微创胰腺手术的研究进展

医药界　2020年06月第11期
—192—
综述
微创胰腺手术的研究进展
蒋智宇　蔡秀军通讯作者
（浙江大学医学院附属邵逸夫医院　普外科，浙江　杭州　310016）
【摘要】：传统外科时代正在朝微创外科时代迈进，微创手术已经成为外科手术的主要方式，并在胰腺外科领域得到了广泛运用。

国内外研究表明，与传统开放手术相比，微创胰腺手术能减少手术创伤，加速术后恢复，但在肿瘤根治性治疗上仍存在争议。

相信随着微创技术的进步,微创治疗是未来胰腺外科领域的必然发展趋势。

本文就微创胰腺手术的相关临床研究进展进行综述。

【关键词】：微创手术，胰腺，临床研究，进展
【中图分类号】R 73 【文献标识码】A 【文章编号】
2095-4808（2020）11-192-01微创外科是由微创技术和外科医学相结合的新理念，其公认优势是创伤小，恢复快及其美观效果。

自1987年首例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）开展以来，腹腔镜手术已经成为胆囊切除术的金标准术式并得以广泛开展。

由于胰腺在腹腔内解剖位置深且毗邻重要的大血管，因此微创胰腺手术难度大，发展相对缓慢。

1994年，两个不同的研究中心分别报道了首例腹腔镜胰十二脂肠切除术（Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy，LPD）和首例腹腔镜远端胰腺切除术（Laparoscopic Distal Pancreatectomy，LDP）。

LPD 因涉及消化道
重建而极具有挑战性，其开展也远落后于其他胰腺微创手术。

即使在高容量胰腺
中心，LPD 也只占总手术量的小部分。

而LDP 无需消化道重建，手术难度相对较
低，在临床中得到了广泛应用。

对于良性或交界性肿瘤，LDP 相比开腹远端胰腺
切除术（Open Distal Pancreatectomy，ODP）能够减少术中失血量，缩短住院时间，且在术后并发症及术后胰瘘发生率上无明显差异[1-7]。

20世纪90年中后期，军事领域的一项远程机器人新技术被应用于医疗领域。

这项技术可以使得手术台上的机械臂和控制台上外科医生的双手同步运动。

机器人由三个部分组成：医生操作系统控制台，机械臂系统和视频成像系统。

机器人技术保留腹腔镜所有优势的同时拥有其自身独特的优势：手眼协同的操作视野，滤除震颤，三维视觉替代二维视觉，引入七个自由度的机械臂（Endowrist 技术），并为外科医生提供了更舒适的人体工程学设计[8]。

2002年，Melvin 等[9]人报道了首例机器人远端胰腺切除术（Robotic Distal Pancreatectomy，RDP），同年Giulianotti 等人 报道了5例RDP 和8例机器人胰十二指肠切除术（Roboticc Pancreaticoduodenectomy，RPD）。

近年随着腔镜技术和机器人技术的不断提高，微创胰腺手术迅速发展。

目前微创技术可用于远端胰腺切除术（DP）、胰十二指肠
切除术（PD）、全胰腺切除术（TP）、胰腺剜除术（PE）、全胰腺切除术（TP）等
[2, 3, 10,
11]。

综上所述，本文的目的是对微创胰腺手术的研究进展进行综述。

1.微创远端胰腺切除术（MIDP）在胰腺外科领域中，微创技术在远端胰腺切除术（Distal Pancreatectomy，DP）中运用最为广泛。

自1994年Cuschieri 报道了首例LDP 后，MIDP 在临床中开始开展[12]。

从1998至2009年，MIDP 从DP 手术总量的2.4%增长到7.3%[13]。

迄今为止，MIDP 在全球内已经占DP 总手术量的59%。

国外研究都证明了MIDP 的安全性和有效性，与开放手术相比，MIDP 能够减少术中失血量，降低术中输血率，缩短住院时间，但术后并发症发生率，术后胰瘘发生率及死亡率无明显差异[14]。

