消化性溃疡.

消化性溃疡—病因和发病机制
上皮细胞： 上皮细胞分泌粘液和HCO3-维持
上皮前的结构和功能；上皮细胞顶 面细胞膜及其间连接对酸反弥散起 屏障作用；上皮细胞再生速度很快， 及时替代受损而死亡的细胞，修复 受损部位。
消化性溃疡—病因和发病机制
上皮后因素： 胃粘膜血流丰富，为上皮分泌、更
新提供能量物质，带走反弥散的H+； 前列腺素E：细胞保护、促进粘膜
根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下 降，年复发率降至5%以下，而单纯 抑酸治疗年复发率50%~70%。
幽门螺杆菌
消化性溃疡—病因和发病机制
幽门螺杆菌感染导致消化性溃疡的 发病机制：
1. 幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说： 研究发现幽门螺杆菌感染的DU患 者空腹及餐后胃泌素增高，D细胞 减少。根除HP后可使部分患者胃 泌素水平及胃酸分泌恢复正常。
粘膜防御和修复机制：包括 上皮前的粘液和碳酸氢盐
（HCO3-)； 上皮细胞； 上皮后因素。
胃粘液-粘膜层 粘液粘颗液粒颗粒 被上覆皮上细皮细胞胞
消化性溃疡—病因和发病机 制
上皮前的粘液和碳酸氢盐（HCO3-)：
粘膜表面的粘液层是一道对胃蛋 白酶弥散的物理屏障，而处于粘液 层与上皮细胞之间的碳酸氢盐层则 是保持胃液与中性粘膜间高PH梯 度的缓冲层。
内镜下溃疡可分为活动期（A)、 愈合期（H)、和瘢痕期（S），每 一病期又分为1和2两个阶段。
消化性溃疡—实验室和其他检 查
二、X线钡餐检查 用于对胃镜 检查有禁忌症或不愿接受胃镜 检查者。龛影是直接征象，可 确诊溃疡；局部压痛、十二指 肠球部激惹和畸形、胃大弯侧 痉挛性切迹为间接征象。
GU
DU
消化性溃疡
消化性溃疡
消化性溃疡(peptic ulcer)主要指 发生在胃和十二指肠的慢性溃疡， 即胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十 二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)。
溃疡指粘膜缺损超过粘膜肌层。
消化性溃疡—流行病学
全球性常见病； 发生于任何年龄，中年常见，DU多
消化性溃疡—病理
部位：DU多发生在球部，前壁较 常见；GU多在胃角和胃窦小弯侧。
一般为单个，也可多个，圆或椭圆 形。
DU直径多小于10mm,GU比DU稍 大，但多小于20mm。
消化性溃疡—病理
溃疡边缘光整、底部洁净，有肉芽 组织构成，上面覆盖有灰白色或灰 黄色纤维渗出物。
活动期溃疡周围粘膜常有炎症水肿。 浅者达粘膜肌层，深者达肌层甚至
阿司匹林等在抑制COX-2、减 轻炎症反应的同时，抑制了 COX-1使胃肠粘膜生理性前列腺 素E合成不足，损害了粘膜防御 机制。
消化性溃疡—病因和发病机制
三、胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是胃
酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所 致。胃蛋白酶活性是PH依赖性 的，在PH>4时失去活性，因此 胃酸的作用是主要的。
为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或 饥饿样不适感。位于中上腹， 可偏右或偏左。一般为轻至中 度持续性疼痛。疼痛有节律性。 DU多空腹痛， GU餐后痛； 部分患者
消化性溃疡—临床表现
夜间痛，DU多见。腹痛可用抗 酸药缓解。
部分患者无上述典型症状，而 仅有无规律性的上腹隐痛或不 适。
可伴有反酸、嗳气、上腹胀等。
消化性溃疡—诊断
慢性病程、周期性发作的节律性 上腹痛是诊断的重要线索。确 诊有赖于胃镜检查。X线钡餐检 查发现龛影也可诊断。
消化性溃疡—鉴别诊断
[鉴别诊断]
临床主要表现上腹痛时应与其 他有上腹痛症状的疾病如肝胆 胰疾病、功能性消化不良等鉴 别。
消化性溃疡—鉴别诊断
胃镜检查发现溃疡，应与胃癌、 胃泌素瘤鉴别。 一、胃癌 Ⅲ型（溃疡型）早期胃癌内镜 所见很难与良性溃疡鉴别，必 须依靠活组织检查鉴别。
消化性溃疡—病因和发病机制
螺杆菌在十二指肠定植提供了条件， 幽门螺杆菌感染导致十二指肠炎 症，粘膜屏障破坏，导致DU发生。
