［文献标识码］B DOI:10.19749/.cjgd.1672-2973.2021.03.006
颌面部间隙感染是口腔科较常见的感染性疾病，具有起病急、病程快等特点，牙源性为其主要病因［I］O积极抗感染用药、及时切开排脓、处理原发病灶可较好的控制病情。

老年人由于口腔卫生保健重视程度不足、口腔卫生较差、多种牙源性疾病如r病以及残冠残根较多，加之其患有较多的基础性疾病如糖尿病、免疫性疾病等，颌面部感染迁延不愈，甚至出现口底蜂窝织炎，严重者向颈胸部发展引起纵膈脓肿、性性及性等并发症闵。

老年患者基疾病，发生口 如不及时，感染控制不，极向的隙如、纵、等播散；引发性静脉炎、纵隔感染、脓等及生的重发，为。

有，颌面隙感染当发生严重并发症时，积极抗感染治疗以及，病50%叫可见度之大。

者1重症多隙蜂窝织炎患者，
多科的较理的，如下。

1.典型病例
I.I患者资料患者，男性，64岁，因“口底进行性肿胀伴发热及吞咽困难I周余”入院。

I周患者牙，口消炎药不，随即发生口颌下肿皮肤皮温升高，触痛明显，体温升高。

遂于地医院就诊，断为口底多间隙感染。

及时给予抗菌素用药、颈脓肿切开引流等对症处理。

但肿范围持续扩累及颈
刘福来蚌埠医学院附属徐州市中心医院执业医师徐州221000
李志萍通讯作者徐州市中心医院主任医师徐州221000
孟箭徐州市中心医院主任医师教授徐州221000部，患者出现乏力、发热进食困难等全身状况，前来我院急诊，遂以“口底重。

入院时患者一般状况差，精神不，呼吸急促，抬入病房。

I.2临床检查查体见：T38.32,HR90次/ Imin，BP132/81mmHg，R30次/1min，双侧颌下及额部弥漫性肿胀，见右颈颌下区较大切开排脓创口，溢脓明显，置引流管1根在位畅，引流管周围约5.0cmX6.0cm皮肤缺损伴糜烂，可闻及恶臭味。

颈部胸前壁至剑突水平以上皮肤广泛性水肿，两侧累及腋界限不清，皮温高，触痛明显，可触及波动感和充气样改变（图1）。

口内见：口腔卫生极差，异味明显，口内多处残根残冠，右下磨牙（46、47）□度松动，颊侧牙肿，口肿溢脓，体抬，伴有重度口受限，CBCT根尖可见约3cmX3cmX4cm范围低密度阴影，界限不清。

病有糖尿病，控制不。

完善实验室检查见多数异常（1）。

检查（图2）：口咽及颈部、胸部CT检查提示：双侧颌及颈、胸隙皮内积气，
死，符合蜂窝织炎改变。

1.3诊断①重度蜂窝织炎；②低蛋白血症；
③电解质紊乱；④贫血；⑤坏死性筋膜炎。

1.4+程切开引流，根据患者情况用感抗生素，、足，加持，平，以及处理原发灶等。

给予颈、胸急切开排脓。

见颈胸皮肤性差，皮和
，及多脓腔，较多恶臭
脓液，充分探查每个潜在的感染间隙，切口选择在脓肿的低位，便于引流和置引流管根，病原学检查，查敏感抗菌素，检
菌感染，排多重药菌感染。

清理
表1患者治疗过程中实验室检查结果情况分析
项目时间
血细胞分析血生化指标
RBC WBC PLT HB白蛋白（ALB）白/球(A/G)Na+CL-Ca2+K+Glu
入院当日 3.6819.79482.1064.0022.100.82131.0097.30 1.87 4.5215.67第三天 3.0410.56747.0062.0024.00 1.20136.00100.00 1.85 3.5312.57第五天 3.557.38611.0078.0026.20 1.00129.3080.00 1.70 3.3210.51第七天 3.52 6.62555.0077.0029.40 1.40130.0092.00 2.07 4.539.36第十天 4.358.58376.2089.0044.50 1.70139.2096.00 2.21 5.209.06
注：异常数值用红色字体表示。

