心衰的血流动力学

心力衰竭时的血流动力学变化
－、心脏泵血功能改变 二、心脏收缩功能和舒张功能改变 三、动脉血压的变化 四、静脉系统淤血、静脉压升高

－、心脏泵血功能改变
低输出量型心力衰竭的血流动力学变化特点为： 心脏容积增大，左室舒张未期压（I-VEDP）、 肺毛细血管楔压（PCWP）及中心静脉压升高， 而心搏量（SV,stroke volume）、心脏指数 （CI,cardiac index）和射血分数（EF,ejection fraction）降低。 高输出量型心力衰竭的血流动力学变化特点为： 心搏量（SV）、心输出量 （CO,cardiac output））较正常人增加，全身血管阻力降低 以及由于静脉回流增加出现PCWP轻度升高。
基于动脉压力波形的心输出量监 测（APCO）

基于动脉压力波形的心排血量监测 （APCO）突破了传统的由曲线下面积计 算心输出量的方法，仅需外周动脉插管， 通过动脉导管获得动脉波形并连续分析 得出心输出量，使得心输出量的测定变 得更加微创、简便、安全、快捷。研究 表明，APCO与CCO、ICO具有良好的一 致性，其结果准确可靠。基于该技术的 SVV等指标能敏感反映容量变化。
中心静脉压监测

中心静脉压（CVP）是指接近右心房的腔静脉内的血 压，非常接近于右房压（RAP）。目前CVP监测在临 床上应用较广，主要用于评价血容量、前负荷及右心 功能。 <BR>穿刺部位首选颈内静脉，其次为锁骨下静 脉、股静脉和颈外静脉。应用压力换能器和电子测压 系统可连续记录CVP数值并描记CVP波形。CVP正常 值为5-10mmHg（6-12cmH2O），机械通气时可升高35cmH2O。小于5mmHg提示血容量不足，大于15mmHg 表示输液过多或心功能不全。某些因素可影响CVP的 测量，包括病理因素、神经体液因素和药物因素等。
心腔和血管内的压力曲线
（1）静脉类型压力曲线：包括静脉(vein)、中 心静脉（CVP）、左心房（LA）、右心房 （RA）和肺毛细血管楔压（PCWP）。 （2）动脉类型压力曲线：包括主动脉 （Aorta）、外周动脉（peripheral artery）和肺 动脉（PA）。 （3）心室型压力曲线：左心室（LV）和右心 室（RV）。 http://file.gzyld.org.cn/filej/med/flash/xzxldl.swf

1.心输出量降低
心输出量（CO）、每搏量（SV）及心脏指数 （CI=CO／m2）是反映心泵功能的综合指标。 心力衰竭最终都表现为CO、SV或CI降低。在 低输出量型心 衰，CI一般低于正常值，但这是 相对而言的，主要还取决于代偿功能的状况。 当代偿功能良好时，CI可完全接近正常，只有 当心力衰竭严重、代偿功能耗竭 时，CI绝对值 才降低。在高输出量型心力衰竭，CO（CI） 的改变更是相对的，其心力衰竭时的CO虽较 心衰前明显降低，但仍高于正常人。
脉搏指示剂连续心输出量监测 （PiCCO）

结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术进 行心排血量的连续监测。与传统Swan-Ganz导管不同，PiCCO技 术从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉） 内测量温度-时间变化曲线，因而可测量全心的相关参数，而非仅 以右心代表全心。其所测量的全心舒张末期容积（GEDV）、胸 腔内血容量（ITBV）能更充分反映心脏前负荷的变化，避免了以 往以CVP、PAWP等压力代容积的缺陷。ITBV已被证明是一项可 重复、敏感、且比PAWP、右心室舒张末期压（RVEDV）、CVP 更能准确反映心脏前负荷的指标，且不受机械通气和通气时相的 影响。利用经肺温度稀释法还可测定血管外肺（EVLW）， EVLW是床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数， 特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。大量实验与临床研 究证实，PiCCO监测的心排血量与Swan-Ganz导管测定的心排血 量有很好的相关性;

静脉型压力曲线

在病理情况下，压力曲线可出现异常变 化，如二尖瓣或三尖瓣狭窄时a波明显升 高，二尖瓣或三尖瓣关闭不全时v波可异 常增高，心包缩窄时由于心房排血受阻， 左房和右房压力曲线可整个升高，心力 衰竭时PCWP可明显升高。
动脉型压力曲线
左或右心室射血时主动脉或肺动脉中的压力迅 速升高，表现为较为陡峭的上升支； 左或右心室舒张时二尖瓣或三尖瓣关闭，主动 脉或肺动脉内的压力下降，但是由于主动脉和 肺动脉有一定的弹性，所以压力的下降较为缓 慢。 主动脉瓣或肺动脉瓣关闭分别可在压力曲线上 产生一个重搏波切迹。
血管阻力