3. 幽门螺杆菌感染减少十二指肠碳 酸氢盐分泌，致粘膜屏障功能削 弱。根除HP可恢复。
消化性溃疡—病因和发病机制
幽门螺杆菌引起GU的发病机制 是幽门螺杆菌感染引起的胃粘膜炎 症削弱了胃粘膜的屏障功能。
消化性溃疡—鉴别诊断
进展期胃癌内镜下与胃溃疡鉴别 较易，其特点:①溃疡形状不规 则，较大；②底凹凸不平，苔 污秽；③边缘结节状隆起；④ 周围皱襞中断；⑤胃壁僵硬、 蠕动减弱。
消化性溃疡—鉴别诊断
对怀疑恶性溃疡而一次活检阴 性者，必须在短期内复查胃镜 进行再次活检；即使内镜下诊 断为良性溃疡且活检阴性，仍 有漏诊恶性溃疡的可能，因此 对初诊为胃溃疡者，必须在正 规疗程后进行胃镜复查，并重 复活检加以证实。
消化性溃疡—病因和发病机制
“无酸无溃疡”，抑制胃酸 分泌药物能愈合溃疡，确证胃 酸在溃疡形成过程中的决定性 作用，是溃疡形成的直接原因。 但胃酸的损害作用一般只有在 正常粘膜防御和修复功能遭受 破坏时才能发生。
消化性溃疡—病因和发病机制
研究表明，DU患者中相当部分存 在基础酸排量（BAO)、夜间酸分 泌、最大酸排量（MAO)、十二指 肠酸负荷等增高。
消化性溃疡—实验室和其他检 查
三、幽门螺杆菌检测 应为消化性溃 疡诊断的常规检查项目。
侵入性检测：快速尿素酶试验、组 织学检查和幽门螺杆菌培养。
非侵入性：13C或14C尿素呼气试 验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血 清学检查。
消化性溃疡—实验室和其他检 查
四、胃液分析和血清胃泌素测定 在疑有胃泌素瘤时采用。
GU患者BAO及MAO多属正常或 偏低，可能与GU患者多伴多灶萎 缩性胃炎，胃体壁细胞泌酸功能受 影响有关
消化性溃疡—病因和发病机制
胃泌素瘤患者，极度增加的胃酸分 泌的攻击作用远远超过粘膜的防御 作用，成为溃疡形成的起始因素。
消化性溃疡—病因和发病机制
四、其他因素 下列因素可能与消化性溃疡发病有 关：
消化性溃疡—病因和发病机制
4. 胃十二指肠运动异常：部分DU 患者胃排空增快，使十二指肠球 部酸负荷增大；部分GU患者胃 排空延迟，可增加十二指肠液反 流入胃，增加胃粘膜侵袭因素。
消化性溃疡—病因和发病机制
小结：
消化性溃疡是一种多因素疾病， 其中幽门螺杆菌感染和服用 NSAID是已知的主要病因，溃 疡发生是粘膜侵袭因素和防御因 素失平衡的结果，胃酸在溃疡形 成中起关键作用。
血流、增加粘液及HCO3-分泌。 表皮生长因子(EGF):具有细胞保护
和促进上皮再生的作用。
消化性溃疡—病因和发病机制
胃十二指肠粘膜的完整的防御和 修复机制足以抵抗胃酸/胃蛋白酶 的侵蚀，只有当某些因素损害了这 一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶 侵蚀粘膜而导致溃疡形成。
消化性溃疡—病因和发病机制
消化性溃疡—实验室和其他检
查
胃镜检查优于X线钡餐检查。 在溃疡较小或较浅时钡餐检查 有可能漏诊；钡餐检查发现十 二指肠球部畸形有多种解释； 活动性上消化道出血是钡餐检 查的禁忌症。良恶性溃疡鉴别 必须有胃镜活组织检查来确定。
消化性溃疡—实验室和其他检 查
内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭 圆形，也有呈线型，边缘光整，底 部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周 围粘膜可有充血、水肿，可见粘膜 皱襞向溃疡集中。
浆膜层。可引起出血、穿孔。
消化性溃疡—病理
溃疡愈合：周围粘膜炎症、水 肿消退，边缘上皮细胞增生覆 盖溃疡面（粘膜重建），其下 的肉芽组织纤维化，变为瘢痕， 瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其 集中。
消化性溃疡—临床表现
主要症状：上腹痛。部分患者可 无症状或较轻，甚至以出血、穿 孔等并发症为首发表现。
消化性溃疡—临床表现
见于青壮年，GU中老年多见； 男性多于女性； 临床上DU:GU 3:1
消化性溃疡—病因和发病机 制
正常情况下，胃十二指肠粘膜经常 接触有强侵蚀力的胃酸和在酸性环 境下被激活、能水解蛋白质的胃蛋 白酶，和摄入的各种有害物质，但 因为粘膜防御和修复机制，可以抵 御侵袭因素的损害。
