肾动脉狭窄诊治进展
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肾动脉造影的流行病学研究常常基于其它原因（如冠状动 脉或外周动脉疾病）而进行造影检查的病人群，这些病人 有较高的肾动脉狭窄危险性。如在诊断性心导管造影中发 现肾动脉狭窄为11%-28% 。
目前尚无对普通人群的肾动脉狭窄流行病学研究。美国医 疗保险资料表明从1999年至2001年被诊断为肾动脉狭窄的 发生率为每1000病人年3.7。Holley对尸检的研究发现年龄 大于50岁的病人有27%肾动脉狭窄程度超过50%， 56.4% 的高血压病人肾动脉狭窄程度超过50%。
治疗目标：降低血压，挽救肾脏
由于血管内操作对病人来说存在一定风险，故只有那些有 临床需要的病人才考虑进行。
在肾血管性高血压中，其目标是提高血压的控制。在缺血 性肾病，其目标是延缓肾功能减退或改善肾功能。其它的 适应证包括很少见的但又令人关注的事件，如反复出现的 肺水肿，应用RAS阻断剂后急性肾衰竭
反复出现的肺水肿：较少见，常发生于严重的双侧肾动脉狭窄或孤立 肾单侧肾动脉狭窄。绝大多数病人有严重的高血压（平均收缩压达 174-207 mm Hg ）和重度肾功能受损。肺水肿和双侧肾动脉狭窄之间 关系最早由Pickering 报导。他发现82% -92%的反复肺水肿存在双侧 肾动脉狭窄，而只有其它临床表现者两侧肾动脉狭窄则为20%- 65% 。 晚近的研究也证实了这上点： 85% - 100%肾动脉狭窄的肺水肿病人是 两侧动脉狭窄。
然而，如果肾动脉狭窄没有临床表现，绝大多数证据表明 介入治疗没有益处。此外，虽然回顾性研究已表明介入治 疗可提高生存率，但前瞻性研究则无此结果。同样，研究 没能表明介入治疗可提高心血管的预后，纵使肾动脉狭窄 与心血管危险密切相关。
Isles C, et al. Scott Med J 1990; 35:70-73. Hunt JC, et al. Arch Intern Med 1974; 133:988-999.
高血压加肾动脉狭窄 并不一定是肾血管性高血压
原发性高血压与无临床表现的肾动脉狭窄经常并存，这也 就是为什么在支架置入后血压还不能被有效控制。
原发性高血压常与肾血管性高血压并存。这种情况下支架 置入并不能摆脱或完全摆脱抗高血压药物。
在支架置入开展前，一些RCT研究发现在血管成形术后血 压不能很好被控制，除外那些双侧狭窄的病例。这Βιβλιοθήκη Baidu能是 没有支架容易发生术后再狭窄的原故。
Holley KE, et al. Am J Med 1964; 37:14-22.
哪些是危险人群？
老年人 女性 高血压 冠脉三支病变 外周动脉疾病 慢性肾脏病 糖尿病 吸烟 低水平的HDL 在使用超过两种以上心血管药物
肾动脉狭窄的病程进展
Schreiber比较85例不做介入的病人，观察52个月，狭窄进 展37例（44%），完全阻塞 14例（16%）。相反，另一 项研究中发现历经2.6年只有 11.1% 病人有进展，这些人 包括老年人、女性和冠心病高危的人群。
1990s开始，肾血管形成术逐渐替代外科血管再通手术。近10年来， 支架放置已成为标准的治疗方法。
由于其操作过程容易，以及放射学评价很一致，因此，只要介入专家 一但发现有肾动脉狭窄，不管临床益处如何，都放上支架。
目前至少有三个不同领域的介入专家会来竞争肾动脉狭窄的介入治疗。 病人经常是在其它血管造影术中顺便发现的。
目前，肾脏介入治疗在不断增长。仅2000年美国医疗保险 就接到21,660 例肾动脉狭窄的介入治疗报销，比1996年的 13,380例增加了62%。
然而，同期的外科手术率却下降了 45%，而经皮介入操作 增加了 240%，由心脏科医生完成的肾动脉狭窄血管内成 形术增加390%。
2000年之后，介入治疗肾动脉狭窄较迅速增多，至2005年 增至35,000 例，而外科手术却下降至1997年水平。
