操作流程

心肺脑复苏操作流程
【目的】
为心跳呼吸骤停患者实施心肺复苏术，最终目的是使患者心跳、呼吸及意识恢复。

【用物】
如在病房施救用物：抢救车、必要时除颤器
【操作流程】
1、护士在巡视病房时发现某床病人面色苍白或紫绀或有其他异常情况，立即到病人床旁评估病人。

2、判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部，确认患者意识丧失，立即按呼救铃呼救，寻求他人帮助。

3、判断患者颈动脉搏动：移开床头桌，掀开盖被，松解衣裤，术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相
当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。

判断时间为5~10秒钟，同时获取呼吸的信息。

如无颈动脉搏动，无正常呼吸或喘息样呼吸表示心跳、呼吸停止。

4、记录抢救时间。

5、去枕平卧、摇平床头、床尾，胸下垫胸外按压板，立即给予30次胸外按压。

按压部位：胸骨中下1/3处或两乳头连线与胸骨交界处。

按压手法：两手掌根并行重叠放于按压部位，手指并拢按压，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。

按压幅度：使胸骨下陷至少5厘米。

按压时间：放松时间=1：1
按压频率：至少100次/分。

6、保持呼吸道通畅：头、颈、胸一条直线，清除梗阻物及假牙。

开放气道：仰头抬颏法或推举下颌法。

7、辅助通气：口对口或口对面罩人工呼吸两次。

8、操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复，除颤仪显示室颤或无脉性室速进行除颤继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达，在抢救过程中如另一人到达，两人分工合作尽快建立静脉通道及遵医嘱使用抢救药物。

9、抢救结束时记录抢救结束时间。

10、协助患者头偏向一侧，整理用物。

注意事项：
1、辅助通气时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气、阻碍充分的通气，有时甚至会导致胃内容物反流，导致误吸。

2、在做口对口人工呼吸时，操作者的口与患者的口严密接触，如用简易呼吸气囊时，呼吸面罩应完全盖住患者的口鼻，避免漏气，以免达不到所需潮气量。

3、胸外按压时要确保足够的频率（至少100次/分），尽可能不中断胸外按压，需要更换操作者时胸外按压停顿时间不应超过5秒钟。

4、按压部位要准确，用力适当，以防止胸骨、肋骨骨折，导致严重并发症。

每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。

5、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。

按压时，手掌掌根不能离开胸壁，按压速度均匀。

6、人工呼吸与胸外按压同时进行，送气应在按压间歇进行，肺充气时，不可按压胸部，以免损伤肺部，降低通气效果。

7、遇有严重的胸廓畸形、广泛性肋骨骨折、血气胸、心包填塞、心脏外伤等，均应立即进行胸内心脏按压。

8、复苏前后做好抢救记录，如未能及时记录应在6小时内补记。

9、复苏成功后，将患者头部偏向一侧，防止呕吐物引发窒息。

口咽通气道及简易呼吸气囊操作流程
【目的】
简易呼吸器：
1、维持和增加机体的通气量。

2、纠正威胁生命的低氧血症。

口咽通气道：
1、防止舌后坠，开放气道。

2、代替牙垫，固定气管导管。

3、便于口腔护理，吸出口咽部分泌物。

【用物】
1、抢救车：简易呼吸器一套、吸氧装置一套、治疗盘一个（内置：口咽通气道二个、压舌板一个、开口器一个、
固定带两根、纱布两块、手电一个、舌钳一个）
2、抢救车旁：垃圾桶（套黄色垃圾袋）
【操作流程】
1、护士在巡视病房时发现某床患者呼吸形态改变，立即向前判断意识，意识消失，颈动脉搏动良好。

2、向患者家属做好解释工作并取得患者同意。

3、备齐，并检查用物。

4、携用物至床边并核对。

5、连接氧气，调节合适氧流量（一般8-10L/min）。

6、体位：摇平床头，移开床头桌，撤床尾使床头距墙体40CM，颈下垫软枕，使患者仰卧，托起下颌，解开衣领，露出胸部。

7、清除呼吸道分泌物，有义齿者取出并检查口腔有无破溃。

8、取压舌板及口咽通气道，站在患者床头或右侧选择并放置口咽通气道，必要时妥善固定。

选择方法：口咽通气道长度与患者口角到下颌角的距离相一致。

插入方法一：直接插入法将口咽通气道沿口咽弯曲舌面顺势送至上咽部，将舌根与咽部后壁分开；
方法二：反向插入法把口咽通气道的弯曲部分向颚部插入口腔，当其内口接近口咽部时（口咽通气道的弯曲部分的三分之二进入口腔），将其旋转180°，借患者吸气时顺势向下推送，至合适深度。

