“互联网+”医疗背景下医保智慧结算平台的研究

“互联网+”医疗背景下医保智慧结算平台的研究
摘要：目前，“互联网+”上升为国家战略，互联网医疗蓬勃发展。

医保作为医疗
环节中的重要环节，需紧跟医疗信息化的步伐，共同发展。

国家政策一直支持医
保支付创新，利用互联网技术解决医疗问题，改善患者就医体验。

2018年4月
28日，国务院办公厅发布《关于促进互联网+医疗健康发展的意见》，提出推进“互联网+”医疗保障结算服务，逐步拓展在线支付功能，推进“一站式”结算。

关键词：互联网+；智慧医保；结算平台
1.“互联网+”医疗背景下医保智慧结算平台的作用
其主要包括患者的特治特检、住院患者的信息登记、治疗费用结算、透析治
疗等，其具体工作与患者以及其家属的接触机会较多。

我国的医疗改革不断深入，使各地区均出现多种形式的医疗参保形式，有效提高患者的社会保障能力，同时
也导致医疗结算环节、方法具备多样性、复杂性、多变性等特点。

通过计算机信
息技术的应用，使我国的医保费用结算、分帐核算等工作效率显著提高。

在医保
部门核算的过程中，必须对患者的住院时间、治疗项目、使用药物等信息进行完
整的统计才能保证结算金额的正确性；但由于其审核数据过于广泛，常规性人工
核算的工作量巨大，不但需要花费大量时间，其审核准确率也无法得到保障。

另外，在患者住院期间出现、转院、延迟出院等问题出现时，医院医保部门
则需要重新核算，其给医保部门核算人员带来巨大工作压力。

从而导致结算排队、结算难、结算金额不准确等问题出现，严重影响医院的正常工作效率，计算机信
息技术得到广泛应用；依据以上问题，将计算机信息技术应用到医保核算工作中，可以有效释放人工核算工作强度，减轻医院医保部门的工作压力，医保部门依据
患者的实际治疗情况进行实时结算，有效满足患者的实际需求，并且有效完善医
院的医保结算工作环节，大幅度降低医保工作人员的结算工作强度，进而有效提
升医院医保管理水平。

2“互联网+”医疗背景下医保智慧结算平台系统构建
2.1自助办理入院和登记医保信息
医生开具住院申请后，患者通过身份证、医保卡等有效证件在自助终端上完
善个人信息。

自助终端与医保部门的信息系统联网，通过身份证号进行关联，进
行入院登记的同时自动记录患者医保信息，直接上传到医保系统。

若患者的医保
登记存在问题，自助终端会显示详细的说明，患者按说明完善资料后可以重新进
行医保登记。

此方式可使院方通过患者有效证件上的信息获取入院登记所需内容，无需手工录入，一次性完成业务系统和医保系统的信息录入，既节省了时间，又
避免了多次人工操作可能出现的差错。

2.2多渠道缴纳预交金
患者可以在自助终端上自助选择缴费方式，医院提供现金、银行卡、社保卡、扫码付、人脸识别等方式供患者选择，无论以何种方式缴费，业务系统都会将款
项实时记入患者个人住院账户。

2.3实时查看住院费用和医保报销比例
医院通过医保系统提供的接口将患者在院期间的医嘱与医保费用关联，患者
可通过自助终端随时查看住院费用明细，同时还可查询到每个项目应自费的比例
和金额。

护士每日可通过业务系统相应模块查询在院患者医保报销比例和欠费情况。

通过此功能的应用，工作人员和患者可以了解个人自费部分的数额，无需全
额缴纳预交金，因而在出院结算时，院方也无需因此退大量款项，既减少了窗口
工作人员的工作量和操作的复杂程度，又减轻了患者的经济压力。

2.4结算系统构建
2.4.1后台预结算
系统根据预设的逻辑判断条件自动核对医嘱，对患者住院费用的合理性进行
审核。

系统设置后台任务，定时根据出院医嘱在后台进行预结算，并将相关信息
上传医保系统进行医保结算。

待患者办理出院手续时，其医保费用已先行结算，
因而患者不需要到人工窗口，在自助终端上即可自行完成出院结算。

预交金不足
弥补差额的部分以银行卡、医保卡、扫码付、人脸支付等方式补足；预交金超出
差额的部分通过医院与银联公司共同开发的“实时代付”系统一次性即时退至患者
名下任意银行卡，真正实现了“一站式”的结算。