目前随着微创技术的发展和手术器械的改良，
MIDP 的适应症已经与ODP 基本相同，主要包括胰体尾部的良性肿瘤，交界性肿瘤和低度恶性肿瘤。

其中BMI<30kg/m 2且无严重合并症的患者更适合选择MIDP。

过高的BMI 值不是MIDP 的禁忌证，但过多内脏脂肪的存在会增加手术的难度。

心肺合并症患者也
可以优先选择MIDP，术后加速康复可能给他们带来更大的益处。

在选择MIDP
时还需要评估肿瘤因素，肿瘤体积>5cm 或多发性肿瘤的患者更适合选择ODP。

DP 可选择联合切除脾脏或保留脾脏。

联合脾脏切除术后最令人担心的风险是脾切除术后感染（OPSI），虽然年发
生率很低（<1%），但死亡率高（>80%）。

实施针对荚膜细菌（如肺炎链球菌，流感
嗜血杆菌，脑膜炎奈瑟氏球菌等）的疫苗接种可降低发病率。

血小板增多症也是
脾切除术后风险，可能会增加患者术后血栓形成的概率。

术中脾脏功能的保留
对于抗肿瘤和抗感染都有重要作用。

保留脾脏的DP 分为两种术式：Kimura’和
Warshaw’s 法。

Kimura’s 法是保留脾脏最常用的的手术方法,其保留了脾脏及
其主要的血管，但同时手术难度大，术后出血风险高。

Warshaw’s 法切除脾动脉
和脾静脉，仅保留胃短血管向脾脏供血，其手术难度相对较小，降低了术后出血的
风险，但术后脾梗死率达16%至18%[15]。

微创技术具有精确的操作系统和高清
的显像技术，使得MIDP 在胰腺良性肿瘤切除中有更高的保脾率[16]。

国外研究研究表明[17]，LDP 与ODP 相比，保脾率更高。

与LDP 相比，RDP 平均手术时间延长36.5分钟（P=0.009），但术中失血量更少（162.5 vs. 239.7ml，P<0.0001），保脾率更高（65.3% vs. 44.7%，P<0.0001）。

LDP 和RDP 都是安全有效的手术方式，虽然RDP 花费更多，但是保脾率更高。

相比LDP，RDP 不仅能提高术中保脾率，还能提高术中脾血管的保存率。

总体而言，MIDP 在术中脾脏保留方面具有一定优势[1-2]。

MIDP 的术后结果分析
国外研究发现，与ODP 组相比，LDP 组术中失血量更少(182 ±232 vs.
505 ± 376 ml, P < 0.001)，但手术时间更长(327 ± 89 vs. 173 ± 48 分钟, P < 0.001)，术后并发症发生率(11% vs. 13%)，胰漏发生率(9% vs. 6%)基本一致。