9、将面罩紧扣患者口鼻，用一手拇、食指按住接口前后端，其他手指提拉下颌，呈“EC”型，用另一只手规律性挤压球体，将气体送入肺中。

成人一般8~12次/分，儿童14～20次/分，潮气量可按8～15 ml/ kg 估算
单手挤压每次潮气量约为400～500ml，双手挤压约为800～1000ml。

10、施救者应随时观察患者是否处于正常通气状态：
①观察患者胸部是否随球体的挤压而上下起伏。

②由面罩透明部分观察患者嘴唇与面色的变化。

③经透明盖观察单向阀是否正常运行。

④观察在呼气时面罩内是否呈雾气状。

11、经过一段时间的辅助呼吸，评估患者口唇、面色转红润，自主呼吸恢复。

12、撤出简易呼吸器并分离面罩与呼吸器。

13、关氧气并将氧气管与氧气装置分离。

14、据患者病情拔出口咽通气道。

15、用纱布擦拭嘴角，检查口腔内有无破损，协助患者取舒适体位，头偏向一侧。

16、连接吸氧面罩，据病情调节氧流量。

17、关心体贴患者。

18、整理用物，洗手做记录。

注意事项
1、保持气道通畅,及时清理分泌物，吸呼时间比一般为1：1.5～2。

2、观察胃区是否胀气,避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善，增加反胃和吸入的风险。

避免过度通气危害：
①增加胸廓内压力，阻止静脉血回流，减少心输出量、大脑的血流量和冠脉的灌注。

②对气道阻力的病人造成气压伤。

3、听诊病人双肺呼吸音,密切观察脉搏、血氧饱和度、神志、面色等变化，抢救室应备有ECG、SpO2 监护仪等,观察SpO2 是否上升，在没有监护仪的情况下,如病人皮肤、甲床转红润,瞳孔缩小,也说明缺氧得以纠正。

4、使用简易呼吸器容易发生活瓣漏气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、测试、维修和保养。

5、挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸气囊的1/3～2/3为宜，挤压频率及力度均匀，以免损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。

6、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。

7、对清醒患者做好心理护理，解释应用呼吸器的目的和意义，缓解紧张情绪，使其主动配合，并边挤压呼吸囊边指导病人“吸……”“呼……”。

8、物品处理：
（1）将简易呼吸器各配件依次拆开，置入有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂溶液中浸泡30分钟。

（2）取出后用灭菌蒸馏水冲洗所有配件，去除残留的消毒剂。

（3）储气袋只需擦拭即可，禁用消毒剂浸泡，防止损坏。

（4）如遇特殊感染病人，用环氧乙烷熏蒸消毒。

（5）消毒后各部件应完全干燥后依顺序组装，测试性能是否完好，备用。

电除颤器操作流程
【目的】
使室颤或其他的心律失常转为窦性心律
【用物】
1、仪器车上层：除颤器（除颤主机、除颤电击板、监护导联线）
2、仪器车抽屉：导电糊、酒精棉球数个、一次性镊子一个、听诊器一个、纱布两块、电极片数个
3、仪器车下层：套黄色垃圾袋的垃圾桶
【操作流程】
1、护士值班时发现某床心电监护示室颤或室速。

2、备齐用物，推至床旁。

3、核对，如床边监护仪也显示室颤或室速，摸颈动脉搏动消失向家属做好解释。

4、将患者去枕平卧硬板床，松衣扣，去金属导电物，暴露胸部。

5、选择除颤部位并用酒精脱脂，面积同电击板大小，用纱布擦干皮肤保证干燥。

6、打开除颤器，机器默认非同步。

7、电击板涂导电糊。

8、遵医嘱选能量，充电。

9、嘱任何人、金属等导电物质均不得接触病人及床沿。

10、将左手电击板[STERNUM]放于胸骨右缘第2--3肋间, 将右手电击板[APEX]放于左锁骨中线第4--5肋间或心尖部。

11、双手用力使电击板压紧皮肤，两拇指同时按键放电除颤。

12、立即给予高质量的CPR5个循环。

13、再次评估，如心电图显示为室颤继续除颤，如为直线继续CPR5个循环，如恢复窦性心律，进行下一步治疗。

14、成功后用纱布擦干病人皮肤，整理病人及床单元。

15、整理用物，擦干电击板，关闭电源，充电备用。

操作注意事项：
1、同步、非同步电除颤适应症
适应症：同步：心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、有脉室性心动过速。