消化性溃疡—病因和发病机 制
消化性溃疡—病因和发病机制
NSAID通过破坏粘膜屏障使粘 膜防御和修复功能受损而导致消化 性溃疡，其损害作用有局部作用和 系统作用两方面。
消化性溃疡—病因和发病机制
NSAID局部作用：NSAID在胃内 酸性环境下呈非离子状态，可透过 细胞膜进入上皮细胞内，细胞内较 高的PH使药物离子化而在细胞内 聚集产生细胞毒作用，损害粘膜屏 障。
1. 吸烟：影响溃疡愈合、促进溃疡 复发。可能与吸烟增加胃酸分泌、 减少十二指肠碳酸氢盐分泌、影 响胃十二指肠协调运动、粘膜氧 自由基增加有关。
消化性溃疡—病因和发病机制
2. 遗传：溃疡“家族史”可能是 HP感染的家庭聚集现象；O 型血胃上皮细胞表面表达更多 粘附受体而有利于HP定植。
3. 精神紧张、过老易使溃疡发作 或加重。
消化性溃疡—病因和发病机制
NSAID系统作用：主要是抑制环 氧合酶（COX）。COX是花生四烯 酸合成前列腺素的关键限速酶，有 两种异构体：结构型COX-1和诱生 型COX-2。 COX-1在组织细胞中催化生理性前 列腺素合成而参与机体生理功能调 节；
消化性溃疡—病因和发病机制
COX-2在病理情况下由炎症刺 激诱导产生，促进炎症部位前列 腺素的合成。
消化性溃疡—特殊类型
5. 老年人消化性溃疡 临床表现 多不典型，GU多位于胃体上 部甚至胃底部，溃疡常较大， 易误诊为胃癌。
6. 无症状性溃疡 15%无症状， 部分以出血、穿孔为首发。 NSAID引起者近半数无症状。
消化性溃疡—实验室和其他检 查
一、胃镜检查及胃粘膜活组织检 查 是确诊消化性溃疡的首选方 法。还有助于良恶性溃疡的鉴 别、幽门螺杆菌检测。
典型消化性溃疡的临床特点： 1. 慢性过程，病史可达数年至数十
年； 2. 周期性发作，发作期可数周、数
月，缓解期短可数周，长可数年； 发作常有季节性，多在秋冬或冬 春之交发病。
消化性溃疡—临床表现
3. 发作时上腹痛有节律性，进食或 抗酸剂可缓解。
消化性溃疡—临床表现
一、症状 上腹痛为主要症状，性质可
消化性溃疡—病因和发病机制
因此认为，幽门螺杆菌感染 通过直接或间接（炎症细胞因子） 作用于G、D细胞和壁细胞，导致 胃酸分泌增加，使十二指肠的酸
负荷增加。
消化性溃疡—病因和发病机制
2. 十二指肠胃上皮化生学说：十二 指肠球部溃疡多位于有胃上皮化 生处，十二指肠球部的胃上皮化 生是十二指肠对酸负荷的一种代 偿反应。幽门螺杆菌只能定植在 胃上皮组织上，因此十二指肠胃 上皮化生为幽门
消化性溃疡—鉴别诊断
二、胃泌素瘤（zollingerEllison 综合征) 是胰腺非ß细胞瘤，分泌大量 胃泌素。肿瘤常很小 （<1cm），生长缓慢，半数 为恶性。
消化性溃疡—临床表现
二、体征 溃疡活动时上腹部可有局限
性轻压痛，缓解期无明显体征。
消化性溃疡—特殊类型
1. 复合溃疡 指胃和十二指肠同 时发生的溃疡。DU常先于GU 出现。
消化性溃疡—特殊类型
2. 幽门管溃疡 上腹痛的节律性 不明显，对药物治疗反应较差， 呕吐较多见，易发生幽门梗阻、 出血和穿孔等并发症。
消化性溃疡—病因和发病机制
二、非甾体抗炎药（NSAID) 是引起消化性溃疡的另一常见病
因。 服用NSAID者发生消化性溃疡及
其并发症的危险性显著高于普通人 群。报道服用NSAID患者中过半数 内镜下见胃粘膜糜烂/
消化性溃疡—病因和发病机制
出血，10%∽25%可发现胃或十 二指肠溃疡，1%∽2%发生出 血、穿孔等溃疡并发症。 NSAID引起的溃疡以GU较DU 多见。并与其种类、剂量、疗 程有关。
消化性溃疡—特殊类型
3. 球后溃疡 发生在十二指肠球 部以下的溃疡称球后溃疡。多 发生在十二指肠乳头的近端。 夜间痛及背部放射痛多见，对 药物治疗反应较差，较易并发 出血。
消化性溃疡—特殊类型
4. 巨大溃疡 指直径大于2cm的 溃疡。对药物治疗反应较差、 愈合较慢，易发生慢性穿透或 穿孔。胃巨大溃疡应与恶性溃 疡鉴别。
目前认为，幽门螺杆菌和非甾 体抗炎药是损害胃十二指肠粘膜屏 障导致消化性溃疡的最常见病因。 过度的胃酸分泌超过了粘膜的防御 作用也可导致消化性溃疡的发生。
消化性溃疡—病因和发病机制
一、幽门螺杆菌(H.pylori) 幽门螺杆菌引起消化性溃疡的证据：
消化性溃疡患者幽门螺杆菌检出率显 著高于对照组，DU90%， GU70%∽80%。