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西藏农牧区医疗制度研究
西藏地处我国青藏高原西南部，高寒、缺氧、多山、紫外线强，高原特殊的气候对人体内的各个器官都有重大影响。

在西藏高原病的发病率始终保持在全球第一的位置，同时，西藏地广人稀，而且其居住分散，医疗机构等基础设施无法得到相应的配置，西藏又以高山为主的地形，大雪封山的现象时有发生，交通条件受到阻碍，突发的疾病往往得不到及时治疗。

在此背景下，2012年，政府发布《西藏自治区农牧区医疗管理办法》，提出以政府为主导，政府、集体和个人多方筹资，以家庭账户和大病统筹为主的西藏农牧区基本医疗保障制度[1]。

西藏具有特殊的医疗环境，因此了解其发展现状、取得的成效以及存在问题，有利于更好地推动西藏医疗事业的发展。

1西藏农牧区医疗制度运行现状随着西藏农牧区医疗政策的完善，现已基本成熟，其内容主要包括11农牧区医疗基金筹集。

根据查阅西藏年鉴，发现农牧区医疗制度的基金筹集是以中央财政的投入为主，同时农牧民个人出资为辅，中央财政对西藏农牧民医疗补助的扶持力度在不断加大见表1。

12农牧民看病报销情况。

农牧民看病的情况主要分为两个类型门诊就医和住院治疗。

1农牧民门诊就医时发生的医疗费用报销情况门诊就医采用的是时结时报的方式，即在产生费用的时候直接抵消，其中所抵扣的费用是从新农合中筹资的费用，超过报销范围的则需要自费，西藏农牧民在当地定点医疗机构发生门诊就医费用时，可凭借《西藏自治区农牧区医疗家庭账户本》在其门诊家庭账户基金中进行现场核销。

2农牧民住院治疗的就医费用报销情况见表2农牧民在定点医疗机构住院所发生的费用，根据住院等级的不同，报销情况不同，其中住院等级主要分为乡镇、县级、地市级三类，本着资源的合理利用原则，报销比例在逐级递降。

农牧民在各级医院的住院中产生的费用，没有对报销起付线的要求，直接按照程序，进行按比例报销，在不同类型的医疗机构住院产生的费用，其报销情况也不同。

针对产生费用采取的报销方式为住院医疗费用产生的当时先由农牧民个人进行垫付，而出院后凭《农牧区医疗家庭账户本》、转诊转院、入出院情况、医药票据等全部医疗证明材料到户籍所在的县级农牧区医疗管理经办机构进行报销补偿。

13农牧区医疗基金管理方式。

对农牧区医疗基金采取的管理方式，主要是各个县以其个体为单位进行统筹管理，责任落实到具体的每个县中，责任划分明确。

同时实行专户专账，专项管理的模式，专项资金不得以任何原因为由进行挪用，并且对各项基金账目做到日清月结、每季度上报和半年统计上报两种方式并存。

同时，成立了以政府主管，建立自治区级农牧区医疗协调领导小组，设立了办公室进行协调管理；同时各地市、县、乡的卫生局都成立了相应的农牧区医疗协调领导小组、农牧区医疗经办机构，由全国人民代表大会成立，纪检监察、审计、财政、卫生和其他农牧业代表和其他农牧业和医疗监督机构，对医疗管理实施计划或规则进行详细明确，并且将农牧区医疗工作的开展情况纳入政府工作的年终考核[3]。

2西藏农牧区医疗制度运行成效通过对西藏自治区现存医疗制度的分析，这种医疗运行的模式主要有以下成效。

21农牧区医疗制度的参合率不断提高。

参与农牧区医疗制度的人数，在农牧区的医疗系统中明显增加。

2015年，农牧民总人数为2387800人，有8093户，其中参加农牧区医疗制度的总人数为2297800人，参合率达到9623。

在西藏自治区农牧区医疗制度覆盖了74个县市、682个乡和村，全区3603个村卫生室[4]。

22大病补偿医疗保险制度不断完善在2011年，西藏自治区创立了大病补偿医疗保险制度，其中西藏农牧民人均投入保险费用10元，主要用于特殊病种的大额医疗费用报销，而关于特殊病种，国家已出台专门文件进行归纳，对于超过农牧区医疗报销最高限额5万元之后的部分，则由西藏人财保险分公司给予赔付，最多可达到赔付额度7万元。