图1患者入院时临床表现
A-C：口底，双侧颌下区颈前区大面积脓腔形成；
D：累及胸前壁脓腔
图2高分辨CT示：脓肿波及的范围
出腔内较多坏死筋膜组织，大小约2.0c%~6・0c%不等（图3）。

请院内多学科会诊，（1）药学部会诊：根据药敏实验建议采用青霉素+左氧氟沙星，每日早晚两次双氧水+生理盐水交替彻底冲洗脓腔，勿加压以防皮下气肿。

保持口腔卫生（漱口水含），不建议用抗生素冲洗，生药，每隔两天查血常规，肝肾功电解质，根据检查
素。

（2）科会诊：①蛋白血症：白蛋白，
透压，②改善营养不良性贫血：输适量血浆，③根据电解质检查结果纠正电解质紊乱：患者处于负氮，，，电解质，用量，内，关出入④加：匚
蛋白，院科。

（3）科会诊：加部冲洗药，
，部筋膜，坏死筋膜炎，成为新的致热感染源，必要时再次清理胸部前壁皮肤下脓腔。

（4）内分泌科会诊：由于患者血糖控不佳，予降糖用药，依据检血糖及频次用。

入院治疗后第6天起，精神好，食纳，无发热，颌下区前壁无明显肿胀，轻微压痛，无波动感，引流冲洗脓液稀薄，无明显恶臭，复CT无明显脓腔，依次拔除管；颈前皮肤因感染坏死致缺损，予碘仿沙条覆盖刺激肉芽生长，复实验室相关指标均提示明显好转（表1）。

颈胸部CT示（图4）：颈部皮下肿胀、积气，右侧颌下区、d下区前壁软组织积气较前明显吸收。

入院第10天（表1），
精神可，食欲佳，治疗效果良好，张度6度，右下后牙区前庭沟及口底肿胀消失，粘膜呈淡粉红色，挤压无脓液渗出，叩（-）。

血常规等各项指标达出院标准，予出院，嘱患者门诊处理病灶牙。

后1颈部缺损，复（图4）。

收治织牙痛、起病、展快等特点。

虽当地医院予部，用药，效不佳，脓肿沿颌下颈胸部扩散，显著，分析尚未效控制病因：（1）脓腔切排深度广度不分以坏死筋膜组织出，
致脓液不，细依旧较强，多间后（2）药敏验，采用验用药，药不（3）出电解内后予有效
消治疗（4）血糖等病控，血糖，轻微腔
展织，不，病长。

病因我科予理⑴依据学，、多，分各个脓腔，除坏死筋膜组织，部分
置选择多孔的负压引流管，可对较深较隐蔽的脓腔进行有效的冲洗，引流脓液汇集至引流袋内，减少脓液扩散，冲洗液为双氧水和生理盐水，每日四
次；（2）全程给予药敏监测，筛查致病菌，排除多重耐药菌，针对性选择敏感药物，且药学部全程指
导用药细节；（3）针对负氮平衡、电解质紊乱、低蛋白血症给予、多，我也针对患者的具体情况置了性的营
养液；（4）内分泌针对患者高血糖给予和口
药物，指导饮食，的血糖；（5）待患者感有效，理病，
的效
A、R予切开排脓，流
C出坏死筋膜组织。

图3入院后彻底切开排脓
A-C学颈部胸部脓腔；D：1月复查颈部感致生，发。

图4术后影像学及临床表现
2•讨论
口腔颌面部间隙感染可来自根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓、冠周炎、颌骨骨髓炎的感染扩散，、、、性体、和性感多见，性感染次之⑷。