根据某一血流量和压力可以计算出血管 阻力。正常体循环血管阻力（SVR）为 1100（700-1600）dyn.sec.cm-5，总肺阻 力（TPR）为200（100～300） dyn.sec.cm-5，肺血管阻力（PVR）为70 （20～130）dyn.sec.cm-5，心力衰竭时 SVR、TPR以及PVR均可增高，反映组织 和器官在心力衰竭时的灌注减少。

有创动脉血压监测

是经周围动脉插管直接测量动脉压力的一种方法，适 用于危重和手术患者。可测量动脉血管内整个心动周 期的压力变化，连续测量收缩压、舒张压及平均脉压， 患者在应用血管活性药时，可及早发现动脉血压的突 然变化，并可以反复采集动脉血气标本，减少患者的 痛苦。有创动脉血压监测除提供血压数值外还显示动 脉压力波形，在一定程度上反映心肌的收缩性，并能 反映某些病理情况。由于该方法有创伤性，应注意避 免血管并发症，严密观察插管肢体远端血供情况，并 严格无菌操作。监测中应保持管路通畅，定时用肝素 盐水冲管。测压前应校正零点，避免测压有误差。
2.心房压和心室舒张末期压升高


这是心力衰竭时出现较早的重要血流动力学改变。 （l）左室舒张末容量和左心室舒张末期压（lVEDP）升高： 正常人左室舒张末容量指数约 为 70ml／m2,严重心脏病患者可增至 200ml／m2 IVEDP是指当心脏处于舒张晚期、左心室充盈即将结束时所具有的压力。正常 lVEDP＜2kPa（l5mmHg）。左心室收缩功能减弱、负荷过重或舒张顺应性降低可 致 LVEDP升高，若 lVEDP＞ 15mmHg，尤其是＞18mmHg，即表示有左心衰竭的 存在。 临床上由于测定左房压和LVEDP比较困难，多用肺毛细血管楔压（PCWP） 来反映 lVEDP和左室功能状态。正常情况下，PCWP和左心房压、LVEDP比较接 近；当左心衰竭时，由于LVEDP的升高，可致PCWP升高。 （2）右心房和右心室舒张末期压（RVEDP）升高： 为右心衰竭时的重要血流动力学改变。 RVEDP升高反映了右心室功能衰竭、容量 负荷过度或其舒张顺应性降低。 临床上常用中心静脉压（CVP）来反映有心房压和 RVEDP，正常时三者数值接近。 当 CVP升高＞1.18kPa （12cmH2o）时，说明右心室对回心血量泵出的能力降低或 回心血量已超过心脏所能负荷的最大限度。但如同时伴有心源性休克时，由于外 周循环衰竭，大量血液淤积在外周血管中，使回心血量减少，此时CVP可不升高 甚至降低。
肺动脉导管压力监测

肺动脉导管又称Swan-Ganz导管，可提供肺动脉压（PAP）、肺动 脉楔压（PAWP）、RAP和右室压（RVP）的波形和数值。对任 何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在以上改 变危险因素的情况均有指征进行肺动脉导管压力监测。 常用的插 管部位有颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、贵要静脉和股静脉， 其中经右颈内静脉插管最容易使导管到位。当肺动脉导管气囊充 气后，导管顶端与肺血管床、肺静脉、右心房之间形成开放的通 道，如二尖瓣两侧无明显压力阶差，LAP与LVEDP一致，因此可 以PAWP间接反映LVEDP，进而反映左心室前负荷。但当从肺血 管床至左心室的通道间存在病变，以及气道压力升高时，PAWP 常高于LVEDP；当左心室顺应性降低、主动脉瓣关闭不全和右束 支阻滞时，PAWP常低于LVEDP。因此临床应PAWP反映LVEDP 时应考虑以上病理情况，以免错误地估计左心室前负荷。 由于呼 吸对压力的影响，应在呼气末测量PAP和PAWP。应尽量缩短漂 浮导管的留置时间，通常不超过48小时，以防止发生栓塞和感染。