2.4.2一次住院多次结算
系统支持一次住院多次结算，对于住院时间较长的患者，不必等到出院时才
结算，根据患者个人需要，在其住院期间，可在未下出院医嘱的情况下，在自助
终端上对已产生的住院费用进行多次结算，在此情况下，结算后医院应退患者的
住院费自动转为预交金，不必退给患者。

此方式减少了患者应缴纳预交金的数额，减轻了患者尤其是重病患者的经济负担。

2.4.3反结算
患者完成结算后因特殊原因需要取消已结算的账单时，系统支持分次取消结
算数据，根据实际需要，可选择取消至其欲取消结算当次及之后的账单，不影响
前期已结算账单，账目清晰，操作方便。

2.5票据打印
传统模式下，患者要完成住院资料的打印需要去2～3个科室，在“一站式”结
算的方式下，医院集成了相关功能，根据患者需要，可在自助终端、病区护士站
和住院处人工窗口打印结算票据、医保结算单、费用清单和住院病历，不用排队
便可取得完整的住院资料，便于患者后续的报销和诊疗。

2.6多种结算模式
传统的结算模式是患者在院产生多少费用，出院时就结算多少费用，随着医
疗保险制度的逐步完善，许多新型的医保支付方式也相应产生，如按病种支付，
打破了原有的结算模式，对符合条件的患者按确定的病种打包支付。

系统对按病
种支付的患者作出标识，患者结算时系统可自动指向按病种结算，患者同样可以
在自助终端完成后续操作。

2.7内控关键点设计
医院开发了自动对账平台，通过该平台存储详细的交易信息，包括患者基本
信息和业务流程中记录的信息，每日自动、逐笔对账，自动筛选差异数据后进行
预警提示，工作人员只需关注差异数据，避免了大量、繁琐的对账工作。

医院业
务系统根据支付渠道设计了相关的明细表、汇总表，便于财务对账和核算。

3.“互联网+”医疗背景下医保智慧结算平台系统发展
（1）人始终是占据信息系统中主导地位，信息系统只是辅助工具，因此，人应当在信息系统升级中充分发挥主观能动性，人才最重要。

信息技术人员和医保
从业人员不应当彼此分离。

两者其实是互辅互成，相互扶持的。

如何培养医疗信
息高端技术人员，如何留住这些高端人才应当值得我们注意。

（2）不应着眼于眼前，更应加大投入。

前期系统做得不好，后期很可能推倒重来，甚至加大投入。

（3）职能明确，职责制度化。

一个优秀的信息系统必须是流程指向清晰、职
责明确的。

因此，要想最终实现全国范围内的异地就医信息系统，必须将各节点
间以及节点间的关系理顺，对应的现实岗位中需要彼此职责明确、业务清晰、流
程顺畅等。

（4）好的信息系统离不开优秀的服务器支持。

好马配好鞍，前文提及孕育中的全国性医保网络在执行异地结算的过程中是需要海量的运算的。

因此，需要在
硬件层面上提前为将来的升级做好准备。

（5）加强网络安全，做好硬件隔离防护的同时需要做好软件防护。

医保网络与互联网接入是趋势，以往单纯地靠硬件隔离将越来越行不通。

因此需要提前做
好相关准备，设置相关技术人员、加强网络安全管理、及时堵住安全漏洞、注意
抗类似Dos攻击和SQL注入攻击等黑客攻击等等。

结语
综上所述，医保智慧结算平台的建设，实现了医保在线支付功能，实现了真
正意义上的移动就医，解决了患者就医缴费繁琐的问题，改善了患者的就医体验，实现了人社服务职能从“让群众跑腿”到“数据跑路”的转变，对推进实名制就诊有
重要意义。

未来，医保智慧结算平台将围绕互联网医院、远程医疗、健康管理和
商保直付等深入发展，真正实现医疗服务、医疗保险的一体化健康管理服务。

参考文献:
[1]石大义,丁超东.医保移动支付与服务平台的设计与应用[J].现代医
院,2017(9):1308-1311.。