乡镇卫生院病历书写规范管理

乡镇卫生院病历书写规范管理
一、前言
乡镇卫生院作为基层医疗卫生机构，承担着为广大人民群众提供基本医疗保健服务的重任。

病历是医务人员记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。

为加强我院病历书写与管理工作，确保病历的完整性、准确性和安全性，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。

二、病历保存管理
1. 病历保存原则：我院应按照国家相关规定，对病历进行分类、归档和保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

特殊病例（如传染病、职业病等）的病历应按照国家相关规定保存。

3. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历相结合的方式保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，防止火灾、水灾等意外灾害；电子病历应保存在专用服务器上，定期进行备份，确保数据安全。

4. 病历保存要求：病历应按照患者就诊时间顺序进行归档，确保病历的连续性和完整性。

医务人员应定期对病历进行整理，检查病历的保存状况，发现问题及时处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院长批准后，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程中应做好记录，确保病历信息安全。

6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交给相关科室或患者本人。

移交过程中，双方需签字确认，确保病历的连续性和完整性。

三、病历书写
1. 书写基本要求
（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔或红笔。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或方言。

（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私。

2. 书写内容
（1）门急诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、查房记录、手术及麻醉记录、护理记录、辅助检查结果、诊断、治疗、转科、转院及出院记录等。

3. 书写时间
（1）门急诊病历应在就诊结束后24小时内完成。

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，病程记录、查房记录等应及时更新。

四、病历归档管理
1. 归档原则
（1）病历归档应遵循“一事一档、一人一档”的原则。

（2）病历归档应确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2. 归档流程
（1）门急诊病历归档：由医务人员在就诊结束后24小时内，将病历交至病案室进行归档。

（2）住院病历归档：由医务人员在患者出院后24小时内，将病历交至病案室进行归档。

3. 归档要求
（1）归档病历应按照患者就诊时间顺序进行排列，确保病历的连续性和完整性。

（2）归档病历应进行编号，编号应具有唯一性，便于检索和管理。

（3）归档病历应定期进行整理、检查，发现问题及时处理。

4. 电子病历管理
（1）电子病历应保存在专用服务器上，实行权限管理，确保数据安全。

（2）电子病历的归档、查阅、复制等操作，应遵循国家相关规定和院方管理制度。

（3）电子病历的备份、恢复、迁移等工作，应由专人负责，确保病历数据的完整性和可用性。

五、病历查阅管理
1. 查阅权限
（1）医务人员：具有相应执业资格的医务人员因医疗工作需要，可查阅与其工作相关的病历。

（2）患者及其家属：患者本人或其授权家属有权查阅患者的病历，但需遵循相
关法律法规及院方规定。

（3）其他人员：其他因工作需要查阅病历的人员，需经院长或其授权人批准，并在医务人员的监督下进行。

2. 查阅流程
（1）医务人员查阅：医务人员需在病历管理系统中进行身份验证，按照工作需要进行查阅。

（2）患者及其家属查阅：患者或其家属向病案室提出书面申请，并提供有效身份证明，经审核同意后，由病案室提供查阅服务。

（3）其他人员查阅：向医务科提出书面申请，经院长或其授权人批准后，由病案室提供查阅服务。

3. 查阅规定
（1）病历查阅应在规定的时间和地点进行，不得擅自携带病历离开查阅场所。

（2）查阅病历时，应爱护病历，不得涂改、撕毁、损坏或丢失病历。

（3）查阅病历过程中，不得泄露患者隐私信息，不得擅自复制、拍照病历内容。

4. 查阅记录
（1）病案室应详细记录病历的查阅情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

（2）查阅记录应保存一定期限，以备查证。

5. 异议处理
（1）患者或其家属对病历内容有异议时，可向医务科提出书面申请，要求更正或补充病历。

（2）医务科应在收到申请后及时调查核实，并根据实际情况进行处理。

六、病历复制管理
1. 复制权限
（1）患者及其法定代理人：患者本人或其法定代理人有权申请复制病历，需提供有效身份证明。

（2）其他相关人员：因医疗事故鉴定、司法诉讼、保险理赔等需要复制病历的，需提供相关法律文书或证明材料，并经院长或其授权人批准。

2. 复制流程
（1）患者或其法定代理人向病案室提出书面申请，并提交有效身份证明。

（2）病案室审核申请，符合条件的，办理复制手续；不符合条件的，告知申请人并说明理由。

（3）复制病历应在医务人员的监督下进行，确保病历内容的真实性和完整性。

3. 复制规定
（1）病历复制应采用彩色复印或打印，确保复制内容的清晰可辨。

（2）复制的病历应加盖“病历复制”专用章，并注明复制日期、数量和用途。

（3）病历复制不得涉及患者隐私以外的其他信息，不得用于非医疗、非法律用途。

4. 复制费用
（1）病历复制费用按照国家相关规定和院方标准收取。

（2）病案室应向申请人提供费用清单，确保收费透明合理。

5. 复制记录
（1）病案室应详细记录病历复制的相关信息，包括申请人、申请日期、复制内
容、复制数量等。

（2）复制记录应保存一定期限，以备查证。

6. 法律责任
（1）病历复制过程中，如有违反相关规定，泄露患者隐私或造成病历损坏的，依法承担相应法律责任。

（2）病案室和医务人员应严格遵守病历复制管理制度，确保病历信息安全。

七、病历的封存和启封
1. 封存条件
（1）发生医疗事故或争议时，为保护患者和医务人员的合法权益，相关病历应予以封存。

（2）封存病历应包括患者就诊期间的所有纸质和电子病历资料。

2. 封存流程
（1）由医务科或相关科室提出封存申请，经院长或其授权人批准后，由病案室负责封存。

（2）封存时，应由两名以上医务人员在场，对患者或其家属进行告知，并在病历封面上注明封存原因、日期、封存人等信息。

3. 启封条件
（1）医疗事故或争议解决后，如无法律诉讼需要，封存病历可申请启封。

（2）封存病历需提交至医疗事故鉴定、司法诉讼等相关部门时，应办理启封手续。

4. 启封流程
（1）由医务科或相关科室提出启封申请，经院长或其授权人批准后，由病案室
负责启封。

（2）启封时，应由两名以上医务人员在场，对患者或其家属进行告知，并在病历封面上注明启封原因、日期、启封人等信息。

（3）启封后，病历应按原保存规定进行归档管理。

八、病历质量管理
1. 质量要求
（1）病历内容应客观、真实、准确、及时、完整，符合医疗质量和安全要求。

（2）病历书写应规范、清晰、易于理解，不得使用模糊、歧义的表达。

（3）病历应体现医疗活动的连续性和完整性，反映患者病情变化、治疗过程和效果。

2. 质量控制
（1）建立病历质量管理制度，明确质量控制指标和责任人。

（2）定期对病历进行质量检查，发现问题及时反馈给相关医务人员，并督促整改。

（3）开展病历质量培训，提高医务人员的病历书写水平。

3. 质量评价
（1）设立病历质量评价小组，定期对病历质量进行评价。

（2）评价结果纳入医务人员绩效考核，激励医务人员提高病历质量。

（3）对病历质量优秀的人员给予表彰和奖励，对病历质量存在问题的人员进行教育和处罚。

4. 持续改进
（1）根据病历质量评价结果，分析存在的问题，制定改进措施。

（2）持续关注病历质量管理制度的执行情况，不断完善和优化管理流程。

（3）加强病历质量管理信息化建设，提高病历管理的效率和准确性。