非同步：心室颤动、无脉性室速。

禁忌症：病窦综合症、三度房室传导阻滞、心房过大（直径）6cm），洋地黄药物中毒、低钾电解质紊乱、心房内附壁血栓、多元性室性心律失常。

2、并发症：（1）心律失常：最严重并发症。

（2）急性肺水肿（3）低血压（4）栓塞（5）心肌梗死：主要与心肌电烧伤有关（6）其他：如皮肤烧伤。

3、颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。

如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。

4、除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。

5、操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。

6、除颤时避开氧源。

7、动作迅速、准确。

静脉留置针技术操作流程
【目的】
为患者建立静脉通路，便于抢救，适用于长期输液、静脉穿刺困难者。

【用物】
1、治疗车上层：治疗盘内：三联盒（安尔碘、胶布、棉签）、输液器1付、留置针1个、敷贴1张、已配置的液体、弯盘。

压脉带、手消剂、治疗卡。

2、治疗车下层：垃圾桶（套黄色垃圾袋）、小桶（盛放使用后的压脉带）、锐器盒。

3、治疗车抽屉：输液器、留置针、敷贴、肝素帽、头皮针等治疗用物。

【操作流程】
1、核对医嘱、治疗单、药物，备齐用物。

2、携用物至患者旁，问候并核对患者床号、姓名等身份识别信息。

3、自我介绍，询问、了解患者的身体状况，向患者解释输液目的、药物性质、作用、不良反应,静脉留置针的目的
和作用，并取得患者配合。

4、协助患者做好输液前准备，取舒适体位。

评估患者局部皮肤及血管情况，选择合适的血管。

5、查对治疗卡，并检查药液，挂于输液架上。

6、消毒瓶塞，检查输液器，排气，检查空气是否排尽。

将头皮针挂于茂菲氏滴管上方，针头朝下。

7、扎压脉带，选择适宜的穿刺部位，消毒皮肤，松开压脉带，待干。

8、打开敷贴、留置针，并连接留置针，排气，备胶布3条。

扎压脉带，消毒皮肤。

9、再次核对治疗单、药物。

10、根据所选部位进行穿刺，穿刺成功后，按照正确的手法抽出针芯，松开压脉带，用敷贴做封闭式固定。

11、用胶布固定留置针延长管，并在敷贴上注明穿刺日期、时间。

在执行单上注明执行时间并签名。

12、根据病人年龄、病情、药物性质调节滴速，交待患者输液中的注意事项以及使用留置针的注意事项。

13、协助患者取舒适卧位，将呼叫器放置于患者可及位置。

14、整理用物，手消毒。

15、观察患者情况。

【注意事项】
1、严格执行无菌操作原则和查对制度。

2、选择静脉时，穿刺部位无红肿、斑痕、硬结，避开静脉瓣、关节。

3、输液器针头应插入瓶塞至针根部。

4、消毒注射部位的皮肤范围＞8cm，穿刺时进针角度呈15～30度，见回血后，降低穿刺角度，沿静脉走向，将穿
刺针推进0.2厘米，撤针芯0.5厘米后，将外套管送入静脉，再将针芯全部退出。