缺血性肾病：狭窄的严重性不一定与肾功能不全程度相关，狭窄虽可 导致不可逆的肾脏损害，但病情较稳定。值得注意的是有2/3虽经肾 脏介入治疗但不能取得临床获益。因此，如果我们定义由肾动脉狭窄 所致的合并肾功能不全的缺血性肾病不考虑其它因素，那么我们可能 高估缺血性肾病的发生率，以导致对血管形成术寄予过高的期望。
2000年荷兰肾动脉狭窄介入协作研究 （DRASTIC） 是第一个RCT研 究。研究检测了血管成形术对肾动脉狭窄血压控制的效果。但这个设 计有明显的瑕疵，比如，许多病人是从药物治疗组中又进入介入治疗 组，理由是他们的高血压耐药。总体而言，介入治疗（56例中54例仅 用球囊，只有2例置入支架） 没有带来获益。然而，在亚组分析中， 那些耐高血压药物者可能从血管成形术中获益 。这表明进行血管形 成术前应该进行危险分层的评估。
不一致的结果可能是因为检查的适应症不同（临床可疑 vs 冠脉造影常规检查），诊断时狭窄的严重程度不同。此外， 当时很少病人服用他汀类药物。
肾动脉狭窄的病程进展与肾功能的恶化无关。
RAS的四大临床表现
临床无症状狭窄
肾血管性高血压：只有0.5%- 4.0%的高血压病人是由RAS引起，或者 说26%RAS病人继发高血压。
肾动脉狭窄诊治进展
肾动脉狭窄
肾动脉粥样硬化 肾动脉纤维肌性发育不良 其它：肾内肿瘤、囊肿、肾动脉瘤、梗塞等
肾动脉狭窄
肾动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄很见。 支架血管内形成术的开展逐年增多。 但仍无非常明确的证据表明介入比药物治疗能产
生更好的临床益处（血压控制和肾功能改善两方 面）。
肾脏介入治疗在增多
肾动脉狭窄的检出率在增加
肾血管超声多普勒仅在肾动脉狭窄超过60%方能探测到。 Hansen用超声多普勒检测了870例年龄大于65岁的病人， 发现肾动脉狭窄超过60% 者仅占6.8%。
Hansen KJ, et al. J Vasc Surg 2002; 36:443-451.
血管造影术（包括直接造影、CT、MR）可检测到更小程 度的狭窄。因此，绝大多数的研究都把肾动脉狭窄定义为 狭窄超过50%，重度狭窄超过70%。许多专家坚信单侧肾 动脉狭窄必须超过70% 才能构成对肾脏的危险。
目前尚无对普通人群的肾动脉狭窄流行病学研究。美国医 疗保险资料表明从1999年至2001年被诊断为肾动脉狭窄的 发生率为每1000病人年3.7。Holley对尸检的研究发现年龄 大于50岁的病人有27%肾动脉狭窄程度超过50%， 56.4% 的高血压病人肾动脉狭窄程度超过50%。
治疗目标：降低血压，挽救肾脏
由于血管内操作对病人来说存在一定风险，故只有那些有 临床需要的病人才考虑进行。
在肾血管性高血压中，其目标是提高血压的控制。在缺血 性肾病，其目标是延缓肾功能减退或改善肾功能。其它的 适应证包括很少见的但又令人关注的事件，如反复出现的 肺水肿，应用RAS阻断剂后急性肾衰竭
反复出现的肺水肿：较少见，常发生于严重的双侧肾动脉狭窄或孤立 肾单侧肾动脉狭窄。绝大多数病人有严重的高血压（平均收缩压达 174-207 mm Hg ）和重度肾功能受损。肺水肿和双侧肾动脉狭窄之间 关系最早由Pickering 报导。他发现82% -92%的反复肺水肿存在双侧 肾动脉狭窄，而只有其它临床表现者两侧肾动脉狭窄则为20%- 65% 。 晚近的研究也证实了这上点： 85% - 100%肾动脉狭窄的肺水肿病人是 两侧动脉狭窄。
然而，如果肾动脉狭窄没有临床表现，绝大多数证据表明 介入治疗没有益处。此外，虽然回顾性研究已表明介入治 疗可提高生存率，但前瞻性研究则无此结果。同样，研究 没能表明介入治疗可提高心血管的预后，纵使肾动脉狭窄 与心血管危险密切相关。
Isles C, et al. Scott Med J 1990; 35:70-73. Hunt JC, et al. Arch Intern Med 1974; 133:988-999.