关于MIDP
中转开腹，国外研究中报道了354例接受MIDP 的患者中19%发生了中转开腹。

中转开腹组和ODP 组在肿瘤复发率和总生存率无明显差异，但紧急中转开腹组
相比于ODP 组患者肿瘤学结局更差。

RDP 相比于LDP 手术时间长，但在中转开
腹率，保脾率，术后并发症发生率及术后胰瘘发生率两者基本一致。

LDP 中转开
腹率从0%到30%不等。

RDP 中转开腹率从0%到11.7%不等，相比于LDP，RDP 降低了中转开腹率，且在进一步降低中。

MIDP 术中一旦发生中转开腹，意味着术中失血量增加和手
术时间的延长，造成术后不良结局。

中转开腹的原因包括BMI 过高，腹腔粘连，病变范围过大以及术中出血[3-4]。

DP 术后胰瘘是由于胰腺组织切除后胰腺导管延迟闭合或者不完全闭合所致。

在各个研究中胰瘘发生率（0%-70%）差别很大，与手术方法的选择无关，对残端的不同处理（缝合钉，缝合或不缝合）与胰瘘发生率无关。

这可能因为即使有统一的国际胰瘘定义及分类 ，但不同的研究中心对胰瘘的定义及分类并不一致。

此外，一些研究中心报道了所有接受手术患者的胰瘘发生率，而另一些中心仅报道了采取干预措施的患者胰瘘发生率。

MIDP 相关术后并发症的发生率高（12%-70%），但大多数并发症较轻（例如胸腔积液），没有出现严重并发症，且发生率与ODP 相比较低 。

国外研究发现，与ODP 相比，MIDP 术后住院时间短，严重并发症发生率低（0% vs.5%，P=0.005）。

LDP 术后需要再次手术的概率通常小于10% ，在大部分研究中，RDP 术后需要再次手术的概率为0% 。

LDP 的术后死亡率低（<1%），关于RDP 的大部分研究报道其死亡率均为0%[3-5]。

关于肿瘤学结局分析，国外有文献报道了LDP 与ODP 相比，切缘阴性率，术中清扫淋巴结数目无统计学差异。

国外研究中报道，与ODP 相比，MIDP 在治疗胰尾腺癌中切缘阴性率、淋巴结清扫数目及患者生存率上没有统计学差异。

目前报道RDP 的切缘阳性率基本为0%。

但大部分研究中接受MIDP 的患者大部分是良性病变或小肿瘤，
可能会造成选择偏倚。

因此关于微创技术对恶性肿瘤生存预后的影响还值得进一步讨论[2-5]。

只有部分研究对比分析了MIDP 与ODP 所需费用，结果并不一致。

国外研究表明MIDP 的医疗费用与ODP 无统计学差异。

RDP 的总费用比LDP 高。

由于不同医疗中心中具体治疗方案和收费存在差异，比较不同医疗中心的费用相对困难 但是总体上机器人手术费用比腹腔镜手术和传统开腹术更高，腹腔镜手术费用和传统开腹部术费用基本相近[3, 4]。

与ODP 相比，MIDP 手术时间更长，术中失血量增多，康复时间缩短，胰瘘发
生率降低及远期生活质量提高。

除了过大或局部浸润的肿瘤，LDP 已经成为远端胰腺病变的首选手术方式。

在全世界范围内，RDP 的开展呈增长趋势，但其潜在的优势仍值得讨论[3, 4, 18]。

2.微创胰十二指肠切除术（MIPD）胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）因为涉及消化道重建和吻合口处理，一直是外科领域中最具有挑战性的手术之一。

1997年，Gagner 等人报道了首例LPD 术并证明了其可行性，但与开放手术相比并没有太大优势[19] 。

由于PD 手术难度大，手术时间长，术中失血量多，术后并发症发生率高等诸多问题，
微创技术一直难以顺利开展 [20, 21]。

随着微创技术的发展和手术器械的改进，目前LPD 已经在大规模的中心得到了推广。

在高容量中心，LPD 不仅安全可行，
而且还具有创伤小，恢复快，并发症少等优点[22] 。

但是大部分中心LPD 仍处于起
步阶段，尚未普遍开展。

机器人技术有手眼协调的操作视野、7个自由度的机械臂及更精确稳定的操作系统等优势，为PD 术中消化道重建和吻合口处理提供更安全的保障。

因此RPD 的开展使得微创技术在胰腺外科领域迈出了重要的一步
[23]。

目前PD 的适应证：壶腹周围，十二指肠及胰头病变，如胰头部肿瘤、十二指肠乳头肿瘤、十二指肠肿瘤、胆总管下段肿瘤等。

肥胖，心肺部合并症不是MIPD 的绝对禁忌症[10]。

微创胰十二指肠切除术的结果分析国外的系统性综述和荟萃分析表明，与OPD 相比，MIPD 延长手术时间，减少术中失血量，
降低术中输血率，缩短住院时间。

关于MIPD 中转开腹，在对一项纳入了285例接受PD 患者的研究中分析发现，其中87%是由腹腔镜手术完成，中转开腹发生率为9% 。

中转开腹的主要原因是术中出血（主要来自门静脉），腹腔粘连和肿瘤侵犯周围组织和血管。

国外研究表明，与OPD 相比，RPD 具有减少术中失血量和缩短住院时间等优势。

RPD 并发症的发生率在0%到75%之间，其中胰瘘的发生率为0-35%。

RPD 死亡率在0%至4.5%之间，与OPD 相比结果相似 。

一篇比较RPD 和OPD 的荟萃分析表明，接受机器人手术的患者并发症的发生率降低了12%。

在一篇纳入了2131例RPD 和6514例LPD 荟萃分析中表明，与OPD 和LPD 相比，RPD 手术时间更长，术中输血率更低，中转开腹率更低，在术后并发症发生率，胰瘘发生率，死亡率和R 0切除率上无统计学差异 。

