复合式小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼

复合式小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼
目的探讨复合式小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼的疗效。

方法将2007年10月～2009年2月我院收治的60例(60眼)原发性闭角型青光眼患者根据手术方式随机分为两组:A组实验组(复合小梁切除术)30眼和B组对照组(常规小梁切除术)30眼,观察两组病例手术后眼压、前房形成、滤过泡形态及并发症的情况。

结果两组病例术后早期1个月内,两组眼压比较无统计学意义;但术后3~12个月两组对比,观察组眼压较对照组明显偏低,差异有统计学意义,A组的功能性滤过泡比例均较B组高(P＜0.01),浅前房的出现比例比对照组少,差异有显著性(P＜0.01),无严重并发症。

结论复合式小梁切除术手术操作简便、安全,且在降眼压效果及减少并发症方面明显优于传统小梁切除术。

标签：青光眼;小梁切除,复合式;浅前房;滤过泡
近年来,由于复合式小梁切除术在迅速恢复和维持前房深度、根据需要改善滤过量、有效抑制瘢痕形成等方面具有良好的临床治疗效果,被越来越广泛地应用到青光眼的治疗中。

我科自2007年10月起开始开展复合式小梁切除术,即小梁切除术联合前房穿刺、丝裂霉素C、巩膜瓣可调缝线的手术方法治疗原发性闭角型青光眼,提高了抗青光眼手术的成功率,取得了满意的临床疗效,现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
本组病例共60例(60眼),为2007年10月～2009年2月我院眼科住院患者,依据手术方式不同将病例随机分为A组实验组(复合小梁切除术)30眼和B组对照组(常规小梁切除术)30眼。

实验组:男11例(11眼),女19例(19眼),平均年龄(51.68±7.64)岁。

对照组:男13例(13眼),女17例(17眼),平均年龄(52.65±7.77)岁。

实验组右眼13例、左眼17例;对照组右眼14例、左眼16例;实验组急性闭角型青光眼22例(22眼),慢性闭角型青光眼8例(8眼);对照组则分别为23例(23眼)和7例(7眼)。

实验组术前眼压平均为(17.13±4.23)mmHg,对照组为(17.69±4.52)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

两组各项指标差异无统计学意义。

1.2手术方法
A组实验组:0.4%倍诺喜表麻2次后,2%利多卡因0.2mL于上方结膜下浸润麻醉,手术在显微镜下进行。

角膜缘无血管的部位,15°前房穿刺刀行前房穿刺,放出少许房水,作以角膜缘为基底的结膜瓣,分离,充分止血,作4mm×3mm大小1/2厚的梯形巩膜瓣,巩膜瓣下放置含有浓度为0.2mg/mL的MMC棉片,根据年龄及眼球筋膜囊的厚度调整放置时间为2～5min不等,棉片避开结膜缘伤口,取出棉片,并迅速用生理盐水100mL充分冲洗,再次由原穿刺口放出少许房水,降低眼压,两次前房穿刺的目的为:避免小梁切除术时,眼压突然下降,造成眼内出血或恶性青光眼的发生。

切除小梁组织1.5mm×2.5mm大小及周边虹膜。

在巩膜瓣两侧顶端缝合
2针后,两侧做一对可调整的巩膜瓣缝线,外露端从角膜缘前方1mm透明角膜穿出,打一活结。

并根据房水外滤过情况调整缝线张力,直至产生适度房水。

分层缝合眼球筋膜囊及结膜切口。

B组对照组:同样作以角膜缘为基底的高位结膜瓣及以角膜缘为基底、1/2巩膜厚、4mm×3mm巩膜瓣,切除巩膜瓣下1.5mm×2.5mm小梁组织,并作相应部位周边虹膜切除,回复巩膜瓣,用10-0尼龙线在巩膜瓣两侧顶端各缝合1针,分层缝合眼球筋膜囊及结膜切口。