老年患者颌面部间隙感染性为，腔生，体病较多，血，病多病全低，感染可、令
部蜂窝扩散⑸。

如未得有效治
疗，感扩散上可导致海绵窦血栓性，向下发展可成为口底蜂窝、坏死性筋膜炎、纵隔炎，脓气胸，严重者还可发生脓毒血症，败血症等严重并发症，具有病情凶险、发病急骤、病死率高特点⑹。

窝织炎是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性感染，常波及颈部的筋，感染可以是化脓性的，也可是腐败坏死性的。

后者又称路得维希咽峡炎，是口腔部最严重的感一，要危险是窒息和全身中毒，必须进行全面而及时的抢救，甚至气管切开。

链球菌属仍是头颈部感的致病菌［7-8^其中金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌是革兰阳性细菌检出的细菌，而肺克雷伯菌、大肠埃希菌是的革兰阴性细菌⑼。

此外还可见产气荚膜杆菌，厌氧链球菌，败血杆菌，水
杆菌，产气杆菌，解杆菌等［10）脓性感的病菌以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。

腐败坏死性感染则常是厌氧性、腐败坏死性细菌的感
发生感白细、中性细，白细的升高程度往往是炎症严重程度的一个反应，而中性粒细胞是以吞噬细菌为主的固有免疫细，是机体御感的第一，白细的40%〜70%［11）。

有研究提示，多间隙受累和白细胞计数＞15X10-9/L是口腔颌面部多间隙感染患者并发症发生的独立危险⑫。

一细菌感
白细和中性细，且感重，白细和中性细部患者
行程的疗，血，血是发生感
学CT检查在多间隙感颈部重感染患者中的为重要，CT检查相对于MRI检查更加方便快捷，也可以更加明确感染波及的范围和感染的来源；有研究表明CT在病原菌的上也有一定指导问。

颈咅匕坏死性筋膜炎（cerviccl necro t izing fasc i itis, CNF）是指以颈部筋和皮下组织广泛坏死为主要特的严重脓性感，病，发展，并发中毒性克，死率，是颈外的重
一，由Jones于1871年首次提出，Wilson于1952
多有病（病）
体弱患者［⑷。

颈部筋多疏松，脓气体在其并发生感的，感可
因重力以及胸内负压的作用向下扩散，较常见的是经椎前间隙至内脏纵隔，其死亡原因多为呼吸衰竭、脓毒败血症或多器官衰竭等问。

对于该类重症感染的患者在治疗上应遵循：在
前下，、深有效的引流，加强冲洗原
感有效对的有效治疗
间隙感染的加重；重患者全身状
，负，
对机体的，加强[I6]O
于有多的
患者，，进，以的感染及多脏器衰竭，危及生命。