5、长期注射者要有计划地选择血管，按先四肢远端后近端的原则，充分保护静脉。

6、用药前询问有无过敏史。

配置好的药液需经二人核对医嘱、治疗单无误，检查药液在有效期内，液色是否澄清，
有无沉淀、絮状物，液体袋有无渗漏。

7、根据病情、年龄及药物性质，掌握注药速度并随时听取病人主诉。

8、用药中观察有无不良反应，发现异常，及时停止用药，汇报医生。

9、加强巡视，局部有肿胀、渗漏或其他故障及时排除。

10、对刺激性强或特殊药物，需确认针头在血管内方可推药。

11、对小儿、昏迷、不合作者，输液时穿刺处应加强固定。

12、根据医嘱，合理安排输液时间及输液顺序。

13、随时与病人交流，分散注意力；操作全程注意无痛原则；操作过程注意保护病人隐私。

14、穿刺力求一次成功，一次不成功者，须及时致歉，两次不成功者，须请他人注射。

15、告知患者注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞
导管。

16、更换敷贴后，应记录穿刺日期与更换日期。

17、每次输液前后应检查患者穿刺部位及静脉走向有无红肿，并询问患者有无异常情况。

连续输液24小时以上者，
必须每日更换输液器。

18、静脉套管针保留时间可参照使用说明。

19、封管时抽取10ml肝素盐水，注射器针头刺入肝素帽边推边退针正压封管。

20、对病人的合作致谢。

静脉输血术操作流程
【目的】
1、补充血容量，增加有效循环血量，提高血压，增加心输出量。

2、纠正贫血，增加红细胞、血红蛋白含量，提高红细胞携氧能力，改善组织器官的缺氧状况。

3、补充抗体和补体，增加机体抵抗力，提高机体抗感染能力。

4、补充凝血因子和血小板，改善凝血功能，有助于止血。

5、补充血浆蛋白，维持胶体渗透压，减少组织渗出和水肿，保持有效循环血量。

【输血前准备】
1、核对由两位护士核对医嘱并做好三查八对（口述三查：血的有效期、血的质量、输血装置是否完
好。

八对：床号、姓名、病区、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类和血量）。

在血袋上写
患者床号、姓名、住院号。

2、做好输血登记。

3、用物治疗盘内：三联盒（安尔碘、棉签、胶布）、压脉带、弯盘、一次性输血器1付、0.9%生理盐
水、治疗单；根据医嘱备药物和血制品。

治疗车下层放锐器盒及垃圾桶。

【操作流程】
1、洗手、戴口罩，备齐用物并携带血型单和输血单至患者床旁。

2、核对床号、姓名等身份识别信息。

两人再次进行三查八对，确认无误后在输血单上签名。

3、做自我介绍，询问有无输血史（如有输血史，询问有无输血反应、血型。

），向患者介绍输血的目的
和经过，取得患者配合，并告知患者血型。

4、按周围静脉输液技术进行操作，穿刺成功后，先输入少量生理盐水，确认滴注通畅后，准备输血（口
述：根据医嘱应用预防输血反应的药物）。

5、以手腕旋转动作将血袋内血液轻轻摇匀；如为血小板，应放在两手掌上平衡震荡摇匀。

6、打开血袋封口，将输血器针头插入胶管内，将血袋挂于输液架上。

生理盐水取回放于治疗室。

7、打开输血器的调节器，开始输血。

8、向患者及家属进行输血知识的健康教育，（口述：①现为成分输血，原则是缺什么、补什么，根据
病情，您输注的是红细胞。

②为了观察输血反应，前15分钟需要慢滴，请您不要随意调节输血速度，15分钟后如无输血反应，我会给您调节。

③输血侧肢体不要大幅度活动，以免针头脱出。

④如有皮肤瘙痒、寒战等任何不适，及时通知我们。

我也会及时来看您。

），将呼叫器置于患者枕边。

9、开始输血速度宜慢（不超过20滴/分），观察患者情况15分钟，如无不良反应，根据患者年龄、病
情、血液种类调节滴速。

10、输血过程中严密巡视，持续观察有无输血反应。

11、输血完毕，再继续滴入少量生理盐水，直到输血器内的血液全部输入体内，再拔针；将血袋上注
明输注完毕的时间并登记，放于冰箱保存24小时后丢弃。

12、整理床单位，清理用物，洗手。

13、将血型单和输血单贴于病例的化验黏贴单，写好交班记录（口述输血开始时间、是否有输血反应、
输毕时间）。

【注意事项】
1、严格执行查对制度。

2、严格遵守无菌操作原则和技术规程。

3、血液质量检查，应注意确认：①血袋完整无破漏和裂缝；②血液无变色、混浊，无血凝块、气泡
和其他异常物质。

4、血液取出后，勿剧烈震荡，以免红细胞大量破坏造成溶血。

如为库存血，可在室温下放置15～20
分钟后再输入。

切勿加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起反应。

5、血液自血库取出后应在30分钟内输入，若输血延迟，必须将血液归还血库保存。

6、输血速度：成人40～60滴/分，儿童酌减，年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎，
速度宜慢；血小板应在患者能耐受的情况下最大速度输入。