1.3手术后处理
实验组拆线时机,可根据术后眼压高低、前房深浅而定。

术后第一天,眼压>12mmHg以上,前房正常,滤过泡平,可以按摩,使眼压降至8mmHg左右,滤过泡更隆起些,暂不拆线。

但如果眼压不易按摩下来,术后第一天就可拆线。

根据眼压水平、滤过泡功能形态、前房情况,控制性拆除外置缝线,同时配合滤过泡旁按摩;若眼压、滤过泡、前房深浅一直比较理想,可在术后4周再拆线。

两组术后均使用局部抗生素、激素及非甾体类抗炎药。

1.4统计学方法
计量资料以均数±标准差(χ±s)表示,组间差异比较用t检验及u检验。

2结果
2.1眼压
术后早期1个月内,两组平均眼压比较无统计学意义;但术后3~12个月两组对比,观察组平均眼压较对照组明显偏低,差异有统计学意义(表1)。

2.2前房深度
评价前房深度采用Spaeth分类法,浅Ⅰ级:周边虹膜与角膜内皮接触;浅Ⅱ级:全部虹膜与角膜内皮接触,仅瞳孔区晶体与角膜内皮之间存在间隙;浅Ⅲ级:虹膜、晶状体与角膜内皮接触,前房消失。

术后1周内发生Ⅰ度浅前房者,实验组1例(1眼),占3.33%,对照组6例(6眼),占20.00%,经阿托品散瞳及皮质类固醇抗炎,此后1周内前房恢复正常。

术后1周内发生Ⅱ度浅前房者实验组1例(1眼),占3.33%,对照组3例(3眼),占10.00%,经阿托品散瞳、皮质类固醇抗炎、高渗剂脱水及术眼加压包扎等处理,此后1周内前房形成良好。

实验组术后无Ⅲ度浅前房发生,对照组术后发生Ⅲ度浅前房1例(1眼),占3.33%,经手术治疗恢复。

术后1周内发生浅前房观察组为2眼(6.67%)、对照组为10眼(33.33%),两组差异具有统计学意义(P＜0.01)。

2.3滤过泡
Kronfeld法分型[1]:Ⅰ型为微小囊泡型;Ⅱ型为弥散扁平型;Ⅲ型为缺如型;Ⅳ型为包裹型。

Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡,Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。

两组术后滤过泡12个月随访B组功能性滤过泡28眼,占93.33%;A组22眼,占73.33%,两组间差异有显著性(P＜0.01)。

2.4并发症
两组均未出现角膜损伤、结膜瓣漏水、恶性青光眼等并发症。

3讨论
各种抗青光眼手术都是为了建立有效滤过,降低眼压,同时尽量避免滤过过畅、浅前房、低眼压及脉络膜脱离等并发症的发生。

从小梁切除术运用于临床以来,已成为青光眼手术中最常用的滤过性手术之一,在过去的40多年里,一直被普遍应用于青光眼的临床治疗[2]。

长期以来,对于如何做到术后早期有效控制眼压,并长期保持较为理想的眼压状态,防止进行性的视功能损害和减少术后并发症的发生,已经成为人们更为关注的话题。

传统小梁切除术后成纤维细胞增生瘢痕形成和胶原物形成,造成滤过道阻塞而致手术失败,而术后早期眼压失控使常规青光眼演变为难治型青光眼,或出现睫状体、脉络膜脱离,导致后续治疗难度加大,并增加了医疗风险;术后晚期的失败率仍高达15%~30%[3],影响了远期手术成功率。

不少学者不断改良,如激光断线术[4]与可拆除缝线术[5]降眼压的机制相仿;Chen 等于1983年首先将丝裂霉素C(MMC)用于小梁切除术[6]。

中山大学中山眼科中心提出联合运用多种改良技术的复合式小梁切除术治疗青光眼的概念[7]。

我们运用复合式小梁切除术治疗闭角型青光眼在控制眼压和减少术后浅前房方面取得了较好的效果。

复合式小梁切除术,首先通过可拆除的巩膜调整缝线控制术后眼压,迅速恢复前房。

实验组术后浅前房2眼,经处理当日恢复正常。

眼压也可通过调整缝线来处理,早期眼压≥18mmHg者,可给予眼球按摩和拆除调整缝线使眼压降至理想范围,通常根据眼压和滤过泡的情况在术后不同时间分别拆除缝线。

复合式小梁切除术在单纯小梁切除术基础上联合运用MMC和可拆除缝线,因MMC可减少术后晚期瘢痕形成,提高远期手术效果,而且可拆除缝线可减少使用MMC后的近远期并发症,二者相互配合,明显提高了单纯小梁切除术的成功率。