与OPD 相比，RPD 和LPD 术后感染发生率更低，术后肺炎发生率更低，术后住院时间短。

国外有研究中比较了RPD 与OPD 的平均费用，RPD 的总费用比OPD 高6200欧
元 。

PD 的主要适应症是壶腹部肿瘤及胰头癌，因此肿瘤学结局是比较不同术式
的关键点之一 。

国外研究表明，MIPD 组和OPD 组中患者的基线期情况无明显差异。

有一篇研究中发现MIPD 组中患者总生存时间比OPD 组更长。

这可能纳入的病例都是大于75岁的老年患者。

而老年患者的身体一般情况较差，因此相比于OPD，MIPD 创伤小的优势能老年患者带来更大的益处。

目前关于MIPD 和OPD 在肿瘤学结局上的研究比较有限，需要更多多中心的研究的进一步探索[11-24-25]。

然而上述报道都是回顾性研究，存在选择偏倚。

近几年国外比较MIPD 和OPD 的RCT 研究表明，
相比OPD，LPD 延长了手术时间，减少了术中出血量，缩短了住院时间（7vs.13天），其他术后结局无统计学差异。

但是该研究分组中良恶性肿瘤病例数比例不平衡，
OPD 组中恶性肿瘤病例较多，因此该研究中关于肿瘤学结局的分析并没有说服力 。

而在荷兰开展的多中心RCT 研究却因腹腔镜组术后并发症相关的死亡率过高被提前终止[26]。

综上所述，在经验丰富的胰腺中心，MIPD 相比OPD 具有一定的优势。

但是外科医生的手术经验，所处的学习曲线阶段都会影响术后的结果，目前的研究结果不一定适合所有的研究中心。

关于MIPD 对肿瘤结局影响如何还值得进一步
研究。

3.微创全胰切除术
（MITP）全胰腺切除术（Total Pancreatectomy，TP）的主要适应症包括侵及整个胰腺的肿瘤，胰十二指肠切除术后切缘阳性的胰腺癌，多发的原发性肿瘤（例如神经内分泌瘤），多发的转移性肿瘤（例如来肾癌转移）和慢性胰腺炎伴难治性疼痛。

尽管仅有少数研究采用微创全胰切除术（Minimally Invasive Total Pancreatectomy，MITP），但腹腔镜或机器人手术都是有优势的，且TP 的术后无胰瘘的风险。

国外研究中表明，与开腹全胰切除术（Open Total Pancreatectomy，OTP）相比，机器人全
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胰切除术（Robotic Total Pancreatectomy，RTP）平均手术时间更长，但术后出血量更少，平均住院时间无统计学差异，但从其余各项康复指标来看RTP 更有优势。

尽管全胰腺切除术存在诸多缺点，但它仍然是部分慢性胰腺炎患者必须要选择的手术方式，微创技术的发展和术后管理进步能提高生活质量，降低死亡率和发病率[27-30]。

4.胰腺剜除术（PE）
胰腺剜除术（Pancreatic Enucleation，PE）是一种“极端”保全胰腺的手术，在完整切除肿瘤的情况下最大限度地保留胰腺组织。