从近几年的大病补偿中可以看出，在2012年中产生22起获得7万元的封顶赔付。

23药品零差率销售。

西藏全区共有682个乡镇卫生院，建立2个大型社区卫生服务中心、建成3603个村卫生室，对于全部的医疗机构统一实施药品制度，取消了药品的中间环节，对药品进行零差率销售。

关于药品的采购，采取政府向市场购买的形式，企业进行竞拍，政府统一定价，并且政府出面进行集中采购，各地方对于所需的药品进行上报，统计实施统一配送的形式。

药品种类集中于常用药品，方便农牧民少花钱，买放心药。

这项政策的实施使得药品总体价格平均降幅达到15，这其中财政对于西藏农牧民补贴240721万元，降低药费支出，达到缓解了农牧民群众看病压力。

24医疗救助一体化西藏农牧区医疗制度建立在不断地全面完善，其中医疗救助率先在全国实现了城乡一体化进程，主要是针对贫困人口、伤病患者、无力支付医疗费用的人进行治疗。

方式主要以政府部门为主导和社会参与，为贫困人口看病实施救助，恢复其基本的生存能力。

其宗旨是从根本上解决贫困居民的看病问题，增强对医疗制度的信心。

3西藏农牧民看病难的症结分析虽然西藏农牧区的医疗制度取得了良好的效果，但在实施过程中存在不可避免的缺点，目前的主要问题是31药品价格问题。

在西藏农牧民的医疗制度中，药品实行的是零差率销售，由政府统一监管，但通过走访调查发现有25的人对于药品价格的变化不清楚。

国家药品零差率销售政策的目标为提高农民的健康指数和生活水平，但在具体的实施中，产生了偏差，新农村合作医疗制度中对药品进行了分类，其中类药品也被称为主力药品，如感冒、呼吸系统类药等，此类药品可以享受全报的资格；类药品，称辅助性的药品，例如妇科、抗生素类药等，这类药品按照80的比例进行报销，剩余的20需要自我支付，不在报销之中；类药品也被称附属性药品，如心脑血管、血液类等，这类就需要全部自付费用[5]。

在这种药品的等级划分中，存在着许多的人为因素，使得农牧民对药品价格的变化无明显察觉，从而挫伤了农牧民参合的积极性，导致农牧民对制度评价较低的一个因素。

32检查费用高。

据西藏当地人民医院和藏医院的有关负责人介绍，由于医疗条件的限制，根据病人的具体情况决定是否住院，因此住院病人的数量仅占当日门诊看病总人数量的3-5，从而导致约有80以上的病人要在门诊进行治疗，并且伴随一些简单的辅助检查，但这类型的检查未纳入医疗报销的范围。

同时存在重复性检查现象，如果病人从其他医院转院过来的情况，对于这些辅助性检查还要再检查一次，这无疑增加了经济负担，因此对那些家庭无稳定经济来源的农牧民来说看病就是贵。

据调查，随着农牧区新农合的不断推广，各基层医疗卫生机构的基础设施也在不断完善，由于西藏地理因素，居住地之间相距较远，所以每个县级医院都配有急救车，各乡级医院配有救护车，这对于急救工作得到了很大的提高。

但这种高昂的救护车救护费用并不包括在新农合报销的范围中，使农牧民无法在急救服务体系中享受，存在高昂的经济负担。

33保大病重病目标没实现。

西藏农牧区的医疗制度主要是以低水平，广覆盖为原则进行起步的，为了鼓励农牧民充分使用基层医疗卫生设施服务，防止小病大治的现象，引导农牧民小病首先在基层进行治疗，避免资源的不均衡运用，新的医疗费用报销率设置，从低到高，报销比例逐渐下降。

但是，对于重大病情必须在市级以上的医疗机构进行治疗，在此情况下层级之间的医疗报销比例不平衡现象特别突出，使得无法支付医疗费用，没有渠道进行支援，重病患者的康复无法得到保障，从而违背了西藏农牧区医疗制度中的以保大病重病为主原则，违背了对于发生率较低，但费用较高的疾病进行保险的基本原理。

34偏远地区农村居民就医难。

医疗机构的远近距离影响医疗卫生服务利用的使用情况。

调查显示，在西藏有366的村委会距最近医院含乡卫生院的距离在10以上，。