心室型压力曲线

在主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄时，左心室 或右心室收缩压升高，在心力衰竭、心 包缩窄或心包压塞时心室的舒张压升高。
各心腔和血管内压力的正常值
LA压力曲线的a波10（3～15）mmHg； v波10（3～15）mmHg，平均压8（2～12） mmHg； PCWP压力曲线的平均压为9 mmHg； RA压力曲线的a波压力为5（2～7） mmHg； v波压力为5（2～7）mmHg，平均压为3 （1～5）mmHg；

心输出量

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表示心脏每分钟可排出多少升的血液，CO可以根据氧 消耗量和混合静脉血的氧含量，用Fick氏法计算，也 可以用染料稀释法测量。 目前临床上常用漂浮导管（Swan-Ganz导管），用温度 稀释法测量CO。它和体表面积的比值叫作心脏指数 （CI）。CI是心功能的主要指标之一，其正常值为 2.5～4.0 L/min.m2。CI 可受心率（HR）的影响，有时 需要计算心搏指数（SVI），SVI 是CO和HR 的比值， 其正常值为35～70ml/m2。SVI 和左心室舒张末期容积 指数（LVEDVI）之比叫作左心室射血分（LVEF）， 它是评价左心室收缩功能的重要指标，其正常值为 67±8％ ，心力衰竭时LVEF明显降低。目前临床上常 用超声心动图法测量LVEF。

各心腔和血管内压力的正常值
PA压力曲线的收缩压为25（15～30）mmHg， 舒张压为9（4～12）mmHg，平均压15（9～19） mmHg； 主动脉压力曲线的收缩压为130（90～140） mmHg，舒张压为70（60～90）mmHg，平均 压为85（70-105）mmHg； 左心室的收缩压为130（90～140）mmHg，舒 张压为8（5～12）mmHg； 右心室的收缩压为25（15～30）mmHg，舒张 压为4（1～7）mmHg。

静脉型压力曲线
左右心房的压力曲线是最典型的。a 波是由左心房或右 心房收缩产生，出现在心电图p 波之后。 a波之后由于心室收缩牵拉左右心房使压力下降产生x 波谷。 在a波和x波谷之间有一个很小的c波，是由于三尖瓣或 二尖瓣瓣叶关闭向右房或左房轻度突出所致。 x波谷之后心房充盈，心房内压力升高产生v波。 紧接着v波之后为y波，y波是由三尖瓣或二尖瓣开放， 右心房或左心房内的血液进入右心室或左心室，右心 房或左心房内压力降低所形成。 离心脏较远的静脉型压力曲线，上述波形可不明显。
混合静脉血氧饱和度监测

混合静脉血氧饱和度（SvO2）指肺动脉血中的血氧饱 和度，它反映全身氧利用的程度，受氧供和氧耗的影 响。混合静脉血氧分压正常为40mmHg，混合静脉血 氧饱和度为75％。 混合静脉血氧饱和度监测是利用分 光光度反射技术，一定波长的光线通过导管内的光导 纤维传到血流经过的导管末端，反射光经由另一根纤 维返回到光电探测仪。由于血红蛋白和氧和血红蛋白 吸收不同波长的光线，光电探测仪可以测量不同波长 的光线吸收的量，从而计算出SvO2。SvO2正常说明组 织有充足的氧供，SvO2下降提示氧供减少或氧需增加。

动脉型压力曲线

高血压时主动脉压力曲线可增高，主动 脉瓣关闭不全或主动脉硬化时主动脉压 力曲线的脉压差可增大，心力衰竭可引 起肺动脉压增高。
心室型压力曲线
在心室等容收缩期 ，心室的压力迅速上升； 尔后是心室射血期，心室压力继续上升但不如等容收 缩期陡峭、 紧接着是心室等容舒张期，此时心室压力迅速下降至 零或甚至负值，其下降陡峭程度与等容收缩期相仿； 其后是心室的舒张充盈期，随着充盈血量的增加，心 室内的压力逐渐升高，至舒张末期达到最高； 在舒张末期，有一个心房的收缩，帮助心室充盈，表 现为a波。这一a波与心房压力曲线的a波时相相同。
心力衰竭的血流动力学
简述
观察指标 血流动力学改变 药物应用

血流动力学是研究血液在心脏和血管中 流动状态的改变，它涉及心脏的功能、 心血管各部分的压力、流速、血流的形 态和阻力。心力衰竭时可有明显的血流 动力学改变。
观察指标
心腔和血管内的压力 心输出量和血管阻力