PE 只适用于良性胰腺肿瘤（例如胰岛素瘤，较小的神经内分泌肿瘤或良性囊性病变）或孤立性转移，且肿瘤位于胰腺的浅表部位，和主胰管的距离大于3mm。

PE 术后能够最大程度的保留胰腺实质，且术中无需重建，失血量少，但容易损伤主胰管导致术后胰瘘发生率高。

因此术前的影像学检查评估肿瘤与主胰管的距离，术中超声及术中精准操作对确保切缘阴性和保留主胰管至关重要[3, 31]。

PE 术后常有胰漏的风险。

国外研究发现，PE 术后胰瘘发生率为41%，C 级胰瘘发生率为14.5%。

微创胰腺剜术与开腹胰腺剜除术相比术后胰瘘发生率无统计学差异。

也有研究表明腹腔镜胰腺剜除术组术后胰瘘发生率低于开腹胰腺剜除术组，且住院时间也比开胰腺剜除术组短[32]。

综上所述，PE 手术难度相对较小，但易损伤主胰管造成术后胰瘘发生率高。

微创技术能够加速术后恢复，同时精细的作系统和高清的手术视野有助于术中保护主胰管，尽可能避免术后胰瘘的发生。

5.胰腺中段切除术（MP）
胰腺中段切除术（Middle Pancreatectomy，MP）是一种少见的手术方式，主要应用于胰腺颈体部的良性或低度恶性肿瘤。

MP 在实现肿瘤根治性切除的同时可以更多地保留胰腺内外分泌功能[33] 。

Iacono 等的一项关于MP 的荟萃分析报道，相比于胰体尾切除术，MP 内外分泌功能不全发生率更低（5.5% vs. 23.6%，11.9% vs. 19,1%）。

2003年Baca 等报道了首次腹腔镜下胰腺中段切除术（Laparoscopic
Middle Pancreatectomy，LMP）[34]。

2003年Giulianotti 等报道了首例机器人胰腺中段切除术（Robotic Middle Pancreatectomy，RMP） [23]。

国外研究发现，LMP 相比于开腹胰腺中段切除术（Open Middle Pancreatectomy，OMP）术中出血量减少，胃肠道功能恢复加快。

其中一篇研究报道了了3例RMP，平均手术时间为320分钟，平均住院天数为9天，一例出现B 级胰漏，无一例出现严重并发症,中转开腹率和死亡率均为0。

其中一篇研究报道了13例RMP，平均手术间为394分钟，平均住院时间为8天，胰瘘的发生率为92%，两例中转开腹，一例再次手术，胰腺内分泌功能和外分泌功能不全的发生率为0% 。

其中一篇研究，RMP 平均手术时间为425分钟，平均术中失血量145ml，平均住院时长为10天，均达到R 0切除，其中一例中转开腹，术后出现胰瘘两例，术后胰腺内外分泌功能不全发生率。

国外研究中表明，与OMP 相比，RMP 术中失血量少，但手术时间更长，并发症发生率，围手术期死亡率和住院时间没有统计学差异。

综上所述，对于胰腺颈体部的良性或低度恶性肿瘤，相比于其他胰腺术式，MP 在根治性切除的同时最大限度地保留了胰腺内外分泌功能。

与OMP 相比，LMP 和RMP 创伤小、恢复快等优势，在保留胰腺功能上是否有优势还值得进一步探讨[29, 35-37]。

6.总结与展望
在近20年中，随着微创手术的普及，胰腺手术发展迎来了一场前所未有的革命。

在上个世纪，腹腔镜手术仅限于DP 和PE，由于涉及消化道重建，LPD 十分具有挑战性，术者的学习曲线较长，难以普及到各个中心。

但腹腔镜手术因其诸多优点被公认为是治疗胰尾部小肿瘤的金标准方法，并能有效的减少出血量，缩短住院时间以及降低并发症发生率（胰瘘除外），关于肿瘤学结局还值得进一步探讨。

十多年前，机器人技术的出现引起了人们对微创胰腺手术的浓厚兴趣。

机器人具有其独特的优势：手眼协同的操作视野，滤除震颤，三维视觉替代二维视觉学。

在目前机器人和腹腔镜的对比研究，机器人技术作为微创技术的新兴技术有其特有的优点。

但机器人手术因为成本高和治疗费用高等原因很难大规模开展。

不过随着微创技术进一步发展，机器人技术在胰腺微创领域有望成为主流技术。

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