治疗中需关注全身和局部状况，如广泛有效的切排、早期内，针对原
向，调，有效的
疾病。

多学科会诊，联合诊治可大大提高该类患者的治愈率，降低死亡率。

参考文献
[1]Cariati P,Serrano A C,Iglesias F M,et al.Meningitis and
subdural empyema as complication of pterygomandibular space abscess upon tooth extraction[J].Journal of Clinical& Experimental Dentistry+20I6,8(4)：e469-e472
[2]Rajaram P,Bhattacharjee A,Ticku S.Serratiopeptidase一A
Cause for Spread of Infection[J].Journal of Clinical&Diag­nostic Research Jcdr,20I6,I0(8)：ZD3I-ZD3I
[3]Sakarya E U,Kulduk E,G u ndog an,Onur,et al.Clinical
features of deep neck infection：analysis of77patients[J].
Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg,20I5,25(2)：I02-I08
[4]Deme D,Telekes A.[Prognostic importance of albumin in
oncology][J].Orv Hetil,20I8,I59(3)：96-I06[5]叶满军.幼儿颌面部间隙感染临床分析[J].口腔颌面外科杂志，
20I4,24(6)：454-454
[6]Wang J,Ahani A,Pogrel M A.A five-year retrospective
study of odontogenic maxillofacial infections in a large urban public hospital[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2005,34(6)：646-649
[7]Farmahan S,Tuopar D,Ameerally P J,et al.Microbiologi­
cal examination and antibiotic sensitivity of infections in the head and neck.Has anything changed?[J].British Journal of Oral&Maxillofacial Surgery,20I4,52(7)：632-635
[8]Fating N S,Saikrishna D,Vijay Kumar G S,et al.Detection
of Bacterial Flora in Orofacial Space Infections and Their Antibiotic Sensitivity Profile[J].Journal of Maxillofacial and Oral Surgery,20I4,I3(4)：525-532
⑼王海云，周龙女，朱虹•ICU中重症口腔颌面部间隙感染89
例病原学及耐药性分析[〕]•中国口腔颌面外科杂志，20I7(I5)：542
[10]Keswani ES,Venkateshwar G.Odontogenic Maxillofacial
Space Infections:A5-Year Retrospective Review in Navi Mumbai[J].J Maxillofac Oral Surg,20I9,I8(3)：345-353 [11]Dai TG,Ran HB+Qiu YX,et al.Fatal complications in a
patient with severe multi-space infections in the oral and maxillofacial head and neck regions：A case report[J].Orld J Clin Cases,20I9,7(23)：4I50-4I56
[12]曾晓燕，周维，张波.口腔颌面部间隙感染的临床分析[J].
中华医院感染学杂志，20I5(2)：42I-423
[13]陈书军，韩小宪，陈宇轩，等.重症颈深部多间隙感染CT诊断
的临床意义[〕]•口腔医学,20I4,34(2)：II0-II3
[14]Petzina R,Gustafsson L,Mokhtari A,et al.Effect of vacu­
um-assisted closure on blood flow in the peristernal thoracic wall after internal mammary artery harvesting[J].Eur J Cardiothorac Surg,2006,30(I)：85-89
[15]Procacci P,Alfonsi F,Tonelli P,et al.Surgical Treatment of
Oroantral Communications[J].Journal of Craniofacial Surgery, 20I6,27(5)：II90-II96
[16]Taub D+Yampolsky A+Diecidue R,Gold L.Controversies in
the Management of Oral and Maxillofacial Infections[JOral Maxillofac Surg Clin North Am,20I7,29(4)：465-473
(收稿日期：2020-I0-23)
(上接第133页)
medical science+20I3+28(2)：543-550
[14]Miloro M,Miler J,Stoner J A.Low-LevelLaserEffecton-
Mandibular Distraction Osteogenesis[J].Journal of Oraland-Maxilo-facialSurgery+2007,65(2)：I68-I76
[15]Aras M H,Bozdag Z,Demir T,et al.Effects of low-level
laser therapy on changes in inflammation and in the activity of osteoblasts in the expanded premaxillary suture in an o-variectomized rat model[J].Photomedicine and laser surgery, 20I5,33(3)：I36-I44
[16]Khadra M.The effect of low level laser irradiation on im­
plant-tissue interaction.In vivo and in vitro studies.Swed Dent J Suppl,2005,(I72)：I-63
[17]Lauria Silva GB,Sacono NT,Othon-Leite AF,et al.Effect
of low-level laser therapy on inflammatory mediator release during chemotherapy-induced oral mucositis：a randomized preliminary study[J].Laser Med Sci,20I5,30(I)：II7-I26 [18]Lee J,Chiang M+Chen P+et al.Anti-inflammatory effects
of low-level laser therapy on human periodontal ligament cells：in vitro study[J].Laser Med Sci,20I8,33(3)：469-477 [19]Thalaimalai Devi BalaRaja,Victor D J,PrakashPonnudurai
Samuel Gnana et al.Effect of Low-Level Laser Therapy and Platelet-Rich Fibrin on the Treatment of Intra-bony Defects [J].J Lasers Med Sci+2020,II：456-463
[20]邱明丽，傅雪莲，崔璨.光生物调节在糖尿病中的应用研究
进展[J].中华糖尿病杂志，20I9,II(7)：496-499
(收稿日期：2020-09-23)。