高血压加肾动脉狭窄 并不一定是肾血管性高血压
原发性高血压与无临床表现的肾动脉狭窄经常并存，这也 就是为什么在支架置入后血压还不能被有效控制。
原发性高血压常与肾血管性高血压并存。这种情况下支架 置入并不能摆脱或完全摆脱抗高血压药物。
在支架置入开展前，一些RCT研究发现在血管成形术后血 压不能很好被控制，除外那些双侧狭窄的病例。这Βιβλιοθήκη Baidu能是 没有支架容易发生术后再狭窄的原故。
Holley KE, et al. Am J Med 1964; 37:14-22.
哪些是危险人群？
老年人 女性 高血压 冠脉三支病变 外周动脉疾病 慢性肾脏病 糖尿病 吸烟 低水平的HDL 在使用超过两种以上心血管药物
肾动脉狭窄的病程进展
Schreiber比较85例不做介入的病人，观察52个月，狭窄进 展37例（44%），完全阻塞 14例（16%）。相反，另一 项研究中发现历经2.6年只有 11.1% 病人有进展，这些人 包括老年人、女性和冠心病高危的人群。
1990s开始，肾血管形成术逐渐替代外科血管再通手术。近10年来， 支架放置已成为标准的治疗方法。
由于其操作过程容易，以及放射学评价很一致，因此，只要介入专家 一但发现有肾动脉狭窄，不管临床益处如何，都放上支架。
目前至少有三个不同领域的介入专家会来竞争肾动脉狭窄的介入治疗。 病人经常是在其它血管造影术中顺便发现的。
目前，肾脏介入治疗在不断增长。仅2000年美国医疗保险 就接到21,660 例肾动脉狭窄的介入治疗报销，比1996年的 13,380例增加了62%。
然而，同期的外科手术率却下降了 45%，而经皮介入操作 增加了 240%，由心脏科医生完成的肾动脉狭窄血管内成 形术增加390%。
2000年之后，介入治疗肾动脉狭窄较迅速增多，至2005年 增至35,000 例，而外科手术却下降至1997年水平。
缺血性肾病：狭窄的严重性不一定与肾功能不全程度相关，狭窄虽可 导致不可逆的肾脏损害，但病情较稳定。值得注意的是有2/3虽经肾 脏介入治疗但不能取得临床获益。因此，如果我们定义由肾动脉狭窄 所致的合并肾功能不全的缺血性肾病不考虑其它因素，那么我们可能 高估缺血性肾病的发生率，以导致对血管形成术寄予过高的期望。
2000年荷兰肾动脉狭窄介入协作研究 （DRASTIC） 是第一个RCT研 究。研究检测了血管成形术对肾动脉狭窄血压控制的效果。但这个设 计有明显的瑕疵，比如，许多病人是从药物治疗组中又进入介入治疗 组，理由是他们的高血压耐药。总体而言，介入治疗（56例中54例仅 用球囊，只有2例置入支架） 没有带来获益。然而，在亚组分析中， 那些耐高血压药物者可能从血管成形术中获益 。这表明进行血管形 成术前应该进行危险分层的评估。
不一致的结果可能是因为检查的适应症不同（临床可疑 vs 冠脉造影常规检查），诊断时狭窄的严重程度不同。此外， 当时很少病人服用他汀类药物。
肾动脉狭窄的病程进展与肾功能的恶化无关。
RAS的四大临床表现
临床无症状狭窄
肾血管性高血压：只有0.5%- 4.0%的高血压病人是由RAS引起，或者 说26%RAS病人继发高血压。
肾动脉狭窄诊治进展
肾动脉狭窄
肾动脉粥样硬化 肾动脉纤维肌性发育不良 其它：肾内肿瘤、囊肿、肾动脉瘤、梗塞等
肾动脉狭窄
肾动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄很见。 支架血管内形成术的开展逐年增多。 但仍无非常明确的证据表明介入比药物治疗能产
生更好的临床益处（血压控制和肾功能改善两方 面）。
肾脏介入治疗在增多
肾动脉狭窄的检出率在增加
肾血管超声多普勒仅在肾动脉狭窄超过60%方能探测到。 Hansen用超声多普勒检测了870例年龄大于65岁的病人， 发现肾动脉狭窄超过60% 者仅占6.8%。
Hansen KJ, et al. J Vasc Surg 2002; 36:443-451.
血管造影术（包括直接造影、CT、MR）可检测到更小程 度的狭窄。因此，绝大多数的研究都把肾动脉狭窄定义为 狭窄超过50%，重度狭窄超过70%。许多专家坚信单侧肾 动脉狭窄必须超过70% 才能构成对肾脏的危险。