7、输入血液中不可加入其他药品和高渗性或低渗性溶液，以防血液凝集或溶血。

8、输两袋以上的血液且每袋为不同献血者，两袋之间应输生理盐水，以免产生反应。

9、输血过程中注意观察输血部位有无异常，保持输血通畅。

10、输血过程中密切观察输血反应，尤其输血开始15分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，
密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。

若出现严重的输血反应，立即停止输血，通知医师，输入生理盐水，余血和输血器送血库，分析原因。

经口、鼻腔吸痰操作流程
【目的】
清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

【准备】
1、护士：着装整洁、洗手、戴口罩。

2、用物：吸痰盘（内有一次性吸痰包2个、一次性治疗碗、生理盐水、听诊器、手电筒、一次性压舌板
（包纱布）。

必要时备开口器、舌钳。

）吸引装置一套
3、评估：患者病情、痰液位置、粘稠度及能否配合操作。

【操作流程】
1、携用物至床旁，治疗盘放于床头桌，吸引装置置于患者床头。

2、向患者或家属解释吸痰目的及可能发生的不良反应,并取得患者及家属的配合。

3、协助患者头部偏向护士一侧，检查口腔、鼻腔粘膜，取下活动义齿。

4、安装吸引器，打开负压开关，将吸引器负压调至0.04-0.06Mpa，试通畅，备用。

吸氧的患者加大氧流量。

5、打开吸痰包，戴手套，铺治疗巾，连接吸痰管，试通畅。

6、吸痰：先吸口咽部，再吸口腔；吸双侧鼻咽部至鼻腔。

插管深度适宜，零压进、负压出，由深至浅左右旋转提出，每处吸引完毕后，均冲洗吸痰管；每处抽吸不少于3秒钟，冲洗吸痰管并分离，冲洗接头，插入压脉带备用，关闭小开关。

昏迷患者使用压舌板帮助患者张口。

7、擦净口鼻分泌物，检查口、鼻腔粘膜有无损伤。

（吸氧患者酌情调节氧流量）
8、观察病情，协助患者取舒适卧位。

9、整理用物，洗手，做记录。

【注意事项】
1、按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷。

2、吸痰前评估患者病情、痰液位置、粘稠度及能否配合操作；根据动脉血气分析结果、肺部听诊、胸片、病人咳嗽反应等判断是否需要吸痰及痰液潴留的部位。

听诊部位：双侧肺尖（锁骨上窝），双侧肺底（腋中线第八肋间）。

听诊顺序为：右上、左上、左下、右下。

3、吸痰指征：听诊双肺有痰鸣音、呼吸机的吸气峰压增加、患者血氧饱和度下降。

4、选择合适的吸痰管，成人一般10—12号。

小儿吸痰管5—8号，最大10号。

5、未行机械通气病人吸痰前后应给予高流量吸氧，行机械通气的病人吸痰时应将呼吸机调至吸痰模式。

吸痰时间每次不宜超过15秒，如痰液较多，需要多次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。

吸痰时将吸痰管末端反折，零压进负压出。

6、吸痰过程中要注意观察病情如面色、呼吸情况、有无特殊不适，心电监护病人同时观察其心率、血氧饱和度、血压等变化，如病人发生紫绀、心率下降等缺氧症状，应立即停止吸痰，加大吸氧流量，通知医生，给予对症处理。

7、观察痰液的性质、颜色、量、气味，如有异常应及时取深部痰液标本检验，为临床用药提供可靠资料。

如果患者痰液粘稠，应酌情采取各种湿化措施，便于痰液吸出。

8、神志清醒病人，操作前做好解释工作取得配合，消除紧张。

病情危重、生命体征不稳定者，吸痰前应向病人家属告知，必要时签署特殊治疗协议书，同时床边备简易呼吸器、气管插管用物或气管切开包等急救设备。

9、若采用鼻塞吸氧，调节氧流量时应先将鼻塞取下，再进行调节。

10、吸引的并发症：低氧血症、肺不张、气道损伤、心律失常、颅内压增高、咳嗽和支气管痉挛等，严重者可呼吸、心跳骤停。