本实验组30眼于术后随访12个月93.33%形成功能性滤过泡,眼压为(10.58±6.02)mmHg,明显优于单纯小梁切除术,且术后并发症减少,手术成功率显著提高。

我们认为复合式小梁切除术主要有以下几个方面技术优势及手术要点:(1)术中用药。

常用浸有(0.2~0.4)mg/mL MMC的棉片,在打开前房前置于巩膜瓣及结膜瓣下1～4min(视患者年龄、结膜情况而定),取出后用平衡液或生理盐水充分冲洗创面,清除残留药物。

MMC能有效干扰成纤维细胞DNA和RNA蛋白质合成及细胞分裂,影响成纤维细胞的增殖、移行[8],阻止手术区血管再生,并抑制睫状突细胞功能,使房水生成量减少,防止滤过通道瘢痕形成,提高远期手术效果。

同样,MMC对巩膜、虹膜等也具有较强的毒副作用,可导致较多并发症,故应注意严格掌握适应证及药物浓度、留置时间。

(2)前房穿刺。

打开前房前用15°穿刺刀于
颞侧角膜缘内0.5mm作前房穿刺,并缓慢放出少量房水(2～3滴)。

前房穿刺不仅可以降低眼压,避免眼压快速降低导致的并发症,还具有术毕时进行眼压调整及术后浅前房时恢复前房的作用。

(3)巩膜缝合。

用10-0尼龙缝线常规缝合巩膜瓣两顶端,两侧做一对可调整的巩膜瓣缝线,并根据房水外滤过情况调整缝线张力,直至产生适度房水。

调节缝线的拆除是根据眼压水平、滤过泡功能形态、前房情况,控制性拆除外置缝线,避免了并发症的出现,提高了眼压调控能力。

(4)眼球按摩。

术后次日根据眼压情况即可做眼球按摩,眼球按摩应注意合适力度,并避开手术切口,主要以眼球变软为标准,不能以按摩次数计算。

通过按摩眼球使滤过通道保持通畅,提高了远期手术效果。

总之,复合式小梁切除术在青光眼治疗上具有良好的眼压调控能力和更低的并发症发生率,明显提高了手术成功率,在这些方面均优于传统小梁切除术,手术操作简便、安全,已逐渐成为青光眼治疗的又一重要术式。

[参考文献]
[1]周文炳. 临床青光眼[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2000:405- 422.
[2] 李美玉. 青光眼学[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:594.
[3]彭爱民,周辉,汪昌运. 小梁切除术巩膜瓣可调整缝线的效果观察[J]. 眼外伤职业眼病杂志,2004,26(10):746-748.
[4]彭大伟,吕林,田祥,等. 小梁切除术后的激光断线术[J]. 中华眼科杂志,1994,3:249-252.
[5]Shin DH. Removable-suture closure of the lamellar scleral-flap in treculectomy[J]. Am Ophthalmol,1987,19(1):51.
[6] Chen CW. Trabeculectomywith simultaneous topicalapplication ofmi-tomycin C in refractory glaucoma[J]. Ocular Pharmaco,1990,6:1752-1791.
[7] 葛坚,孙兴怀,王宁利. 现代青光眼研究进展[M]. 北京:科学出版社,2000:164-169.
[8]陈松,张土元,王景昭. 青光眼滤过手术中抗瘢痕形成药物研究近况[J]. 国外医学:眼科学分册,1994,18(5):193.
(收稿日期:2010-03-08)。